19-沥青检测委托单
沥青取样委托书
委托单位：____________________委托人：____________________联系电话：____________________电子邮件：____________________受托单位：____________________受托人：____________________联系电话：____________________电子邮件：____________________根据《中华人民共和国产品质量法》和《中华人民共和国标准化法》的相关规定，为确保沥青产品的质量符合国家标准，现委托贵单位对以下沥青样品进行取样检测。
现将有关事项说明如下：一、样品信息1. 样品名称：____________________2. 样品规格：____________________3. 样品来源：____________________4. 样品数量：____________________5. 样品采集时间：____________________二、取样要求1. 样品采集应严格按照国家标准和行业规范进行，确保样品的代表性、准确性和可靠性。
2. 样品采集后应立即密封包装，防止样品受到污染或变质。
3. 样品包装应清晰标注样品名称、规格、采集时间等信息。
4. 样品包装应使用防潮、防尘、防压的材料，确保样品在运输过程中不受损害。
三、检测项目1. 沥青软化点2. 沥青针入度3. 沥青延度4. 沥青密度5. 沥青闪点6. 沥青溶解度7. 沥青酸度8. 沥青炭黑含量9. 沥青老化性能四、委托事项1. 贵单位应指派具有相应资质的专业人员负责样品的采集、封装和运输工作。
2. 贵单位应在收到样品后，及时进行检测，并在规定的时间内出具检测报告。
3. 检测报告应真实、准确、完整，符合国家相关法律法规的要求。
4. 委托单位对检测报告具有保密义务，未经委托单位同意，不得向任何第三方泄露。
五、费用及支付方式1. 检测费用：____________________元。
沥青委托书模板
委托人：（全名）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）地址：（详细地址）受托人：（全名）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）地址：（详细地址）鉴于：1. 委托人因工作繁忙、身体原因或其他特殊情况，无法亲自处理沥青采购等相关事宜。
2. 受托人具备沥青采购的专业知识和相关经验，能够胜任委托事项。
为明确双方的权利义务，特此委托受托人代为处理以下事项：一、委托事项1. 代表委托人进行沥青的采购、验收、运输等工作。
2. 根据委托人的要求，选择合适的沥青供应商，签订沥青采购合同。
3. 负责沥青的仓储管理，确保沥青的质量和安全。
4. 定期向委托人汇报沥青采购、验收、运输等工作的进展情况。
5. 遵守国家相关法律法规，确保沥青采购、验收、运输等环节的合法合规。
二、委托权限1. 受托人有权以委托人的名义与沥青供应商进行洽谈、签订合同。
2. 受托人有权代表委托人接收、验收沥青，并对不符合质量要求的沥青提出退货或更换的要求。
3. 受托人有权代表委托人安排沥青的运输，并监督运输过程。
4. 受托人有权根据委托人的要求，调整沥青的采购计划。
三、委托期限本委托书自签订之日起生效，有效期为【个月/年】，到期后如无特殊情况，本委托书自动失效。
四、委托费用1. 受托人完成委托事项后，委托人应向受托人支付【元】【 % 】【个月/年】的委托费用。
2. 委托费用支付方式：现金支付、银行转账或双方约定的其他方式。
五、保密条款1. 双方对本委托书的内容负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。
2. 受托人承诺在委托事项完成后，继续对委托事项的相关信息保密。
六、争议解决1. 双方在履行本委托书过程中发生的争议，应友好协商解决。
2. 若协商不成，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。
七、其他1. 本委托书一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本委托书未尽事宜，双方可另行协商解决。
委托人签字（或盖章）：_________日期：____年__月__日受托人签字（或盖章）：_________日期：____年__月__日【注】：以上模板仅供参考，具体内容可根据实际情况进行调整。
工程试验委托单
水泥混凝土试验委托单送样人签名：收样日期：年月日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年8月29日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年8月30日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月2日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月2日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月3日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月4日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月5日