护理诊断最新版本
护理诊断大全
护理诊断大全一、营养与代谢方面1、营养失调：高于机体需要量表现为体重超过正常范围、腰围增大、血脂异常等。
常见于饮食过度、缺乏运动的患者，如肥胖症患者。
2、营养失调：低于机体需要量患者体重明显减轻、肌肉萎缩、贫血等。
可能是由于疾病导致的食欲减退、消化吸收不良，如恶性肿瘤患者、慢性消化系统疾病患者。
3、体液不足表现为口干、皮肤弹性差、尿量减少等。
原因可能是呕吐、腹泻、失血、高热等导致的体液丢失过多，或饮水不足。
4、体液过多常见于身体某些部位的水肿，如心源性水肿、肾源性水肿等。
可能是由于心脏、肾脏等器官功能障碍，导致水钠潴留。
二、活动与休息方面1、活动无耐力患者在活动后容易感到疲劳、呼吸困难、心悸等。
常见于患有慢性疾病如心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病的患者。
2、睡眠形态紊乱表现为入睡困难、多梦、易醒、睡眠不足等。
可能是由于环境因素、心理压力、疾病疼痛等引起。
3、废用综合征长期卧床或肢体活动受限的患者，可能出现肌肉萎缩、关节僵硬、骨质疏松等。
三、排泄方面1、便秘患者排便次数减少、粪便干结、排便困难。
可能与饮食结构不合理、缺乏运动、肠道疾病等有关。
2、腹泻排便次数增多、粪便稀薄或呈水样。
常见原因有肠道感染、食物过敏、药物副作用等。
3、排尿异常包括尿失禁（无法控制尿液排出）、尿潴留（尿液不能排出）、尿频、尿急、尿痛等。
可能与泌尿系统疾病、神经系统疾病、药物等有关。
四、感知与认知方面1、疼痛患者自述身体某个部位有疼痛感觉，可能是急性损伤、慢性疾病、手术等引起。
2、有感染的危险患者免疫力低下，如接受化疗的癌症患者、老年人、长期使用免疫抑制剂的患者，容易发生感染。
3、皮肤完整性受损皮肤出现破损、压疮、烫伤等。
通常是由于长期卧床、局部受压、摩擦等导致。
4、知识缺乏患者对自身疾病的治疗、护理、康复等知识了解不足。
五、心理社会方面1、焦虑患者表现出紧张、不安、恐惧等情绪。
可能是对疾病的担忧、治疗的不确定性等引起。
2、抑郁情绪低落、对事物失去兴趣、自责自罪等。
护理诊断及护理措施范本
护理诊断及护理措施范本(总3页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--护理诊断及护理措施一、体温过高护理措施：1、根据具体情况选择合适的降温方法。
2、卧床休息限制活动量。
3、每4小时测量体温、脉搏和呼吸，体温突然升高或骤降时要随时测量或记录。
4、保持室内空气新鲜，每日通风两次，每次15-30分钟，并注意保暖。
5、鼓励病人多饮水，给予清淡易消化的高热量、高蛋白流食或半流食。
6、出汗后及时注意治疗或保暖。
7、体温超过时给与物理降温，物理降温后半小时测量体温并记录到体温单上。
8、遵医嘱给与抗生素、退热剂，并观察记录降温效果。
9、遵医嘱静脉补液。
10、指导病人及家属识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。
二、气体交换受损护理措施：1、保持病房内空气新鲜，定时通风，每天两次，每次15-30分钟，并注意保暖。
2、保持室内温度20-22摄氏度。
湿度50%-70%。
3、给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐位。
4、改变病人体位，q2h，有利于痰液的移动和清除。
5、遵医嘱吸氧。
6、随时观察鼻导管是否通畅。
7、如病情允许鼓励病人下床活动以增加肺活量。
8、活动要循序渐进避免过度劳累。
9、必要时吸痰。
10、如果病人不能保持适当的气体交换，预测是否需要气管插管或使用呼吸机。
11、鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅。
三、清理呼吸道无效护理措施：1、保持病房内空气新鲜，定时通风，每天两次，每次15-30分钟，并注意保暖。
2、保持室内温度18-22摄氏度。
湿度50%-70%。
3、经常检查并协助病人摆好舒适体位，如半卧位，应注意避免身体滑向床尾。
4、如果有痰鸣音，帮助病人咳嗽。
（1）指导病人有效咳嗽。
（2）利用恰当的咳嗽技巧，如拍背、有效的咳嗽。
（3）在病人咳嗽全程中进行指导。
5、排痰前可协助病人翻身拍背，拍背时要由下向上、由外向内。
6、如果咳嗽无效，必要时吸痰。
7、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。
北美护理协会 最新155个护理诊断
北美护理协会最新155个护理诊断( 按 NANDA 分类法排列〉NANDA通过的以人类反应型态(Human ResPonse Patterns)的分类方法。
