自发性低颅压：寻找脑脊液漏

自发性低颅压：寻找脑脊液漏doi:10.1016/S1474-4422(21)00423-3自发性低颅压是由椎管中脑脊液丢失引起的一种使人衰弱的医学状况。

尽管通常不被认为是严重或危及生命的疾病，但自发性低颅压可导致相当大的发病率，导致严重的长期残疾，并且（在极少数情况下）导致意识下降和昏迷。

在过去十年中，研究团队对自发性低颅压的了解大幅增加，并且已经阐明了这种疾病的潜在病理机制。

尽管如此，自发性低颅压的诊断标准以及最佳评估方法仍然是有争议的话题。

例如，根据国际头痛疾病分类（ICHD-3），腰椎穿刺时的低开放压力（<6cm脑脊液）或低颅压的典型放射学征象（直接脊髓成像或间接脑成像）是诊断自发性低颅压所必需的。

然而，低开放压力是该疾病的一个不可靠的标志，因为据报道，只有三分之一的确诊自发性颅内压低的患者出现这种情况。

因此，神经影像学是诊断疑似自发性低颅压患者的一种更可靠的方法。

因此，临床医生和放射科医师不仅需要熟悉在脑和脊髓成像中看到的自发性低颅压的典型表现，而且还需要熟悉可用于治疗患者的各种成像方法在这种情况的每个阶段的优缺点。

在这篇综述中，研究团队提供了关于自发性低颅压及其处理的最新信息。

研究团队描述了使用脑和脊髓MRI评估来定位脑脊液漏，并强调可能遇到的挑战。

最后，研究团队评估了一种三级治疗共识方法，该方法具有依次提高的侵入性，已被提议用于自发性低颅压。

流行病学和临床表现自发性低颅压的估计发病率为每年十万分之五人，尽管医疗从业者越来越多的认识以及诊断测试的敏感性增加表明真实发病率更高。

女性比男性更容易受到影响，女性与男性的比例约为2:1。

大多数自发性低颅压患者急性表现为典型的直立性头痛。

直立时头痛加剧，躺下后减轻。

随着时间的推移，直立性特征会变得不太清楚，超过三分之一的病程较长的患者会出现非直立性头痛和非头痛主诉，这使得正确诊断更具挑战性。

非直立性头痛类型包括霹雳样、非体位性头痛、劳累性头痛、咳嗽相关性头痛和午后头痛类型。

因此，在对患者进行临床评估时，应记录第一种头痛类型的特征，并且应进一步调查不明原因的慢性头痛是否存在潜在的自发性低颅压。

患有直立性头痛的患者可能有潜在的鉴别诊断，关键的临床线索可以帮助临床医生做出正确的诊断（表）。

自发性低颅压在高达94%的个体中被误诊，最常见为偏头痛、脑膜炎、心理障碍，甚至是装病。

自发性低颅压患者通常会严重损害生活质量和心理困扰，并且在接受准确诊断和有效治疗之前可能已经转诊给几位临床医生。

自发性低颅压患者的临床评估和影像学结果可能与医源性低颅压患者（包括手术干预、腰椎穿刺或脊髓麻醉）的结果相当。

能够区分这两种情况很重要，因为它们的临床过程和管理不同。

自发性低颅压的临床表现被认为是由于直立位脑脊液流出增加，导致硬脑膜内疼痛敏感纤维受到牵拉所致。

可能会出现其他症状，如复视、味觉障碍和前庭耳蜗障碍，这些症状与脑下垂和颅神经牵拉有关。

这种大脑下垂是由于脑脊液通常提供的浮力减少，在正常生理条件下，尽管有重力，但它会降低大脑的下压力并提升结构。

或者，前庭耳蜗紊乱可能是由于通过未闭的耳蜗导水管和外淋巴传递的负颅内压，导致内淋巴水肿和美尼尔氏病。

此外，自发性低颅压患者有垂体或垂体静脉丛增大、高催乳素血症、溢乳和其他内分泌疾病的报道。

原因和风险因素脑脊液漏分为三种类型（图1）。

1型渗漏通常位于腹侧的硬脑膜裂口，由骨盘形成微刺（例如，钙化的椎间盘突出物或骨赘[椎体生长]）穿透鞘囊。

2型渗漏是脊神经根憩室渗漏。

3型渗漏是直接脑脊液静脉瘘。

1型和2型渗漏通常会导致脑脊液从鞘内腔渗出到硬膜外腔，导致脊髓纵向硬膜外脑脊液积液（SLEC），而3型渗漏通常不会导致SLEC。

一些脑成像中具有典型低颅压体征的患者中，脑脊液漏的部位仍然是隐匿的。

这种不确定性可能反映了脊髓造影技术的低敏感性，尽管已经提出病理性增加的脑脊液吸收和下腔静脉血栓形成作为自发性低颅压的替代病理机制。

没有证据表明自发性低颅压与颅底水平的脑脊液漏之间存在关联。

在正常生理情况下，颅内隔室中的脑脊液压力低于直立位时的大气压。

因此，躺下会加重颅底缺损，当患者直立时通常看不到渗漏。

患有遗传性结缔组织疾病（如马凡综合征或Ehlers-Danlos综合征）的患者发生自发性脊髓脑脊液漏的风险高于普通人群，因为硬脑膜的结构薄弱可能使他们更容易受到脑脊液漏的影响。

