溶血性贫血

溶血性贫血

一、溶血性贫血定义及分类

溶血(hemolysis)是红细胞遭到破坏，寿命缩短的过程。当溶血超过骨髓的代偿能力，引起的贫血即为溶血性贫血。

溶血性贫血分类法有多种，据病因和发病机制对溶血性贫血进行分类表1

表1 据病因和发病机制对溶血性贫血进行分类

病因主要疾病主要溶血部位遗传性溶血性贫血

红细胞膜缺陷

红细胞酶缺乏

戊糖磷酸途径酶缺陷

红细胞酵解酶缺陷

谷胱甘肽代谢酶缺陷

血红蛋白病

遗传性珠蛋白生成障碍

先天性红细胞卟啉代谢异常获得性溶血性贫血

免疫性

自身免疫性

同种免疫性

红细胞膜缺陷

血管性

微血管病性

瓣膜病

血管壁受到反复挤压

生物因素遗传性球形细胞增多症

遗传性椭圆形细胞增多症

遗传性口形细胞增多症

遗传性棘形细胞增多症

葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏症

丙酮酸激酶缺乏症

葡萄糖磷酸异构酶缺陷症

谷胱酰半胱氨酸合成酶缺陷症

海洋性贫血

血红蛋白病S、D、E

不稳定血红蛋白病

红细胞生成性血卟啉病

自身免疫性溶血性贫血

冷凝集素综合症

阵发性冷性血红蛋白尿症

药物诱发的免疫性溶血性贫血

新生儿同种免疫性溶血性贫血

溶血性输血反应

阵发性睡眠性血红蛋白尿症

血栓性血小板减少性紫癜

溶血尿毒症综合征

弥散性血管内凝血

败血症

钙化性主动脉办狭窄及人工心办膜

血管炎

行军性血红蛋白尿

溶血性链球菌、产气荚膜杆菌、疟疾、黑

热病等

血管外

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二、遗传性球形红细胞增多症

遗传性球形红细胞增多症(hereditary spherocytosis,HS)是一种红细胞膜蛋白基因异常导致的家族遗传性溶血性疾病。多数HS呈常染色体显性遗传，与锚蛋白、带3蛋白、血影蛋白或4.2蛋白缺乏有关，由于膜骨架蛋白和细胞膜之间的连接存在缺陷，导致双层脂质不稳定，未被膜骨架支持的膜脂质以出芽形式形成囊泡而丢失，使红细胞表面积减少，细胞遂变成球形。

贫血、黄疸和脾大是HS患者最常见的临床表现，患者有轻、中度贫血、间歇性黄疸，脾一般中度肿大。青少年者生长迟缓。常有胆囊结石(50％)，其次是踝以上腿部慢性溃疡，常迁延不愈。患者可并发再障危象(aplastic crisis)，患者表现为发热、腹痛、呕吐、网织红细胞减少，严重时全血细胞减少。

实验室检查可见如下改变

1）血象与骨髓象血涂片中成熟红细胞大小不一，球形红细胞增加，其直径为6.2～7.0 μm，，厚度增加(2.2～3.4μm)，染色后细胞着色较深，中央淡染区消失。网织红细胞增加，MCHC增高。骨髓增生明显活跃，红系增生明显活跃，粒系、巨核增生未见明显异常。铁染色骨髓外铁、内铁不少。

2）渗透脆性试验HS患者的红细胞渗透脆性增加，约20～25% HS由于没有大量的球形红细胞，故渗透脆性试验可以正常或仅轻度增加，红细胞孵育后再做渗透脆性试验可提高敏感性，加葡萄糖或A TP均纠正。