现将人类反应型态分类方法的155个护理诊断分列如下：一、健康促进(Health promotion)1．执行治疗方案有效2．执行治疗方案无效3．家庭执行治疗方案无效4．社区执行治疗方案无效5．寻求健康行为（具体说明）6．保持健康无效7．持家能力障碍二、营养(Nutrition)8．无效性婴儿喂养型态9．吞咽障碍10．营养失调：低于机体需要量11．营养失调：高于机体需要量12．有营养失调的危险：高于机体需要量13．体液不足14．有体液不足的危险15．体液过多16．有体液失衡的危险三、排泄(Elimination )17．排尿障碍18．尿潴留19．完全性尿失禁20．功能性尿失禁21．压力性尿失禁22．急迫性尿失禁23．反射性尿失禁24．有急迫性尿失禁的危险25．排便失禁26．腹泻27．便秘28．有便秘的危险29．感知性便秘30．气体交换受损四、活动/休息(Activity/rest)31．睡眠型态紊乱32．睡眠剥夺33．有废用综合征的危险34．躯体活动障碍35．床上活动障碍36．借助轮椅活动障碍37．转移能力障碍38．行走障碍39．缺乏娱乐活动40．漫游状态41．穿着/修饰自理缺陷42．沐浴/卫生自理缺陷43．进食自理缺陷44．如厕自理缺陷45．术后康复延缓46．能量场紊乱47．疲乏48．心输出量减少49．自主呼吸受损50．低效性呼吸型态51．活动无耐力52．有活动无耐力的危险53．功能障碍性撤离呼吸机反应54．组织灌注无效（具体说明类型：肾脏、大脑、心、肺、胃肠道、外周）五、感知/认识(Perception/cognition)55．单侧性忽视56．认识环境障碍综合征57．感知紊乱（具体说明：视觉、听觉、运动觉、味觉、触觉、嗅觉）58．知识缺乏59．急性意识障碍60．慢性意识障碍61．记忆受损62．思维过程紊乱63．语言沟通障碍六、自我感知(Self-perception)64．自我认可紊乱65．无能为力感66．有无能为力感的危险67．无望感68．有孤独的危险69．长期自尊低下70．情境性自尊低下71．有情境性自尊低下的危险72．体像紊乱七、角色关系(Role relationship)73．照顾者角色紧张74．有照顾者角色紧张的危险75．父母不称职76．有父母不称职的危险77．家庭运作中断78．家庭运作功能不全（酗酒）79．有亲子依恋受损的危险80．母乳喂养有效81．母乳喂养无效82．母乳喂养中断83．无效性角色行为84．父母角色冲突85．社交障碍八、性(Sexuality)86．性功能障碍87．无效性性生活型态九、应对/应激耐受性(Coping/stress tolerance)88．迁居应激综合征89．有迁居应激综合征的危险90．强暴创伤综合征91．强暴创伤综合征：隐匿性反应92．强暴创伤综合征：复合性反应93．创伤后反应94．有创伤后反应的危险95．恐惧96．焦虑97．对死亡的焦虑98．长期悲伤99．无效性否认100．预感性悲哀101．功能障碍性悲哀102．调节障碍103．应对无效104．无能性家庭应对105．妥协性家庭应对106．防卫性应对107．社区应对无效108．有增强家庭应对趋势109．有增强社区应对趋势110．自主性反射失调111．有自主性反射失调的危险112．婴儿行为紊乱113．有婴儿行为紊乱的危险114．有增强调节婴儿行为的趋势115．颅内适应能力下降十、生活准则(Life principles)116．有增强精神健康的趋势117．精神困扰118．有精神困扰的危险119．抉择冲突120．不依从行为十一、安全/防御(Safety/protection)121．有感染的危险122．口腔黏膜受损123．有受伤的危险124．有围手术期体位性损伤的危险125．有摔倒的危险126．有外伤的危险127．皮肤完整性受损128．有皮肤完整性受损的危险129．组织完整性受损130．牙齿受损131．有窒息的危险132．有误息的危险133．清理呼吸道无效134．有外周神经血管功能障碍的危险135．防护无效136．自伤137．有自伤的危险138．有对他人施行暴力的危险139．有对自己施行暴力的危险140．有自杀的危险141．有中毒的危险142．乳胶过敏反应143．有乳胶过敏反应的危险144．有体温失调的危险145．体温调节无效146．体温过低147．体温过高十二、舒适(Comfort)148．急性疼痛149．慢性疼痛150．恶心151．社交孤立十三、成长/发展(Growth/development) 152．成长发展延缓153．成人身心衰竭154．有发展迟滞的危险155．有成长比例失调的危险。
护理诊断新版本
4、评估生命体征、神志、 4、了解病情变化
呼吸音的改变
5、测动脉血气分析。
5、了解缺氧、二氧化碳潴
留程度
.
护理措施（三）
气体交换受损
理论依据
1、观察动脉血气的改变 1、了解通气/血流改变程
度，避免合并症
2、持续低流量吸氧。
2、 改善缺氧。
3、卧床休息
3、 减少耗能。
4、协助翻身，观察体位 4、 有利于通气/血流改善，
6、保持舒适、洁净的环境，室温维持 6、充分发挥上呼吸道的自然防御功能， 在18~20℃，湿度维持在50－60%为 减少呼吸道黏膜的刺激。
宜。
.
护理措施（二）
低效性呼吸形态
理论依据
1、遵嘱使用解痉平喘药。 1、缓解支气管痉挛
2、坐卧位，鼓励深呼吸。 2、有利于膈肌下降
3、吸氧1－2L/min。
3、提高动脉血氧分压
例如：焦虑：烦躁不安、失眠，与身体健康受到威胁有关
（P）
（S）
（E）
.
护理诊断的陈述(2)
临床也常用PE或SE方式陈述。
例如：
自理缺陷：与手术创伤和伤口疼痛有关。
（P）
（E）
便秘：与摄入富含纤维食物的量减少有关。
（S）
（E）
.
护理诊断与医疗诊断的区别
.
各个系统常见的 主要护理诊断
.
呼吸系统主要护理诊断
.
