脑挫裂伤的观察及护理

脑挫裂伤的观察及护理

孙平平

⏹脑挫裂伤是神经外科最常见的疾病，指暴力作用头部后、脑软膜、血管及脑组织的破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。此类病人病情重、复杂多变、死亡率高。

脑挫裂伤CT片

观察

⏹意识观察颅脑损伤中最敏感的指标是意识。颅脑损伤患者均有不同程度的意识障碍，可通过对话、呼唤和疼痛刺激来判断患者的意识障碍程度。在观察过程中要注意对患者的各种反应进行分析，如昏迷—清醒—再昏迷，常为硬膜外血肿的意识变化过程。如果由躁动转为安静、嗜睡状态时，应该提高警惕，观察是否有病情变化。伤后立即深昏迷表示原发性损伤严重。

⏹瞳孔观察瞳孔变化可以反应病情变化。重症患者需15—30min观察一次。若伤后立即出现一侧瞳孔散大，对光反应消失，但患者的生命体征平稳、神志清醒，多为动眼神经损伤。若伤后早期瞳孔暂时的缩小，光反应迟钝，继而瞳孔散大，对光反应消失，伴有意识障碍加重，对侧肢体活动障碍，提示发生脑疝。双侧瞳孔大小多变不等圆，多为脑干损伤的表现。临终状态是双侧瞳孔散大，对光反应消失。另外要注意使用某些药物对瞳孔影响，如阿托品、麻黄碱使瞳孔散大、吗啡、氯丙嗪使瞳孔缩小。

⏹肢体的观察如大脑皮质受刺激时，可引起肢体抽搐；一侧大脑额颞叶挫裂伤可造成对侧肢体偏瘫，广泛性脑挫裂伤时可造成四肢瘫痪。

⏹生命体征观察血压升高提示颅内高压及脑水肿发生。血压下降或不升则考虑伴有脏器损伤、休克。如呼吸缓慢而深、脉搏变慢而有力、血压进行性升高时，应警惕有颅内血肿或早期脑疝的形成。体温升高提示有体温调节中枢障碍或感染。

护理

⏹要保持呼吸道通畅，呕吐时将头转向一侧以免误吸，及时清除呼吸道分泌物。吸痰时动作轻柔。深昏迷病人应抬起下颌或放置口咽通气道，以免舌根后坠阻碍呼吸。

⏹测量血压，同时迅速建立静脉通路，遵医嘱给予脱水药物。

•躁动的护理颅内压增高、呼吸道不通畅导致缺氧、尿潴留导致膀胱过度充盈均可引起躁动，不盲目使用镇静剂或强制性约束，以免导致颅内压增高。将“防跌倒牌”放在醒目的位置。应用约束具松紧适宜且有效，需每小时观察一次。

观察

⏹头部降温可降低脑细胞的代谢，起到保护脑细胞，减轻脑水肿和脑缺氧的损害。一般采用头部放置冰帽的方法。

护理

⏹病情平稳后，要保持正确的体位，抬高床头15到30度，以利于脑静脉的回流，减轻脑水肿。保持室内安静，避免一切不良刺激，避免做使胸内压和腹压上升的动作。

⏹病人创伤后的应激反应可产生严重的分解代谢，使血糖增高、乳糖堆积，后者可加重脑水肿。因此必须及时有效的补充能量和蛋白质以减轻机体损耗。长期昏迷病人可给予鼻饲，定期评估病人营养状况，如血红蛋白、血糖、血电解质等，以便及时与营养师联系。

护理

⏹颅底骨折的护理，预防感染。

预防并发症

⏹〈1〉褥疮：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，尤应注意骶尾部、足部、耳廓等骨隆突部位，也不可忽视敷料包裹部位。消瘦者及高热者需每小时翻身一次。

护理

⏹〈2〉泌尿系感染：昏迷的病人常有排尿功能紊乱，长期留置导尿管是引起泌尿系感染的主要

原因。必须导尿时，应严格执行无菌操作，加强会阴部护理。

护理

⏹〈3〉肺部感染：加强呼吸道的护理，定时翻身叩背，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸引起室息和呼吸道感染。

