护理文件书写的注意事项培训课件

1/19/2021
护理文件书写的注意事项
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ICU特记单的规范书写
❖ 4.静脉泵入药物一栏： （1）标题栏请标识清楚药物名称及单位，单位一般为mg/h，ug/kg ·min等，如
若没办法换成常规的单位，请在标题栏标识配置方法，后面单位为ml/h。 （2）更换泵管药物时请在对应的时间上标识(/50,/20)，一是方便记账不漏帐，
（硝普钠和尼莫地平用的是避光管路及避光注射器，单个的价格都比泵入 24h的药物贵） 二是方便患者及我们自己查药，尤其是贵重药品，如生长抑素，带T及不带T 的药物分清楚，标识清楚。 （3）常规药物更换注射器时请在药物注射栏标识时间及配置方法，单位没办 法计算为正规单位的药物也要在药物注射栏标识清楚配置方法及更换的时间。 （4）若有TPN或TP泵入时，请在泵入栏最下方的地方标识清楚，方便记账， 以防漏帐。 （5）每一班接班后请将泵入药物的计量写清楚，禁止全用“：“代替，更改 计量时也要标注清楚。如超出我们的调节范围，要通知医生并在特记单后方 记录。
❖ 4. 在书写交班报告内容时不能使用非正式字符 （除HR、R、SP02、BP等）
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交班本书写的注意事项
❖ （1）上升或下降不能用↑或↓来表示。 ❖ （2）大于或小于不能用符号表示。 ❖ （3）3升／分，不能书写为3L ／分。 ❖ （4）瞳孔的直径不能用符号来代替。 ❖ 5.书写过程中，病情如出现变化，一定要有措施和之后的结果，如
度，吸气压力，吸气时间都是我们需要设定的参数，在 呼吸机设定区寻找填写。 ❖ （3）气道峰压，平均气道压，平台压，呼气末二氧化碳， 气道阻力，肺顺应性，f总，Exp vt,spo2均为监测参数， 在呼吸机监测栏寻找填写。 ❖ （4）请勿随意改动呼吸机参数及报警上下限值。
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❖ （7）如患者入科后有什么特殊的体位要求可能会导致皮 肤损伤，记录是谁的医嘱，何种体位及可能造成的后果， 向家属解释清楚并请家属签字。
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❖ 7.机械通气一栏的填写 ❖ （1）Q4h填写一次，如中途有变动，可在特记单后方记
录。白班用蓝笔，夜班用红笔。 ❖ （2）模式，Fio2,R,VT,flow,ps,peep(呼气压力),触发灵敏
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❖ 3.体液平衡的监测： （1）请将药物名称及计量写全，尤其标清楚带T不带T的药
物，可以方便以后查药，请勿漏记，漏记会给接班的护 士带来麻烦，也会给查药带来隐患，尤其是患者查药时。 （2）输血液制品时请准确计量，尤其是及时将输血单及时 黏贴在化验单上，以防丢失。 （3）准确计量出入量，出量各个分类请计量清楚，标识清 楚。 （4）药物栏液体栏及24h出入量总结用蓝色笔填写。 （5）尿便以外的引流量请分开计量清楚，没有请标识0， 不能什么也不写，容易造成误解。
❖ 2.生命体征绘制栏：请准确填写生命体征， 无创血压用红色笔记录，血糖一栏和中心 静脉压一栏请注意盯清楚，请误串行记录。 血压请一小时一测，如若几个小时都是同 样的值，请注意监护仪上，可能设定的是 手动测量，如没时间一小时一测，请及时 更改测血压的模式为自动，间隔时间请根 据病人情况自己调节。
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❖ （6）每班接班时请准确记录患者的生命体征、伤口及引 流情况。在之后患者如果发生病情变化时可作为参照， 也是我们的工作重点。如发生病情变化时，要准确记录 当时的体征，以及通知了哪位医生，写医生的全明，记 录所给的处置，及处置之后患者的情况。每班都应记录 患者痰液的量及性状，记（录）特殊检查及特殊的操作，比 如及时拍了胸片，几时做了B超，几点留取了痰培养痰涂 片、血培养等。我们所做的工作除了常规的护理外均应 记录，这是我们所做工作的凭证。
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❖ 1.眉栏的填写：小夜班续特记单时，注意 将所有的项目都填全（包括日期、患者姓 名、年龄住院号等，尤其是深静脉、尿管、 胃管、引流管及插管等）白天进行气切的 患者，或进行其他操作的患者，请白班及 时更新特记单眉栏的标记及日期。
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交班本书写的注意事项
❖ 1.凡新入、转入、病危、死亡、手术、生产、夜 班一律用红笔书写，其他内容用蓝笔填写。
❖ 2.诊断中，字符代码式诊断与文字性诊断不能同 时出现。如:肺栓塞、MODS,是错误的，正确的 应为肺栓塞、多脏器功能不全。
❖ 3.在我科行手术或分娩的患者，在诊断下方要用 红笔标注“手术”或“分娩”
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❖ 6.特记单背面的书写 ❖ （1）将特殊交班标注的各个物件及皮肤情况用一句完整的话描述在
下方，请家属确认签字。如有贵重物品，及时取下交予家属并确认 签字并大致描述一下贵重的颜色及性状，如不能轻松取下，请家属 自己取，以防损坏后需要我们赔偿。如还是取不下，每一班都要进 行交接，并在特记单上记录。如有数字，尽量用大写来写，以防产 生疑义。如若未带病院服或其他物件，请书写未带病院服或片子， 不能什么也不描述。 ❖ （2）家属何时送进来和取走什么贵重物品，均要记录并让家属签字 确认，并交班。 ❖ （3）在使用家属自带药品时，一定在医生与患者家属协调好并签字 后我们再使用，以防出现问题。在家属送入或取走自带药时最好找 一个护士帮忙与家属一起签字确认。 ❖ （4）特殊屋里降温一栏，请使用者准确填写。 ❖ （5）腹压、腹围请正确填写测量值和单位。
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❖ 5.注射用药和泵入药记录 ❖ （1）注射或各种皮下肌肉注射的药物要在
注射栏记录清楚，一个是要计费方便，二 是我们给药的凭证。 ❖ （2）准确记录时间、药名、剂量及注射途 径。 ❖ （3）泵入药记录，更换泵入药物时记录， 记录时间及配置方法。