案例分析
三、实验室及其他检查 血常规：白细胞12.2×109／L， 中性粒细胞85％，血红蛋白134g／L，血小板102×109 ／L。血气分析：pH7.429，PaC02 70.2mmHg，Pa02 48.9mmHg；白细胞12.2×109／L，中性粒细胞85％。
新版216个护理诊断
新版216个护理诊断1.优先级排列：-1级：需要立即处理的护理诊断，如窒息、心脏骤停等。
-2级：需要在较短时间内处理的护理诊断，如严重疼痛、呼吸困难等。
-3级：需要处理的护理诊断，如感染、体液平衡紊乱等。
2.呼吸系统：-气道通畅受阻：由于分泌物、异物或肿瘤等原因造成气道通畅受阻，可导致窒息。
-呼吸困难：由于肺部疾病、心功能不全或肌肉无力等原因造成呼吸困难，可影响氧气摄入和二氧化碳排出。
-氧气饱和度下降：氧气饱和度低于正常水平，可能是由于肺部问题、心脏问题或贫血等原因引起。
-感染性气管支气管炎：是由细菌、病毒或真菌感染引起的气管支气管炎，表现为咳嗽、咳痰、胸闷等症状。
3.心血管系统：-高血压：持续性血压升高，可导致脑血管疾病和心血管疾病的发生。
-心动过速：心率超过正常范围，可导致心绞痛、心力衰竭等疾病。
-心力衰竭：心脏无法提供足够的血液和氧气供应，导致体力活动受限、呼吸困难等症状。
-心肌梗死：冠状动脉因栓子或血栓形成而引起的心肌梗死，表现为胸痛、心肌坏死等症状。
4.消化系统：-腹泻：大便次数增多，大便质地稀糊，可伴有腹痛、脱水等症状。
-消化不良：食物在胃肠道不能被充分消化和吸收，表现为恶心、呕吐、腹胀等症状。
-肝功能异常：肝脏无法正常代谢毒素和合成重要蛋白，可以表现为黄疸、肝肿大等症状。
-胰腺炎：胰腺发生炎症，导致腹部疼痛、恶心、呕吐等症状。
以上仅为新版216个护理诊断中的一部分，可以根据具体情况进行选择和衡量。
护理诊断的正确与否对于护理干预的成功起着至关重要的作用，所以护士们需要加强学习和临床实践，提高护理水平和技能。
新版216个护理诊断
新版216个护理诊断NANDA是XXX，他们使用人类反应型态分类方法，将128个护理诊断分为以下几类：1.交换（Exchanging）：这类护理诊断包括营养失调，有感染的危险，有体温改变的危险，体温过低，体温过高，体温调节无效，反射失调等。
2.排泄（n）：这类护理诊断包括便秘，感知性便秘，结肠性便秘，腹泻，大便失禁，排尿异常，压迫性尿失禁，反射性尿失禁，急迫性尿失禁，功能性尿失禁，完全性尿失禁和尿储留等。
3.组织灌注量改变（肾、脑、心肺、胃肠、周围血管）（Altered TissuePerfuslorl（Renal，Cereral，XXX，Peripheral）：这类护理诊断包括肾、脑、心肺、胃肠和周围血管等组织灌注量改变。
4.体液平衡（Fluid Balance）：这类护理诊断包括体液过多，体液不足和体液不足的危险等。
这些护理诊断可以帮助护士更好地了解患者的健康状况，从而制定更有效的护理计划。
1.呼吸方面的问题：心输出量减少、气体交换受损、清理呼吸道无效、低效性呼吸型态、不能维持自主呼吸、呼吸机依赖、有受伤的危险、有窒息的危险、有外伤的危险、有误吸的危险、自我防护能力改变、组织完整性受损、口腔粘膜改变、皮肤完整性受损、有皮肤完整性受损的危险、调节颅内压能力下降。
2.沟通方面的问题：语言沟通障碍。
3.关系方面的问题：社会障碍、社交孤立、有孤立的危险、角色紊乱、父母不称职、有父母不称职的危险、有父母亲子依恋改变的危险、性功能障碍、家庭作用改变。
Caregiver Role Strain is a risk factor for individuals who take on the role of caregiver for a loved one。
This can include Altered Family Processes。
such as alcoholism。
Parental Role Conflict。
北美护理协会最新最新最新最新155个护理诊断
北美护理协会最新最新最新最新155个护理诊断北美护理协会北美护理协会北美护理协会北美护理协会最新最新最新最新155个护理诊断个护理诊断个护理诊断个护理诊断一、促进健康1.执行治疗方案有效2.执行治疗方案无效3、家庭执行治疗方案无效4、社区执行治疗方案无效5、寻求健康行为（具体说明）6、保持健康无效7、持家能力障碍二、营养8、无效性婴儿喂养型态9、吞咽障碍10、营养失调低于机体需要量11、营养失调高于机体需要量12、有营养失调的危险高于机体需要量13、体液不足14、有体液不足的危险15、体液过多16、有体液失衡的危险三、排泄17、排尿障碍18、尿潴留19、完全性尿失禁20、功能性尿失禁21、压力性尿失禁22、急迫性尿失禁23、反射性尿失禁24、有急迫性尿失24、有急迫性尿失禁的危险25、排便失禁26、腹泻27、便秘28、有便秘的危险29、感知性便秘30、气体交换受损四、活动休息31、睡眠型态紊乱32、睡眠剥夺33、有废用综合征的危险34、躯体活动障碍35、床上活动蟑碍36、借助轮椅活动障碍37、转移能力蟑碍38、行走障碍39、缺乏娱乐活动40、漫游状态41、穿着/修饰自理缺陷42、沐浴/卫生自理缺陷43、进食自理缺陷44、如厕自理缺陷45、术后康复延缓46、能量场紊乱47、缺乏48、心输出量减少49、自主呼吸受损50、低效性呼吸型态51、活动无耐力52、有活动无耐力的危险53、功能障碍性撤离呼吸机反应54、组织灌注无效（具体说明类型：肾脏、大脑、心、肺