预防并发症

⏹〈4〉暴露性角膜炎：眼睑闭合不全者，给予眼药膏保护，可用纱布遮盖。

⏹〈5〉关节挛缩、肌肉萎缩：保持肢体功能位，防止足下垂。每天2次做四肢关节被动活动及肌肉按摩，防止肢体挛缩和畸形。

总之，早期发现脑疝的先兆症状和正确的护理，是脑挫裂伤患者安全的保障。

呼吸机的临床应用

重症医学科滕金红

•机械通气是利用呼吸机把气体送入及排出肺部的一种技术。

•适应症：任何情况使肺部不能提供足够的供氧及通气功能。

•（1）全身麻醉后的支持。

•（2）大型手术后的支持。

•（3）中央控制衰竭，如脑干、延髓损伤引起呼吸衰竭。

•（4）外围肌肉神经衰竭，如格林巴利综合征。

•（5）肺部疾病。

•（6）心跳呼吸骤停后的支持。

•禁忌症：未经引流的气胸和严重肺大疱，大咯血病人在未通畅气道之前。

呼吸机治疗的目的

•维持适当的通气量

•改善气体交换功能

•减少呼吸肌做功

呼吸机的工作原理

•正压通气的原理

•在呼吸道开口（口腔、鼻腔、或气管插管及气管切开插管导管）以气体直接施加正压，超过肺泡压产生压力差，气体进入肺→吸气；释去压力，肺泡压高于大气压，肺泡气排出体外→呼气。•打气筒原理

呼吸机的组成

•电源

•气源

•空氧混合器

•主机

•湿化器

•显示器

•外部管道

电源

•直接接通220V交流电。

•机器备用电池

•一般要接通2个电源，主机和湿化器。气源

•空气氧气

•空氧混合器：平衡阀、配比阀、安全装置。

•原理：当压缩空气和氧气进入平衡阀，经一级和二级平衡后，气体压力均等，经过配比阀达到不同的氧浓度而输出。

主机

呼吸机的主机是最重要的组成部分，分为供气部分和呼气部分。供气部分是给患者提供一个吸气流量，提供的气体容量称为吸气潮气量，提供的压力为吸气压力。呼气部分是让患者呼出气体。

湿化器

•湿化器是对吸入气体的加温、加湿。良好的加温加湿可预防和减少呼吸道继发感染，同时还能减少热量和呼吸道水分的消耗，使气道内不易产生痰栓和痰痂。

湿化器

外部管道

常用机械通气模式

•容量控制通气

潮气量恒定，吸气时间由吸气流量、吸气气流波形和潮气量决定

保证分钟通气量

•压力控制通气

气道压力保持恒定，潮气量变化，设定吸气时间

模式选择

容量控制A/C

容量控制SIMV

压力控制A/C

压力控制SIMV

CPAP PSV

无创通气A/C

无创通气PSV

无创通气SIMV

常用参数

➢潮气量Tidal volume，VT：每次呼吸时吸入或呼出的气量，似潮汐的涨落，称为潮气量。在平静呼吸时，潮气量为400－600ml，一般以500ml计算，运动时潮气量将增大。

➢每分通气量Minute ventilation volume，MV：是指每分钟进或出肺的气体总量，等于呼吸频率乘以潮气量。

•呼吸频率的设定：成人12～20次/分。

常用参数

•吸呼比：一般设为1：1.5―2。正常吸气时间为1-1.5s、I/E＜1。

•吸气流速：气体进入肺内的速度,一般设定在30- 60L/min 。

•吸气峰压peak inspiratory pressure，PIP：呼吸机送气过程中的最高压力,<40cmH2O。

•平均压：肺泡内的平均压力，< 30cmH2O。

常用参数

平台压力plateau pressue，Ppl：在吸气末呼气前，呼气活瓣延迟开放一定时间（0.3~3秒），此时呼吸机不供应气体。肺内气体发生再分布，使不易扩张的肺泡充气，气道峰压下降，称吸气末暂停、吸气末屏气。

•呼气末正压（PEEP）：是指呼吸机在吸气时产生正压，将气体压入肺内，呼气相起到始终保持