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月6日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月7日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月8日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月8日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年8月29日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月1日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月3日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月4日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月4日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月4日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月6日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月6日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月8日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月10日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月10日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月10日收样人签名（盖章）：。
沥青原材检测委托书模板
沥青原材检测委托书模板尊敬的检测机构：本公司拟委托贵机构进行沥青原材料的检测工作。
特此，依据我方需求，具备法定义务和安全要求的前提下，双方达成如下委托合作事宜：1. 委托内容1.1 委托方信息：委托方名称：委托方地址：委托方联系人：委托方联系方式：1.2 被委托方信息：被委托方名称：被委托方地址：被委托方联系人：被委托方联系方式：1.3 委托项目：被委托方应根据双方约定，对以下沥青原材料进行检测：（具体列出需要检测的沥青原材料详细信息，包括名称、批次等）1.4 委托内容：被委托方应按照相关标准和规范要求，对委托项目中的沥青原材料进行检测，主要包括但不限于以下项目：（根据具体需求列出需要检测的项目和要求）2. 检测费用和支付方式2.1 检测费用：被委托方向委托方收取的检测费用为（具体金额），费用包括样品检测费、实验费、技术服务费等。
2.2 支付方式：委托方应在检测工作开始前，将费用全额支付至被委托方指定账户。
3. 检测结果及报告3.1 检测结果：被委托方应在完成检测工作后，将检测结果及时通知委托方，并确保结果的准确性和可靠性。
3.2 检测报告：被委托方应按照标准要求，出具正式的检测报告。
该报告应包括检测结果、分析结论、评估意见等内容，并由技术人员签名和盖章。
4. 保密条款4.1 双方应对涉及到的商业机密、技术数据及其他涉密信息予以保密，并不得向任何第三方披露。
4.2 检测报告仅限于委托方和被委托方使用，不得用于其他商业目的。
5. 其他约定事项5.1 双方同意，在开展检测工作过程中，按照诚信原则进行合作，并共同维护检测领域的良好行业形象。
5.2 如因不可抗力等特殊情况导致委托项目无法按时完成，双方应及时协商解决，并在协商一致后重新制定工作计划。
5.3 如在检测过程中发现任何违反法律法规、标准要求或引起安全隐患的情况，被委托方应立即通知委托方，并采取相应措施予以处理。
6. 合同生效与解除6.1 本委托书自双方签字盖章之日起生效，至完成检测项目并交付结果报告之日终止。
沥青原材料委托单
沥青原材料委托单委托单位名称：__________________地址：__________________________受托单位名称：__________________地址：__________________________一、委托事项根据我单位的需求，特委托贵单位提供以下沥青原材料的采购服务：1.委托品种：[]1号沥青[]2号沥青[]3号沥青[]其他（请注明）：______________________3.交货地点：______________________（请填写具体地址）4.交货时间：开始交货时间：____________________结束交货时间：____________________5.委托价格：委托价格：______________________（请填写具体价格）结算方式：[]现金[]银行转账[]其他（请注明）：______________________6.其他要求：______________________（请详细描述）二、委托期限本次委托期限为________天/日期，自双方签署本委托单之日起计算。
三、委托费用根据本次委托事项的复杂程度和工作量，双方协商确定委托费用为__________（请填写具体金额），费用支付方式为__________（请填写具体支付方式）。
四、委托责任1.受托方应按照约定的时间和地点提供符合委托要求的沥青原材料，按照双方商定的价格结算，并保证产品的质量和数量符合我单位的需求。