、胃肠道、外周）五、感知/认识55、单侧性忽视56、认识环境障碍综合征57、感知紊乱（具体说明：听觉、运动觉、味觉、触觉、嗅觉）58、知识缺乏59、急性意识障碍60、慢性意识障碍61、记忆受损62、思维过程紊乱63、语言沟通障碍六、自我感知64、自我认可紊乱65、无能为力感66、有无能为力感的危险67、无望感68、有孤独的危险69、长期自尊低下70、情境性自尊低下71、有情境性自尊低下的危险72、身体意象紊乱七、角色关系73、照顾者角色紧张74、有照顾者角色紧张的危险75、父母不称职76、有父母不称职的危险77、家庭运动中断78、家庭运动功能不全（酗酒）79、有赤子依恋受损的危险80、母乳喂养有效81、母乳喂养无效82、母乳喂养中断83、无效性角色行为84、父母角色冲突85、社交障碍八、性86、性功能障碍87、无效性性生活型态九、应对/应激耐受性88、迁居应激综合征89、有迁居应激综合征的危险90、强暴——创伤综合征91、强暴——创伤综合征隐匿性反应92、强暴——创伤综合征复合性反应93、创伤后综合征94、有创伤后综合征的危险95、恐惧96、焦虑97、对死亡的焦虑98、长期悲伤99、无效性否认100、预感性悲哀101、功能障碍性悲哀102、调节障碍103、应对无效104、无能性家庭应对105、妥协性家庭应对106、防卫性应对107、社区应对无效108、有增强家庭应对趋势109、有增强社区应对趋势110、自主性反射失调111、有自主性反射失调的危险112、婴儿行为紊乱113、有婴儿行为紊乱的危险114、有增强调节婴儿行为的趋势115、颅内适应能力下降十、生活准则116、有增强精神健康的趋势117、精神困扰118、有精神困扰的危险119、抉择冲突120、不依从行为十一、安全/防御121、有感染的危险122、口腔黏膜受损123、有受伤的危险124、有围手术期体位损伤的危险125、有摔倒的危险126、有外伤的危险127、皮肤完整性受损128、有皮肤完整性受损的危险129、组织完整性受损130、牙齿受损131、有窒息的危险132、有误息的危险133、清理呼吸道无效134、有外周神经血管功能障碍的危险135、防护无效136、自伤137、有自伤的危险138、有对他人施行暴力的危险139、有对自己施行暴力的危险140、有自杀的危险141、有中毒的危险142、乳胶过敏反应143、有乳胶过敏反应的危险144、有体温失调的危险145、体温失调无效146、体温过低147、体温过高十二、舒适148、急性疼痛149、慢性疼痛150、恶心151、社交孤立十三、成长/发展152、成长发展延缓153、成人身心衰竭154、有发展迟滞的危险155、有不成比例生长的危险。
护理诊断完整版
护理诊断完整版
在分析客观数据和病史后，综合护理诊断如下：
1、营养不良：患者的营养不良，引起的营养损害可能影响患者的恢复能力，增加并发症的发生率。
2、失衡性活动：患者存在失衡性活动，可能导致局部组织出血、疼痛或功能损伤，影响康复进程。
3、压力感受失调：患者感受到压力，可能出现情绪不佳，而压力感受失调可能影响患者的康复。
4、脉管排出异常：患者出现脉管排出异常，可能伴随着湿疹或瘙痒，会引发病情恶化。
5、营养紊乱：患者因营养紊乱，可能导致肌肉力量减少、代谢紊乱以及抗感染能力低下，出现不同程度的低血糖水平。
6、体内水液平衡失调：患者存在体内水液平衡失调，可能引发其他疾病的发生，如心衰等。
根据以上护理诊断，建议患者及时补充营养，及时处理失衡性活动，尽快改善压力感受失调、脉管排出异常，加强营养状况，保持体内水液平衡，以促进患者恢复。
护理诊断 最新版本
护理诊断护理诊断（nursing diagnosis)是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的。
护理诊断包括四个基本元素：诊断名称、定义、诊断标准、相关因素。
1、诊断名称：以简明扼要的文字描述护理对象的健康状况（现存或潜在的），它主要以“改变”、“障碍”、“缺失”、“无效”几个特定词语描绘健康状态的变化，但无法表明变化的程度。
2、定义：为简单明了地表达诊断的意义及与其他诊断的不同处。
3、诊断标准：是作出该诊断的临床判断标准。
这些判断标准是一个体征，或是一个症状，或是一群症状及体征，也可能是危险因素，而这些标准是个体或团体主动表达或被观察到的反应。
这可以是主观的，也可以是客观的，主观资料、客观资料有主要和次要的两种：主要资料，是诊断缺定时必须出现的；次要资料，是诊断时可能出现的。
4、相关因素：是指临床或个人所造成的健康状态改变或其他问题产生的情况。
而这些通常都是“与”护理诊断“有关”的。
因人类个体天然的差异性及独特性，相关因素因人因病情不同而不同，相关因素可为病理生理性的（生物的或精神的）、与治疗有关的、情境上的（环境或个人的）、成熟上的。
护理诊断的排序排列顺序就是将列出的护理诊断/问题按其重要性和紧迫性排出主次，一般将威胁最大的问题放在首位，其他依次排列。
护士可根据轻重缓急采取行动，做到有条不紊。
一般可按下列顺序排列：1、首优问题是指会威胁生命，需要立即解决的问题。
如：清理呼吸道异物、有暴力行为的危险、体液严重不足等。
在紧急情况下，可以同时存在几个首优问题。
2、中优问题指虽不直接威胁病人生命，但也能够导致身体不健康或情绪变化的问题。
如活动无耐力、身体移动障碍、皮肤完整性受损、有感染的危险等。
3、次优问题指那些人们在应对发展和生活中的变化时产生的问题。
这些问题并非不重要，而是指在护理安排中可以放在后面考虑。
