中英文对照医院体检表(出国办签证所用)

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体检编号:

Physical Examination No:

体检表

Examination table

XXX医院2015年制

编号/N0

/Surname

名/Given Names

出生日期

性别国籍血型签证地址

一般检查/General Check

身高/Height: 厘米/cm 体重Weight : 千克/kg 脉搏/Pulse rate : 皮肤、巩膜、淋巴结/Skin ,Sclera ,Lymph Nodes : 头部和颈部/Head & Neck : 胸部和肺部/Chest & Lungs :

心脏/Heart :

腹部/Abdomen :

脊柱和四肢/Spine & Extremities :

神经精神系统/Neuropsychiatric System :

泌尿生殖系统/Genitourinary System :

五官科/E.E.N.T

裸眼视力/Innc.Vision 左/Left : 右/Right: 矫正视力/Corr.Vision 左/Left : 右/Right: 辨色力/Color Sense :

听力/Hearing 左/Left : 右/Right: 眼、耳、鼻、喉/Eyes ,Ears ,Nose ,Throat :

心电图/ECG

胸部X线/Chest X-ray:

实验室检查/Laboratory Tests:

艾滋病病毒抗体/Anti-HIV:

梅毒血清学检测/Syphilis Serology:

乙型肝炎表面抗体/HBsAg:

丙型肝炎抗体/Anti-HCV:

丙氨酸氨基转移酶/ALT(GPT):

血常规/Blood Routine:

白细胞总数/WBC:

红细胞总数/RBC:

血小板总数/PLT:

血红蛋白/HGB:

粉细胞百分比/NEUT%:

淋巴细胞百分比%:

结论/General Comments:

负责医生姓名印章

Name of doctor in charge Official stamp

负责医生签名

Signature of doctor in charge

签发日期

Date of issue

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