3.如产品质量不符合要求，我单位有权拒收，并要求受托方按约定退还货款或重新提供符合要求的产品。
4.受托方应保密我单位提供的相关商业信息以及委托事项的细节。
五、委托解除及争议处理1.如因不可抗力原因导致委托事项无法完成，双方可协商解除委托关系，不承担违约责任。
2.若委托方违约，应支付违约金，金额为委托费用的__________%。
3.双方一致同意，如发生任何争议，应通过友好协商解决；如协商解决不成，应提交至双方约定的仲裁机构进行仲裁，仲裁决定为终局决定。
沥青试验委托单
本公司意见：能否满足客户要求？ □满足 收样人签名: 日 年
月
日
核查样品 预计完成 时间
本 1、本协议书一式两份，双方各持一份告。 司 其它声明 2、委托人和见证人应对样品的代表性、真实性和有效性负责。 填 3、本委托单必须由施工单位技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。 写 4、对检测报告若有异议，应于收到报告之日起十五日之内向本试验室提出，逾期不予处理。 试验室 邮编 地址 联系电话 客户签名确认本协议内容。 双 方 委托人签名： 确 认 年 月 传 真 监督电话 □不满足：
□见证抽样检测
□监督抽检 □其他：
生产厂家或 产地 出厂编号 取样地点 □其他： 邮编： ） □其他： 报告份数（份）
填 样品处置 □取回 写
报告发送 □自取 □邮寄（地址：
□针入度□延度□软化点□密度□闪点□粘附性□薄膜加热试验□动力粘度□改性沥青弹性恢复率 检测项目 □改性沥青的离析性□乳化沥青贮存稳定性□乳化沥青破乳速度□乳化沥青微粒粒子电荷□乳化沥 青筛上剩余物含量□乳化沥青蒸发残留物含量□其他： 检测依据 □JTG E20-2011 公路工程沥青及沥青混合料试验规程 □其他： 判定依据 □JTG F40-2004 公路沥青路面施工技术规范 □其他： 其它说明 声 明 兹声明以上填写各项资料及材料均属实，且本工程实际所用。 是否符合检测要求？ □符合 □不符合： 检测费用（元）
XXXXXXXXXXXXXX试验检测有限公司 沥青试验委托协议书
委托编号： 委托单位 见证单位 （若有） 工程名称 工程部位/ 用途 检验类别 □送样委托检测 客 样品名称 样品数量 户 （Kg） 代表数量
(铺筑天数)
第
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联系人 见证人 （若有）
路基路面现场检测委托书一
委托单位
工程名称
委托人签名
联系电话
委托日期
见证单位
见证人签名
施工单位
余样处理
口退还口留样
口无需退还
工程地址
检测类别
口现场检测口见证取样检测口其他检测报告
口自取口邮寄
报告份数
依据标准
JTG3450-2019《公路路基路面现场测试规程》
判定依据
□JTGF80/1-2017《公路工程质量检验评定标准》□设计文件
委托编号
检测编号
确认人
备注
双方承诺
委托方：我方保证所填写的信息、提供的资料和实物确具真实性，见证人签名真实有效，并对检测单位所填写的信息和承诺予以确认，我方保证按时交清检测费用。
检测单位：我方保证检测的科学性、公正性和准确性，对检测数据及结论负责；对委托方提供的检测样品和技术资料保密；对委托方所填写的委托检测产品及参数予以确认。
联系电话：地址：号3栋1层1号
检测项目
设计值
路基路面基本信息
回弹弯沉
检测部位
路宽
车道数
口土路床口水泥稳定层□沥青—层
口混凝土面层口连砂石基层口级配碎石基层
平整度
检测方式
口单杆检测口连续测定
检测部位
□土路床口水泥稳定—层口沥青层
口混凝土面层口连砂石基层口级配碎石基层
渗水系数
结构层次
路面类型
检测部位
路面摩擦系数
结构层次
路面类型
检测部位
说明
1、双划线以上由委托方填写。请在有“口〃的地方划“「或或不填写。〃「代表选择，〃X〃或不填写代表不选择。本委托单一式两份，委托方一份，检测公司一份；
沥青配合比委托单
上海市政工程检测中心有限公司检测委托单委托编号：（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的检承接人：送样（委托）人：XXX（签名）联系电话：XXXXX委托日期：XXXX年XX月XX日附：改性沥青SMA配合比设计检验指标承接人：送样（委托）人：XXX（签名）联系电话：XXXXX委托日期：XXXX年XX月XX日上海市市政公路工程检测有限公司检测委托单委托编号：（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的承接人：送样（委托）人：XXX（签名）联系电话：XXXXX委托日期：XXXX年XX月XX日附：AC-20C配合比设计检验指标检测委托单委托编号：（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的承接人：送样（委托）人：XXX（签名）联系电话：XXXXX委托日期：XXXX年XX月XX日上海市市政公路工程检测有限公司检测委托单委托编号：（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的承接人：送样（委托）人：XXX（签名）联系电话：XXXXX委托日期：XXXX年XX月XX日附：AC-25C配合比设计检验指标检测委托单委托编号：（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的承接人：送样（委托）人：