护理诊断完整版本
护理诊断完整版本护理诊断是对患者健康问题和危险因素的分析和判断，旨在为患者提供有效的护理措施和改善健康问题的支持。
在护理过程中，护士需要根据科学的护理准则和实践经验，进行护理诊断，以明确患者的健康问题，并制定相应的护理计划以改善患者的健康状况。
下面是一份完整版本的护理诊断，以帮助护士在护理实践中准确识别患者的健康问题。
护理诊断：缺乏氧气传递定义：患者血液中的氧气不足以满足身体器官和组织的需要，导致呼吸系统功能受损。
相关因素：1.呼吸系统疾病或损伤：如哮喘、肺炎、胸腔积液等。
2.心血管系统疾病或损伤：如心力衰竭、冠心病、心肌梗死等。
3.血液循环障碍：如贫血、低血容量、休克等。
4.呼吸系统抗感染能力下降：如免疫功能低下、长期接受免疫抑制剂治疗等。
5.运动能力下降：如卧床不起、活动能力受限等。
征象：1.呼吸频率增加。
2.气短。
3.脉搏增快。
4.皮肤出现发绀。
5.体位性差异：需采取坐位或倚靠姿势来减轻呼吸困难。
6.卫生指标异常：如动脉血氧饱和度降低、动脉血气分析异常。
7.总动脉血氧饱和度降低。
目标：1.维持动脉血氧饱和度在正常范围内。
2.减少呼吸系统负担，提高呼吸效率。
3.保持心血管系统正常功能。
4.提供必要的支持和指导，以便患者能够有效地处理和应对缺氧的情况。
5.增强患者对缺氧的认识，提高自我管理能力。
护理措施：1.监测动脉血氧饱和度，并保持在正常范围内。
2.监测患者呼吸频率、呼吸深度和呼吸节律的变化。
3.保持患者通气畅通，如痰液引流、呼吸道护理等。
4.辅助患者改变体位，如卧床不起患者提前活动、采取拳图体位等。
5.提供充足的氧气供应，如吸氧、氧气面罩等。
6.监测患者心率、心律和血压的变化。
7.为患者提供情绪和心理支持，以减少焦虑和紧张情绪。
8.提供相关的健康教育，向患者和家属解释缺氧的原因、症状和预防措施。
9.鼓励患者参与呼吸康复活动，如肺功能锻炼、呼吸操等。
评估：在护理过程中，护士需要定期评估患者的响应和病情变化，并根据评估结果来调整护理措施。
护理诊断大全
护理诊断大全一、营养与代谢方面1、营养失调：高于机体需要量表现为体重超过正常范围，身体脂肪分布不均匀，可能伴有高血压、高血脂、糖尿病等疾病。
常见于长期高热量饮食、缺乏运动的人群。
2、营养失调：低于机体需要量患者体重明显低于正常标准，可能出现消瘦、乏力、免疫力下降等症状。
原因可能是摄入不足、消化吸收障碍或代谢过快。
3、体液不足身体的体液量低于正常水平，表现为口干、皮肤干燥、尿量减少等。
可能是由于呕吐、腹泻、失血、多尿等导致。
4、体液过多常见于心衰、肾衰等患者，出现水肿、呼吸困难等症状。
原因包括水钠潴留、循环血量增加等。
5、有感染的危险营养不良会导致机体免疫力下降，增加感染的风险，如伤口易感染、呼吸道感染等。
二、活动与休息方面1、活动无耐力患者在进行日常活动时感到疲劳、无力，难以完成正常的活动量。
可能与心肺功能不全、贫血、营养不良等有关。
2、躯体活动障碍因神经系统疾病、骨骼肌肉疾病等导致肢体活动受限，如偏瘫、截瘫、骨折等。
3、睡眠型态紊乱表现为入睡困难、睡眠浅、多梦、易醒等，可能由心理压力、环境因素、疾病疼痛等引起。
4、休息与活动失衡例如长期卧床的患者，缺乏适当的活动，容易导致肌肉萎缩、深静脉血栓等并发症。
三、呼吸与循环方面1、气体交换受损常见于呼吸系统疾病患者，如肺炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病等，表现为呼吸困难、发绀等。
2、低效性呼吸型态呼吸频率、节律、深度异常，可能是呼吸肌无力、呼吸中枢抑制等原因导致。
3、心输出量减少心脏泵血功能下降，导致组织器官灌注不足，出现头晕、乏力、少尿等症状。
原因包括心肌梗死、心律失常、心力衰竭等。
4、组织灌注量改变如脑、肾、胃肠道等重要器官的灌注不足，可能引起头晕、头痛、肾功能不全、消化不良等问题。
四、排泄方面1、便秘排便次数减少、粪便干结、排便困难。
可能与饮食结构不合理、缺乏运动、肠道疾病等有关。
2、腹泻排便次数增多、粪便稀薄，常伴有腹痛、腹胀等症状。
原因包括感染、食物过敏、药物副作用等。
(完整版)护理诊断大全
护理诊断大全：1营养失调：高于机体需要量2营养失调：低于机体需要量3营养失调：潜在高于机体需要量4有感染的危险5有体温改变的危险6体温过低7体温过高8体温调节无效9反射失调10便秘11腹泻12大便失禁13排尿异常14压迫性尿失禁15反射性尿失禁16急迫性尿失禁17功能性尿失禁18完全性尿失禁(Total Incontlnencd 19尿储留20组织灌注量改变(肾、脑、心肺、胃肠、周围血管)21体液过多23体液不足24体液不足的危险25心输出量减少26气体交换受损27清理呼吸道无效28低效性呼吸型态29不能维持自主呼吸30呼吸机依赖31有受伤的危险32有窒息的危险33有外伤的危险34有误吸的危险35自我防护能力改变36组织完整性受损37口腔粘膜改变38皮肤完整性受损39有皮肤完整性受损的危险40调节颅内压能力下降42语言沟通障碍43社会障碍44社交孤立45有孤立的危险46角色紊乱47父母不称职48有父母不称职的危险49精神困扰50增进精神健康：潜能性51个人应对无效52调节障碍53防卫性应对54防卫性否认55家庭应对无效：失去能力Family56家庭应对无效：妥协性57家庭应对：潜能性58社区应对：潜能性59社区应对无效60遵守治疗方案无效(个人的)61不合作(特定的