在没有针对结缔组织异常的疾病改善治疗的情况下，大多数自发性低颅压转诊中心不常规进行基因检测。

相关发病率越来越多的证据支持自发性低颅压与以前认为不相关的其他发病率之间存在关联。

例如，低颅压会导致硬膜下血肿的形成，这很可能是由于脑部下垂拉伸了桥静脉而造成的。

虽然严重血肿的患者可能需要开颅减压术，但手术不会治疗根本原因，并且通常需要重复开颅手术。

相比之下，关闭潜在的脑脊液漏通常会导致硬膜下积液的消退。

60岁以下无外伤史的患者或个体发现硬膜下血肿（尤其是双侧血肿）时，鉴别诊断应高度怀疑自发性低颅压，并应做脊髓MRI检查查找脊髓脑脊液漏。

在极少数情况下，自发性低颅压患者可能会出现意识状态下降，最终导致昏迷。

在已发表的著作中提出的解释这一表现的机制包括天幕疝伴间脑受压，以及对脑窦的牵引导致深静脉血栓形成。

自发性低颅压与浅表铁质沉着症之间的联系之前已有报道。

提出的机制包括桥静脉的拉伸和出血，或者在脊髓中存在硬膜外脑脊液的情况下，在硬脑膜裂开处反复发生脊髓内出血。

大多数浅表铁质沉着症患者似乎有长期未经治疗的自发性低颅压病史，从症状出现到出现浅表性铁质沉着症的影像学证据之间的平均时间为19.6年。

在脑脊液漏的患者中，腹侧硬脑膜缺损可导致相邻脊髓的经硬膜突出；一种被称为脊髓疝的现象。

其他相关的发病率是非惊厥性癫痫持续状态和认知能力下降（额颞叶下垂综合征）。

诊断对临床怀疑患有自发性颅内压低的患者进行仔细的诊断评估至关重要，因为要意识到影像学异常是ICHD-3标准的核心。

可用的诊断工具可以根据侵入性程度（非侵入性与侵入性）、成像方法（MRI、CT、透视或超声）以及研究是否提供直接（脊髓）或间接（脑、视神经或肾盂混浊）渗漏的证据。

脑部MRI通常首先对出现新发头痛的患者进行，然后进行脊髓成像以检测和定位脑脊液漏（图2）。

其他诊断工具包括腰椎输液测试、视神经鞘超声和鞘内钆增强脊髓MRI。

脑部核磁共振自发性低颅压患者的脑成像可能会出现几种异常情况。

这些异常通常是由于颅内脑脊液丢失和血液隔室的代偿性增加导致充血。

典型的发现包括硬膜下积液、硬脊膜增强、静脉结构充血、垂体充血和大脑下垂（这些发现统称为SEEPS）。

诊断自发性低颅压所需的脑成像体征的数量尚未明确定义，并且缺乏可靠的定量体征临界值。

尽管平滑、广泛（即均匀分布）的硬脑膜增强几乎是特征性的，但没有单一的影像学征象是自发性低颅压的特异性表现。

垂体增大是该病症的不可靠迹象，因为腺体大小根据年龄和性别或潜在的浸润过程（如垂体炎或腺瘤）而变化。

低位小脑扁桃体是自发性低颅压的可能影像学特征，通常在非常严重的中脑下垂的情况下。

然而，这种迹象也存在于Chiari畸形中，这是一种可以通过后颅窝减压治疗的先天性疾病。

因此，仔细区分这个标志尤为重要，特别是因为它也可能不可靠。

例如，在一项包括56名经证实脑脊液漏的自发性低颅压患者的研究中，小脑扁桃体平均高于McRae线5.5mm（而不是低于），表明该体征的预后价值较差。

此外，Chiari畸形患者还有其他特别重要的影像学特征，通常在更年轻的时候被诊断出来（II-IV型），并且与自发性低颅压患者相比，其临床症状有所不同。

已提出基于9点脑MRI评分来诊断自发性低颅压。