XXX（签名）联系电话：XXXXX委托日期：XXXX年XX月XX日上海市市政公路工程检测有限公司检测委托单委托编号：（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的承接人：送样（委托）人：XXX（签名）联系电话：XXXXX委托日期：XXXX年XX月XX日附：AC-25C配合比设计检验指标检测委托单委托编号：（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的承接人：送样（委托）人：XXX（签名）联系电话：XXXXX委托日期：XXXX年XX月XX日上海市市政公路工程检测有限公司检测委托单委托编号：（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的承接人：送样（委托）人：XXX（签名）联系电话：XXXXX委托日期：XXXX年XX月XX日附：ATB-25沥青碎石矿料级配通过率（%）范围普通沥青ATB-25马歇尔试验配合比设计技术要求检测委托单委托编号：（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的承接人：送样（委托）人：XXX（签名）联系电话：XXXXX委托日期：XXXX年XX月XX日附：乳化沥青质量要求检测委托单委托编号：（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的承接人：送样（委托）人：XXX（签名）联系电话：XXXXX委托日期：XXXX年XX月XX日附：SBS改性沥青技术指标检测委托单委托编号：（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的承接人：送样（委托）人：XXX（签名）联系电话：XXXXX委托日期：XXXX年XX月XX日附：70号石油沥青技术指标检测委托单委托编号：（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的承接人：送样（委托）人：XXX（签名）联系电话：XXXXX委托日期：XXXX年XX月XX日附：岩沥青改性技术指标检测委托单委托编号：（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的承接人：送样（委托）人：XXX（签名）联系电话：XXXXX委托日期：XXXX年XX月XX日上海市市政公路工程检测有限公司检测委托单委托编号：（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的承接人：送样（委托）人：XXX（签名）联系电话：XXXXX委托日期：XXXX年XX月XX日（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的承接人：送样（委托）人：XXX（签名）联系电话：XXXXX委托日期：XXXX年XX月XX日（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的承接人：送样（委托）人：XXX（签名）联系电话：XXXXX委托日期：XXXX年XX月XX日（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的检测委托单委托编号：（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的检测委托单委托编号：（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的检测委托单委托编号：（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的上海市市政公路工程检测有限公司检测委托单委托编号：（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的附：表2-28粗集料质量技术要求。
沥青原材料检测委托单
沥青原材料检测委托单尊敬的检测机构：您好！为了确保工程质量，保障施工安全，现委托贵机构对我司所提供的沥青原材料进行全面检测。
以下是本次检测委托的详细信息：一、委托单位信息委托单位名称：＿____单位地址：＿____联系人：＿____联系电话：＿____二、工程概况工程名称：＿____工程地点：＿____工程规模：＿____工程用途：＿____三、沥青原材料信息1、沥青种类本次委托检测的沥青种类为具体沥青种类，如石油沥青、煤沥青等。
2、沥青来源沥青的生产厂家为厂家名称，产地为产地名称。
3、沥青批次沥青的批次编号为具体批次编号。
4、沥青数量本次送检的沥青数量为具体数量。
四、检测项目及要求1、针入度检测沥青在规定温度和荷重条件下的针入度，以评价沥青的稠度。
2、延度测定沥青在规定温度下的延伸性能，反映其抗拉伸能力。
3、软化点测量沥青在规定条件下软化到一定程度时的温度，表征其高温稳定性。
4、闪点确定沥青在特定条件下闪燃的最低温度，评估其安全性。
5、溶解度检测沥青在规定溶剂中的溶解程度，判断其纯度。
6、密度测量沥青的密度，为工程计算提供依据。
7、质量变化考察沥青在加热过程中的质量损失情况，了解其热稳定性。
8、残留针入度比通过比较老化前后沥青的针入度，评估其抗老化性能。
五、检测依据本次检测将依据以下标准和规范进行：1、国家标准编号及名称2、行业标准编号及名称3、地方标准编号及名称六、检测时间要求请贵机构在接到委托后具体工作日内完成检测工作，并出具正式的检测报告。
