阿片类药物滴定策略及充分止痛

2011 ESMO指南提出：
If more than four ‘breakthrough doses’ per day are necessary, the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted.
如果每天处理爆发痛超过4次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物
利用奥施康定进行滴定的依据
➢ 奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选 ➢ 奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，
在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速 ➢ 首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.7-7.6mg，
疼痛程度 ≥4分
阿片未耐受者： 吗啡起始剂量 5-15mg/2-5mg (口服/静脉)
阿片耐受者： 吗啡起始剂量 前24小时阿片总 量的10%-20%
60/15min 评估
2-3次评估及治疗后如疼痛仍不缓解， 考虑疼痛会诊或改变给药途径
PI未降 或增加
PI降至 4-6分
PI降至 3分以下
即刻增量 50-100%
符合国际指南规定的即释吗啡5-15mg起始剂量要求 ➢ 奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，持续镇痛12小时，在此基
础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成 ➢ 用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及
如何使用奥施康定进行剂量滴定？
奥施康定剂量滴定方法(第1步)
口服奥施康定10mg*1 (镇痛作用60分钟达峰)
起效和 达峰时间
需考虑 的因素
口服给药 仍首选
简便性 安全性
三、选择恰当的起始剂量
判断有无阿片 耐受是确定起 始剂量的依据
阿片耐受者
按每日总量的 110-120%
吗啡5-15/25mg(口服/静脉) 或其他等效药物
阿片未耐受者
兼顾年龄、肝肾 功能、体能状态、 既往治疗的反应 等因素
NCCN阿片滴定策略
采用自行设计的患者疼痛认知及控制 状况调查问卷，对上海市三甲医院
746位癌症患者进行调查2
癌痛未控制的患者比例 (%)
缓解程度在5分以下的患者比例 (%)
60% 50% 40% 30% 20% 10%
0%
43%
总的人群
59.1%
亚洲患者
52.9%
在患者疼痛缓解程度上，采用0-10(没有缓解到完 全缓解)评分，5分以下的占52.9％，表明有一半多 的患者疼痛没有缓解
即刻给 原剂量
24h内 按需给予
阿片滴定策略(EAPC/ESMO/SIGN)
起始剂量 （第一日）
口服吗啡片 10mg
给药频率 BT剂量 BT次数 24h总量
10x6+
Q4h
口服
15mg q4h 15mg for BT
注： BT： Break throgu Pain 爆发痛 EAPC：欧洲姑息医学研究会
急性痛，需要更高剂量 ➢ 由于之前长期的用药不足，需要高强度的快速干预的患者
Mercadante S. European Journal of Pain. 2007
如何安全有效地使用阿片类药物 ——阿片类药物的个体差异很大
阿片类药物剂量
无痛 – 相信患者
滴定至起效=剂量发现
时间
不良事件 疼痛强度
阿片滴定
奥施康定剂量滴定方法(第3步)
➢ 次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量 ➢ 之后以日剂量的10%处理爆发痛
滴定效果
国内滴定研究表明：90%的患者仅需1-2轮滴定 至完全无痛，没有患者滴定超过4轮(4小时)
内容概要
阿片药物滴定策略
癌痛治疗充分镇痛
研究提示：癌痛患者疼痛控制情况不佳
2008年系统综述1：26项研究显示， 43%的癌症患者的疼痛控制不好； 亚洲人群这一比例更高达59.1%
1. Annals of Oncology 19: 1985–1991, 2. 2008解放军护理杂志. 2007;24(2):25-27.
Ferrel et al. Assessment and treatment of cancer pain. Seattle: IASP Press, 1998 Fincke et al. J Gen Intern Med 1998
NCCN成人癌痛指南(中国版)提出：
推荐短效阿片类药物作为中重度癌 痛快速滴定和首选治疗方案，在此 基础上转换为控缓释阿片类药物。 对疼痛程度相对稳定的患者，可考 虑使用阿片类药物控释剂作为背景 给药，在此基础上备用短效阿片类 药物，用于滴定剂量
阿片药物滴定策略及充分镇痛
内容概要
阿片药物滴定策略
癌痛治疗充分镇痛
阿片药物剂量滴定的目的
1
充分、迅速 控制疼痛
2
确定药物合 理治疗剂量
3
确保不同药物 及剂型转换的 平稳过渡
4
全程掌握 疼痛的解 救量
何时需要滴定?
➢ 未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗 ➢ 对弱阿片类药物疗效不满意，需要强阿片类药物治疗的患者 ➢ 已经接受强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或出现新的
奥施康定剂量滴定方法(第2步)
给药60分钟后 再评估镇痛疗效和不良反应
疼痛评分未变或增加
疼痛评分降至4~6
疼痛评分降至1~3
增加50%~100%的 速释吗啡
重复相同剂量的 速释吗啡
12小时后 重复相同剂量的奥施康定
如果2~3个剂量周期后 疗效不佳，考虑静脉滴定 和/或后续疼痛处理和治疗
疼痛评分 控制至1~3
---- 关键在选择
一、选择适宜的药物和剂型
剂型 即释 缓释
药物
吗啡（口服片，口服液，注射液） 羟考酮（口服片，口服液，注射液） 氢吗啡酮（口服片，口服液，注射液）
吗啡，羟考酮，氢吗啡酮
EAPC2012指南推荐： 即释或缓释口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定
二、选择简便有效的给药途径
疼痛和 治疗需求
ESMO：欧洲肿瘤内科学会
SIGN：苏格兰校际指南网
以缓释阿片药物为基础的滴定方法
➢ 直接启动口服缓控释阿片类药物 (羟考酮) 和即释阿片类药物(prn) ➢ 关于这种方法的讨论：
- 每日使用5–6次吗啡剂量是很麻烦的事情，且降低患者的依从性 - 患者对过度服药的认知(‘频繁服用好几片药物’)与依从性降低有关 - 简化治疗，降低依从性低的风险，提高治疗效果