)62遵守治疗方案无效(家庭的)63遵守治疗方案无效(社区的)64遵守治疗方案有效(个人的)65抉择冲突(特定的66寻求健康行为(特定的)67躯体移动障碍68有周围血管神经功能障碍的危险69有围手术期外伤的危险70活动无耐力71疲乏72有活动无耐力的危险73睡眠状态紊乱74娱乐活动缺乏75持家能力障碍76保持健康的能力改变77进食自理缺陷78吞咽障碍79沐浴／卫生自理缺陷80穿戴／修饰自理障碍81入厕自理缺陷82自我形象紊乱83自尊紊乱84长期自我贬低85情境性自我贬低86自我认同紊乱87感知改变(特定的)(视、听、运动、味、触、嗅)88单侧感觉丧失89绝望90无能为力91知识缺乏(特定的)92定向力障碍93突发性意识模糊94渐进性意识模糊95思维过程改变记忆力障碍96疼痛97慢性疼痛98功能障碍性悲哀99预感性悲哀。
护理诊断及措施最新版本
44项常用护理诊断（一）营养失调：高于机体需要量【定义】个体处于营养物质的摄入量超过代谢需要量，有超重的危险的状态。
【诊断依据】主要依据：* 形体改变(超重或肥胖)* 按身高与体重之比值计算，超过正常平均值的10%~20%* 不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮食习惯次要依据：*把进食当作应对机制，如在社交场合下、焦虑存在时等* 代谢紊乱活动量少【预期目标】1、病人能叙述减轻体重的主要措施。
2、病人能描述如何选择适当的饮食，以达到减轻体重的目的。
3、病人能认识到体重过重的危险。
4、病人开始执行锻炼计划。
5、病人体重有下降趋势。
【护理措施】1、与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖的原因。
2、讲解基本饮食知识，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害。
3、与医师、营养师共同制定病人在住院期间的饮食计划及减肥措施，指导病人记录在一周内每天的食谱。
4、指导病人选择食物，鼓励病人改善进食行为的技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃别人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。
5、鼓励病人实施减轻体重的行为。
（二）营养失调：低于机体需要量【定义】非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态。
【诊断依据】主要依据：*形体改变*按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降10%~20%或更多次要依据：*不能获得足够的食物*有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食*各种引起厌恶进食的患者*不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍*缺乏饮食知识【预期目标】1、病人能描述已知的病因2、病人能叙述保持/增加体重的主要措施3、病人能叙述保持/增加体重的有利性4、病人接受所规定的饮食5、病人体重增加__kg【护理措施】1、监测并记录病人的进食量2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物3、和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划4、根据病人的病因制定相应的护理措施5、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲6、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境（三）有感染的危险【定义】个体处于易受内源或外源性病原体侵犯的危险状态。
常用护理诊断及护理措施最新版本
常用护理诊断名称知识缺乏心输出量减低活动无耐力有感染的危险生活自理能力缺陷体温过高清理呼吸道无效气体交换受损组织灌注量改变便秘腹泻有皮肤完整性受损的危险疼痛潜在的误吸潜在的窒息潜在失用综合症有受伤的危险体液不足有体液不足的危险体液过多吞咽障碍尿潴留口腔粘膜异常体温过低躯体移动障碍睡眠型态紊乱营养失调焦虑恐惧排尿异常功能性尿失禁反射性尿失禁压迫性尿失禁紧迫性尿失禁完全性尿失禁舒适度改变语言沟通障碍活动无耐力：个体在进行必需的或希望的日常活动时，处于生理上或心理上耐受能力降低的状态。
清理呼吸道无效：个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。
1）咳嗽无效或不咳嗽：2）无力排出呼吸道分泌物；3）肺部有啰音或痰呼音；4）呼吸频率、深度异常；5）发绀。
（1 和2 为必要依据）便秘：1）每周排便次数少于3次；2）排出干硬成型的粪便；3）排便时费力；4）肠蠕动减弱；5）肛诊可触及粪块。
【护理措施】1、营养失调：低于机体需要量①监测并记录病人的进食量②按医嘱使用能够增加病人食欲的药物③根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划④鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲⑤防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境2、体液不足①评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。