七、检测费用检测费用按照贵机构的收费标准执行，我司将在收到检测报告后及时支付。
八、样品的采集与运输1、样品采集样品将由我司按照相关标准和规范进行采集，并确保样品的代表性和真实性。
2、样品运输样品将采用专用的容器进行包装，并在运输过程中采取适当的防护措施，以保证样品不受损坏和污染。
九、其他事项1、贵机构在检测过程中如发现异常情况，请及时与我司联系。
2、检测报告仅对送检样品负责，如对检测结果有异议，我司将在收到报告后的规定工作日内提出申诉。
沥青原材料检验委托单
沥青原材料检验委托单委托单位：XXX建设工程有限公司委托事项：沥青原材料检验委托内容：根据双方协议，我方委托贵方进行沥青原材料的检验工作。
具体委托事项如下：1.委托检验项目：(1)外观质量检验：包括外观颜色、杂质、气泡、斑点等检验。
(2)基本物理性质检验：包括密度、粘度、温度稳定性等检验。
(3)化学成分分析：包括沥青品位、组成成分、含沥青稠度指数等检验。
2.委托检验标准：委托方要求根据相关国家或行业标准进行检验，具体标准可以由委托方提供，或由检验方选择合适的标准进行检验。
3.委托样本提供：委托方将按照相关要求提供沥青原材料样本，以供检验方进行检验分析。
4.委托费用及支付方式：委托方同意按照贵方提供的检验报价进行支付，支付方式为银行转账或现金支付，具体付款时间和账户信息将根据贵方提供的发票信息进行处理。
5.检验报告及保存：检验方应按时完成检验工作，并于检验完成后15个工作日内提供书面检验报告。
报告应包括样本信息、检验项目、检验结果及分析、结论以及检验人员等相关信息。
同时，检验方应保管好样品，在检验报告归档后，按相关法律法规进行样品销毁。
6.其他条款：(1)双方应保守相关商业秘密，未经双方协商一致，不得将本次委托事项、报告以及相关信息向第三方透露。
(2)双方在执行过程中如遇到疑问或问题，应协商解决，若无法达成一致意见，应提交相关证据，由有关部门进行调解或裁决。
以上是委托方提出的沥青原材料检验委托单，请贵方详细阅读后签字确认，并在XX日前进行检验工作，检验结果如有问题请及时沟通。
感谢贵方的配合与支持！委托方：XXX建设工程有限公司日期：XXXX年XX月XX日负责人签字：检验方：XXX检验机构日期：XXXX年XX月XX日。
沥青原材检测委托书模板
托单位填写，对其准确性及样品的真实性和代表性负责。
说明 2、本委托书一式二份，经双方经手人签字确认即具有法律效力；其中一份由检测机构存档，一份交委 托单
位作为领报告和样品凭证。
3、对检测有特殊要求，请在“备注”栏内注明。
4、咨询电话：XXX
产地：XXX
备注
委托单位 工程名称 施工单位
XXX XXXX
XX检测有限公司
沥青检测委托书
XXXX有限公司
委托编号 委托日期
XXX
委托人
样品来源 □见证取样□监理抽检□
联系电话
见证单位 及见证人
样品名称
XXX
沥青等级 /种类
道路石油沥青
A 级 B 级 C 级
乳化沥青
阳离子 阴离子 非离子
液体石油沥青
快凝 中凝 慢凝
受理人
工程部位
检测参数
依据标准
□15℃密度25℃密度
针入度□针入度指数
延度软化点闪点 旋转薄膜加热试验
JTG E20-2011
标准黏度动力粘度
沥青弹性恢复
与粗集料的粘附性
□蒸发残留物含量
□储存稳定性
□筛上剩余量
□JTG E20-2011
□与水泥拌和试验
□与矿料拌和入度□针入度指数
延度软化点闪点 旋转薄膜加热试验
□JTG E20-2011
标准黏度动力粘度
沥青弹性恢复
针入度、密度、延度、软
化点、闪点、标准黏度
改性乳化沥青
□PCR
□BCR
1-D SBS
JTG E20-2011
样品编号
报告领取 份数： 份
□自取
□邮寄
□送达
1、检测机构填写委托编号和样品编号，保证科学、公正、准确检测，对检测数据和结论负责；其它栏 由委
沥青见证取样送样委托单
预定取报告日期
年月日
付款方式
说明
1.见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3.见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则其报告一律无效。
(一式两份)
沥 青 见 证 取 样 送 样 委 托 单
委托编号：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
监理单位
见证单位(盖章)
见证人(签字)
送样人(签字)
样品来源
委托日期
年月日
联系电话
样品名称
规格型号
生产厂家Biblioteka 送样数量代表批量使用部位
检验
项目
检验
依据
样品处理方法
保留（）、丢弃（）、取回（）
确认签名
收样日期
年月日
沥青检验委托单
（签名）
证号
联系
电话
见证人
（签名）
证号
联系电话
检验项目
A.针入度（25℃）B.延度（1. 5℃、2. 10℃、3. 15℃）C.软化点D.闪点E.燃点F.与粗集料的粘附性G.旋转薄膜试验或薄膜加热试验[1.质量变化、2.残留针入度比（25℃）、3.残留延度（15℃）、4.残留延度（10℃）、5.残留延度（5℃）] H.密度（15℃）J.相对密度（25℃/25℃）K.针入度指数L.动力粘度（60℃）M.脆点N.溶解度O.蜡含量P.标准粘度Q.含水量R.改性沥青弹性恢复率（25℃）S.改性沥青的离析性T.其它：
类别
备注：
客户要求：
收样员确认