该评分对临床怀疑自发性低颅压患者发现脊髓脑脊液漏的可能性进行分层。

得分包括三个主要体征和三个次要体征。

主要体征（每项得分2分）是硬脑膜强化、静脉窦充血和鞍上池消失（≤4.0mm）。

次要体征（每项得分1分）是硬膜下积液、桥前池消失（≤5.0mm）和桥脑桥距缩短（≤6.5mm）。

评分范围从0到9，其中0表示低概率，9表示脊髓脑脊液丢失的高概率。

尽管据报道正确发现脑脊液漏高可能性患者（评分≥5）的评分具有81.8%的特异性和88.9%的敏感性，但目前还没有正式的自发性低颅压截止评分。

一些经证实的脊髓脑脊液患者在脑部MRI上没有异常。

自发性低颅压评分（称为SIH评分）有助于确定是否需要进行更多的脊髓成像，因为并非每个患有直立性头痛的患者都应该接受多次脊髓造影，因为它们是侵入性的，有潜在的不良反应（对鞘内造影剂）），导致高辐射暴露，并且是医疗保健系统的经济负担。

该分数也可以作为监测治疗反应的可靠定量工具。

一项研究显示，在手术闭合潜在的硬脊膜漏后，自发性颅内低血压评分降低（术前6.9vs 术后1.3; p<0.001），这意味着脑脊液隔室内的平衡恢复。

脊髓成像如果脑成像怀疑自发性低颅压，下一步应该是整个脊髓的非增强MRI。

脑脊液漏的识别和精确定位是主要目标。

尽管据报道大多数渗漏发生在胸椎和颈胸交界处，但渗漏可能发生在从颅底到骶骨的任何地方。

因此，必须仔细检查整个椎管是否有可能只有针大小的硬脑膜破裂。

在脊髓诊断评估期间可以使用多种成像方法。

每个都有其优点（例如，良好的空间和时间分辨率）和缺点（例如，辐射暴露、患者定位和合作困难）。

脊髓MRI应包括重T2加权、脂肪抑制、高分辨率的3D序列（图3），以可视化硬脑膜并筛查SLEC与无SLEC的存在，从而指导进一步的诊断步骤。

静态脊髓MRI没有定位价值，不能替代动态成像。

独立于MRI序列，即使对于有经验的读者来说，脊髓MRI对脑脊液漏定位的准确性也很差，而且读者大多依赖于间接体征（准确度<40%）。

这将阻止硬膜外血液贴片命中真正的目标，并将阻止考虑任何开放式手术修复。

脊髓MRI渗漏定位准确性差的原因有很多。

首先，在SLEC 患者中，广泛收集的硬膜外脑脊液通常跨越多个椎体水平，并且无法精确定位到特定水平。

其次，颈胸交界处明显的脑脊液聚集是一种错误的定位标志，很少反映硬脑膜撕裂的实际部位。

第三，虽然大多数患者有多个椎间盘突出和神经根囊肿，但大多数情况下只有一个部位渗漏。

最后，即使在使用鞘内钆（Gd）时，MRI的时间分辨率也很差，因为造影剂在注射造影剂和扫描采集之间会在硬膜外腔内扩散或聚集，并且通常跨越多个锥体水平。

因此，鞘内Gd对渗漏定位的诊断率很低。

鞘内使用Gd并非适应症，并与主要不良结果相关。

当没有替代方法可用时，它应该保留给特定患者。

对保守治疗或非靶向硬膜外血液贴片无反应的顽固性自发性低颅压患者需要精确定位脑脊液。

在这些患者中，后期的治疗选择包括有针对性的硬膜外血液贴片或显微外科探查和闭合硬膜裂口。

为了有一个精确的硬膜外贴片目标，并尽量减少手术区域的范围，使用具有良好时间分辨率的动态成像方法将硬膜撕裂部位精确定位到一个椎体水平是必不可少的。