4）自身溶血试验及纠正试验HS患者的溶血度大于5％，加A TP可纠正或减轻溶血。

5）酸化甘油溶血试验HS的ACLT50小于150 s。

6）特殊试验通过红细胞膜电泳分析、红细胞膜蛋白定量测定及分子生物学技术，发现膜蛋白缺乏及检出膜蛋白基因的突变位点。

诊断：根据以下各点可对大多数HS作出明确诊断：①临床上具有慢性溶血的症状和体征，常有阳性家族史,有血管外溶血为主的实验室依据；②血象中网织红细胞增高，MCHC 增高，外周血涂片中胞体小、染色深、中央淡染区消失的球形细胞增多(10％以上)；③Coomb’s实验阴性，红细胞渗透脆性尤其是孵育渗透脆性增高。④48h自溶试验溶血率>5％，葡萄糖、A TP能纠正；⑤酸化甘油溶血试验阳性。

血涂片和阳性家族史有决定性的诊断价值。若小球形红细胞大于10％，渗透脆性增加，

有阳性的家族史，无论有无症状，遗传性球形细胞增多症的诊断即成立。

临床病例：患者男，5岁，因面色苍黄5年，咳嗽一周入院。体格检查：贫血貌，皮肤粘

膜苍黄，浅表淋巴结不大，肝右肋下3cm可及，脾肋下未及。胸部检查：两肺炎症，血常规：WBC：8.82×109/L，RBC：2.21×1012/L，Hb56.90g/L， MCH 25.75pg，MCV 77.6，MCHC 333g/L;

肝功：总胆红素 29.4umol/L，间接胆红素 25.3umol/L。网织红细胞0.052。

三、口形红细胞增多症

口形红细胞是红细胞中心苍白区呈狭窄的裂缝，裂缝的中央较两端更为狭窄，缝的边缘

清楚，类似微张的鱼口。原发性口形红细胞增多见于遗传性口形红细胞增多症、遗传性干瘪

红细胞增多症和Rh缺乏综合征；继发性口形红细胞增多则见于急性酒精中毒、肿瘤、心血

管疾病、肝胆疾病和某些药物治疗后(如长春花碱、氯丙嗪、秋水仙碱等)。

遗传性口形红细胞增多症(hereditarystomatocytosis，HST)是一种常染色体显性遗传性溶

血病，临床可有中重度溶血，脾切除无效。

口形红细胞是由于不明原因的细胞对钠的通透性增加，使钠从细胞外持续渗入细胞内，

虽然Na+／K+-A TP酶活性显著增加，但仍不能代偿钠的内漏。结果导致细胞水肿，体积增

大。

HST溶血程度轻重不一，轻者仅有口形细胞增多而无溶血征象，重者可有危及生命的

溶血，需要输血。大多数HST可有间歇发作的贫血和黄疸，重症患者常有脾肿大。病程中，

偶尔由于感染而发生再障危象。

贫血一般轻微，血红蛋白很少低于80g／L，多数患者网织红细胞中度增高，MCV增高，MCHC降低、正常或增高。外周血中口形红细胞10％～50％，血清胆红素升高。脆性渗透

增高，偶有正常。自溶试验增加，葡萄糖或A TP可部分纠正。红细胞寿命中度缩短。

诊断主要根据临床表现、外周血中口形红细胞增多和家族调查，诊断一般无困难，但

要区分遗传性口形红细胞增多症、Rh缺乏综合征和继发性口形红细胞增多。

继发性口形红细胞增多可见于轻型珠蛋白生成障碍性贫血、肝病、肌强直症、氯丙嗪

或长春新碱治疗后，急性酒精中毒，传染性单核细胞增多症，系统性红斑狼疮等。除外周血

口形红细胞增多外，一般无溶血，具有相应疾病的特点和缺乏家族史，鉴别并不困难。

临床病例：男，37岁，在外院诊为CML并经羟基脲治疗达缓解。近２个月来反复鼻塞来我院就诊。查血常规：WBC 12.1×109/L，Hb 156g/L，PLT 207×109/L，MCV 109.0 fL，MCHC 353g/L，MCH38.50pg。外周血白细胞分类：早幼粒细胞0.01，中性中幼粒细胞0.02，中性晚幼粒细胞