说明：1、委托方确认检测项目、检测依据，保证所提供样品和资料的真实性。2、见证人对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负责。3、工程质量监督部门对监督样品的代表性和取样、送检的真实性负责。4、对于选定的项目可以打“√”方式在“□”内标注。5、本中心保证检验的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的样品及有关资料保密。6、本中心地址：顺德区大良金榜河西牛岗顶。电话：22383299服务热线：22383188传真：22383202
检验及评定依据
□《公路工程沥青及沥青混合料试验规程》JTG E20-2011□《公路沥青路面施工技术规范》JTG F40-2004□《沥青路面施工及验收规范》GB 50092-96□其它：
样品信息
样品编号
沥青品种
生产厂家
工程部位
公路等级
代表批量
取样地点
检验项目编号
□道路石油沥青
标号
等级
气候
分区
□聚合物改性沥青
佛山市顺德区建设工程质量安全监督检测中心
沥青委托检测协议书
沥青委托检测协议书甲方（委托方）：_____________________地址：_________________________________法定代表人（或授权代表）：___________联系电话：_____________________________乙方（检测方）：_____________________地址：_________________________________法定代表人（或授权代表）：___________联系电话：_____________________________鉴于甲方需对沥青样品进行检测，乙方具备相应的检测资质和能力，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，就沥青样品的检测事宜达成如下协议：第一条检测内容与标准1.1 甲方委托乙方对沥青样品进行以下检测项目：_____________________1.2 检测应依据国家或行业相关标准执行，具体标准为：_____________________1.3 甲方应向乙方提供符合检测要求的沥青样品，并确保样品的真实性和代表性。
第二条检测流程与时限2.1 乙方在收到甲方提供的样品后，应在____个工作日内完成检测。
2.2 检测流程包括但不限于：样品接收、检测准备、实际检测、结果分析、报告编制等。
2.3 如因甲方原因导致样品不符合检测要求，乙方有权要求甲方重新提供样品，由此产生的额外费用由甲方承担。
第三条检测费用及支付方式3.1 本次检测的费用总额为人民币（大写）：_____________________ 3.2 甲方应在本协议签订之日起____个工作日内支付检测费用的____%作为预付款。
3.3 检测完成后，乙方应在____个工作日内向甲方提供检测报告，甲方在收到检测报告后____个工作日内支付剩余检测费用。
第四条报告与资料4.1 乙方应向甲方提供完整的检测报告，报告应包含但不限于检测结果、分析数据、结论等。
WT19-JL-1099 (A0)土基路基路面现场检测委托单(20190101启用)
深圳市港嘉工程检测有限公司
土基/路基路面现场检测委托单
控制编号：WT19-JL-1099（A/0） 试验（报告）编号：
第
一联：相关检测室留存
委托受理人签名： 受理日期： 取报告人签名： 取报告日期：
说明：1、请委托人在粗线框内按表格要求填写或选择（在□内打“√”）2、如为有见证取样送检或监理抽检，见证人或抽检人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表性负责；
3、填写委托单时,结构钢应与钢筋分开填写；
4、检验结果以书面报告为准，本公司对检验的数据负责。
地址：深圳市宝安区西乡街道办簕竹角石场路6号 邮编：518126 业务咨询：29785197 报告查询：2978527 9 传真：29504296。
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备注
受理日期
年
月
日
样品 代表 数量 数量
使用部位
样品编号
1
2
3
4
5
6
验样人
样品状态
样品处理方式 □取回 □样品留样 □检测单位处理 报告提交方式
□领取
□邮寄 □送交
检测费用
付款方式
□现金
□转帐
委托单位地址
委托人：
联系电话：
检测单位地址
受理人：
联系电话：
注：1、委托方确认检测项目，保证所提供信息和样品的真实性； 2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任； 3、检测报告一式三份，如有特殊情况请予说明，检测要求的更改必须以书面方式提出申请； 4、本公司保证检测的公正性、并对委托方提供的样品及其有关信息保密。
工程名称 委托单位 建设单位 施工单位 见证单位 检测类别
□委托送检
沥青品种 □建筑石油沥青
工程质量检测有限公司
沥青检测委托单
工程编码
□见证送检
样
品
信
□聚合物改性沥青
见证人/证号 □委托抽检 息
□改性乳化沥青
□监督抽检
检测项目 □针入度
□延伸度Βιβλιοθήκη □软化点□运动粘度
□闪点
□溶解度
试验依据 及判定依据
□GB/T4509-2010《沥青针入度测定法》
□GB/T4508-2010《沥青延度测定法》
□GB/T 4507-2014《沥青软化点测定法》（环球法）》 □GB/T494-2010 《建筑石油沥青》
□JTG F40-2004《公路沥青路面施工技术规范》
□其它：
□JTG E20-2011《公路工程沥青及沥青混合料试验规程》
编号 产品等级
生产厂家