②记录出入量③ 监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。
④ 密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。
3、便秘①多吃含纤维素丰富的食物及水果②鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。
③鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。
④要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。
⑤病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。
⑥交待可能会引起便秘的药物。
⑦指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。
⑧向病人解释长期使用缓泻剂的后果。
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护理诊断•P1、焦虑•P2、知识缺乏•P3、营养失调：低于机体需要量•P4、有感染的危险•P5、睡眠形态紊乱•P6、便秘护理措施•P1、焦虑与环境陌生，疾病困扰有关（12-3）目标：病人表现舒适放松，自述能应对目前的情况措施：1、热情接待病人，介绍病区环境及主管医师和责任护士。
2、多与病人交流，了解病人的心理状况3、尽量保持环境安静、舒适，空气流通4、解释各种检查和治疗的必要性。
评价：患者适应病区周围环境，表现轻松舒适。
（12-5）•P2、知识缺乏与缺乏尿毒症相关的知识（12-3）目标：对尿毒症的知识有所了解措施：1、循序渐进宣教有关保健知识及疾病相关知识。
2、鼓励由于于同科室病人进行有效沟通。
3、教会病人自我评估，异常情况及时发现及时报告。
4、做好出院指导，树立信心，家属应掌握相关知识。
评价：病人对相关疾病知识有所了解，并掌握相关的保健知识。
（12-5）•P3、营养失调低于机体需要量与目标：体重增加措施：1、解释疾病、营养、治疗效果的联系，使病人了解营养的重要性。
2、鼓励病人少量多餐，多食新鲜的蔬菜水果。
3、注意蛋白质的合理摄入，尽量少摄入植物蛋白。
4、定期监测病人营养状况。
评价：体重无明显下降（12-5）•P4、有感染的危险与抵抗力下降，透析有关（12-3）目标：住院期间体温正常，未发生感染。
措施：1、监测生命体征，尤其是体温的变化，定期作好各种实验室检查。
2、保持病室环境整洁通风。
3、严格无菌操作。
4、做好生活护理如口腔，会阴部皮肤的卫生。
5、适当进行身体锻炼，注意保暖，预防感染发生。
评价：未发生感染。
•P5、睡眠形态紊乱与环境不适应，担心病情有关。
（12-3）目标：逐渐适应了环境，睡觉安稳。
措施：1、评估病人睡眠形态。
2、保持环境安静，避免光线刺激3、减少午睡睡眠时间。
4、有计划的安排护理活动，在病人睡觉期间尽量减少不必要的干扰。
5、给予心理护理，必要时遵医嘱使用安眠药。
评价：睡眠欠佳（12-5）•P6、便秘与饮食不妥，喝水少有关12-4•目标：病人便秘症状解除，感觉舒适•措施：1、解释引起便秘的相关原因•2、嘱病人定时排便，多食新鲜的水果蔬菜，适当饮水，忌食辛辣的饮食• 3、可嘱病人在左腹部按摩，促进肠蠕动• 4、遵医嘱给予开塞露塞肛•评价：病人已解大便肾脏衰竭病患护理常规一、入院护理常规：同病患入院护理常规。
二、住院护理常规：同一般病房病患住院护理常规。
（一）监测生命体征：依医嘱及视需要监测。
1.体温：肾衰竭病患免疫力低，应避免感染及注意体温的变化。
2.脉搏：如有心律不整、奇异脉、心包膜摩擦情况时，则测量1分钟心尖脉，并注意血液电解质、钾与钠离子的浓度。
3.呼吸：评估病患呼吸次数、深度、呼吸音及有无呼吸困难、肺水肿、呼吸是否有阿摩尼亚味道等情形，必要时予以使用氧气，并通知医师处理。
4.血压：注意高血压症状：如有舒张压高于100mmHg以上、头痛、不安、抽搐情形，应立即通知医师处理。
5.意识评估：注意意识变化，有异常时应立即通知医师处理。
（二）评估病患症状：有异常时应立即通知医师处理。
1.肾脏泌尿系统：（1）水份缺乏：口渴、皮肤干燥、眼眶凹陷、乏尿、心跳加快、姿势性低血压、口腔黏膜干燥、意识程度降低等。
（2）水份过多:体重增加、食欲不振、恶心、呕吐、头痛、视力模糊、无力、嗜睡、静脉怒张、水肿、肺充血等。
（3）电解质：高钾血症、低钾血症、高钠血症、低钠血症、高磷酸血症、低磷血症、低钙血症、高尿酸血症、高镁血症、代谢性酸中毒等。
2.神经系统：（1）中枢神经系统：疲倦、懒散、浮躁不安、易激动、注意力不集中、失眠、昏睡、记忆力丧失、判断力变差、肌肉痛性孪、两手伸出会出现颤抖、惊厥、昏迷等。
（2）周边神经系统：感觉麻木、足部脚跟刺痛、下肢有虫爬行感、刺痛感有搔痒感，远端比近端历害，且下午较明显或发生垂足等。
3.胃肠系统：食欲不振、恶心、呕吐、打嗝、口腔有尿味或金属味、尿毒症肠胃炎、腹泻等。
4.血液系统：贫血、运动耐力差、疲倦、全身乏力、尺绞痛、精神不振、出血倾向、流鼻血、皮肤粘膜下出血、胃肠道出血、易感染等。
5.呼吸系统:潮式呼吸、呼吸具阿摩尼亚味道、肺水肿等。
6.心脏血管系统：高血压、心脏肥大、动脉粥状样硬化，而易冠状动脉、脑部血管和周边血管障碍等。
7.肌肉骨骼系统：软骨症、纤维性骨炎、骨硬化、肌内消瘦等。
8.皮肤系统：皮肤颜色变深、变黑（色素沉著）或皮肤苍白（贫血）、头发干燥易断裂、脱落、分叉有变色，指甲变薄，易碎常凹凸不平等。
9.内分泌系统：停经、性功能障碍、不孕、副甲状腺功能亢进、葡萄糖耐受不佳、血脂过高等。
三、依医嘱（一）检查护理常规：1.协助病患接受检查：心电图、X光、骨盆腔 X光、抽血检验（血液、生化）。
2.协助安排各项特殊检查：（1）肾脏超音波（2）肾脏活体组织切片(3) 动静脉瘘管血管摄影成形术（二）协助提供治疗饮食1.高钙、低磷、低钾、低盐有低蛋白饮食，但需选择｛优质｝蛋白质。
2.定期接受透析治疗病患，则不需特别限制。
3.水分摄取之原则：(1)基本原则为前一天排尿量再加约600cc之总水量。
(2)两次透析之间水分之摄取以下超过理想体重的5%为原则。
（三）按时给予药物：1.E.P.O(Eryhropoietin)红血球生成素。
2.Ferrum铁剂3.CaciumCarbomate钙片。
（四）协助病患接受透析治疗：1.血液透析治疗病患：（1）透析前测量生命体征及体重。
（2）以电话向血液透析室交班，若病况不稳定之病患，则由病房护理人员护送病患至血液透析室交接班。
透析结束后，若病况不稳定之病患，则由血液透析室护理人员护送病患至病房交接班。
（3）病患透析后返病房立即测量生命体征，并了解透析脱水结果。
（4）观察穿刺或接管部位有无出血或渗血情形，若有应立即通知医师处理。
2.CAPD治疗病患：（1）评估及了解病患或家属技术操作之情形透析之成效，若有异常应立即通知CAPD 护理人员处理。
（2）评估CAPD伤口及导管，有无出血或感染之情形。
四、其他护理处置有措施（一）预行肾脏替代治疗之病患，提供｛肾脏替代疗法简介｝护理指导手册，并评估病患对手册内容的认知及了解程度，依需要协助安排至腹膜透析室观察看教学录影带或实地观摩透析情形。
（二）对已有动静脉瘘管或预作瘘管手术之病患于病历封面及床头卡放置｛左手或右手禁作治疗｝指示牌。
（三）评估动静脉瘘管功能：1.每班以听诊器听诊及触诊瘘管是不通畅，有无明显的沙沙流水声（Thrill）或振触感，若发现异常时，应立即通知医师处理。
2.每天观察一次穿刺部位有无感染、红肿、热痛、分泌物、出血及血肿情形。
（四）动静脉瘘管手术前后护理：1.同一般病房手术前后护理常规。
2.于病历封面及床头卡标示｛左手或右手禁作治疗｝指示牌。
3.手术后可抬高患肢减轻或消除水肿。
4.患肢禁止抽血、依医师指示后，教导病患握球运动：以手挤压软式网球，用力握紧5秒钟，病患感觉将要压迫至无力后缓缓放松，重覆此每次至少15分钟，每日可做数次。
6.手术缝隙依癒合情况约10至14天拆线。
（五）双腔导管之护理：协助医师置放双腔导管及执行换药技术，更换敷时要将双腔导管外露接针处以3×3纱布包住，观察穿刺部位有无感染、红肿、热痛、分泌物、出血及血肿。
（六）CAPD病患手术前后之护理：1.同病患手术前后护理常规2.依｛CAPD手术前后医嘱单｝准备病患。
3.病患着手术室时需要通知CAPD护理人员入手术室协助医师进行植管。
4.手术后病患腹部使用束腹带，非必要不可拆除，约使用三至六个月，以增进植入导管与组织之癒合度。
5.手术日协助冲洗腹膜液，观察流速及引流液之性状。
6.维持病患良好的排便习惯，勿造成粪便填塞、便秘或胀气，而影响导管位置及功能，并依医嘱给药，协助病患排便。
7.了解CAPD病患接受本院血液透析中心｛CAPD病患训练表｝执行之进度及学习成效。
（七）病患或家属动静脉瘘管自我照护之护理指导：1.平日多触摸瘘管，注意有无博动停止或脉博声音减弱。
2.随时注意瘘管部位是否有红、肿、热、痛或麻木感，如有此情形应立即就医不可拖延至透析之日，并请此时勿热敷。
3.穿袖口宽松的衣服，避免袖口太紧压迫瘘管，影响血液循环。
4.避免睡眠时以有瘘管之手臂当枕头睡，而造成长期压迫。
5.不可压迫、碰撞或挤压患肢以防止血管破裂而大出血或阻塞。
6.动静脉瘘管意外创伤引发大出血时，需在伤口处强力加压止血，并立即送医救治。
7.如上班做粗重工作或有动静脉瘤形成者，平日可戴护套保护瘘管，并防外伤。
8.避免吸烟，以预防尼古丁引起瘘管下狭窄或阻塞。
9.避免于患肢抽血、静脉注射、量血压、配戴饰物。
10.透析前先用肥皂清水清洁患肢，保持干净。
11.时常更换穿刺位置，以防止瘘管避破坏。
12.包扎伤口请勿过紧，最好隔日去除包扎的纱布，透析当日避免弄湿穿刺处，保持干燥清洁。
五、出院护理常规（一）同病患出院护理常规。
（二）出院护理指导：1.居家护理指导（1）每日定时测量体重、血压、及记录输出入量。
（2）适当的运动与休息，避免劳累和紧张。
（3）正确的饮食摄取（4）预防感染。
（5）特殊医疗由医师诊治后决定，如特殊药物，透析治疗或换肾。
（6）妇女如欲计划怀孕应当与医师咨询。
（7）动静脉瘘管护理（8）CAPD病患护理(9)需立即返诊之症状：发烧、意识程度降低、呼吸喘、动静脉瘘管博动声减弱或无博动或穿刺处持续出血、渗血或有感染症状、双腔导管持续出血、渗血或脱出、CAPD。
导管持续出血、渗血、脱出或有感染症状。
2.药物之正确用法。
3追踪与复诊：依医嘱及个别情况而定。
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