二级综合医院评审督导检查表
等级医院评审督查表104条
等级医院评审护理质量保障与持续改进督查表
职能部门：护理部督查人员：杨明、郑丽
督查时间：2021年6月8 日相关科室：各护理单元
小结：本次对应第三部分，第二章，第六节，第104条护理相关问题和第二章，第二节医疗质量安全核心制度护理相关内容，进行护理部自查及督查全院22个护理单元科室相关落实情况。
存在的问题：1、督查17个临床科室，查看20位危重患者护理措施、风险评估、安全防护等落实情况，其中肾内科19床尿管引流袋未固定；心内科25床PCI术后注意事项知晓不全；创伤关节骨科18床气压泵治疗间歇时间设置不合理（18S）；脊柱神经外科42床床头灭菌注射用水超24h；ICU 13床5月29日、6月6日未记录大便。
2、督查17个临床科室，每个科室抽查一名护士操作心电监护仪，其中眼耳鼻咽喉科、产科护士操作不熟练。
3、督查17个临床科室患者身份识别核对流程的执行情况，每个科室查看一名护士治疗操作，其中中医康复科、肾内科、感染科：护士操作前和操作后未核对手腕带；泌尿外科、脊柱神经外科：护士操作后未核对；ICU：护士操作后未核对，患者意识不清，未执行双人核对。
4、对传染病隔离、药物过敏等特殊患者腕带无标识。
其它内容均完全符合，落实良好。
二级甲等医院评审院内检查督导单
1.多学科会诊有记录，个别记录签字不全；会诊意见不全；会诊时间缺如。
2.无多学科会诊分析记录（职能部门）(B)。
3.无持续改进记录（A）。
七、药事管理：
1.2、3月份药占比超标，抗菌药物使用强度超标。
2.患者自备药品使用流程不熟悉，超说明书用药，未备案。
3.抗菌药物分级、个别药品级别知晓率低。
4.基本药物、常用药物管控措施不熟悉。
5.碳青霉烯类和替加环素未专档登记管理。
科室针对存在问题原因分析及整改措施：
被检查科室/部门负责人签字：
二级甲等医院评审院内检查督导单
检查科室/部门：肾内科
检查时间：5 月 29日
检查内容（存在问题）：
一、不良事件：
1.4月份2次药品不良反应上报表、反馈单全部没有存档.
2.科室不良事件报告登记表没有记录。
二、医院感染：
1.医生对科室院感统计数据不清.
2.对多重耐药菌概念回答不确切.
3.我院重点监测的多重耐药菌种类不清楚。
二、医院感染：
1.医生对本科室院感统计指标（医院感染发生率、漏报率、感染部位、病原菌及送检率）不清楚。
2.对多重耐药菌（我院重点监测的）种类不熟悉。
三、质控管理：
1.科室质控活动缺少管理工具的运用。
2.4月份无质控小组活动记录。
3.医务部反馈材料有整改措施、有存档。
4.三级三严培训考核资料缺少考试后的分析。
6 .病程记录复制黏贴。
7 .诊断不规范。
8.24小时查房录上分析体现不出上级医师宽度与广度。
六、质控管理：
1 .质控活动缺少签字和质量管理工具运用。
2.医务部反馈资料齐全。
3. 三基三严培训资料齐全。
二级及以上医疗机构传染病报告督导检查表
二级及以上医疗机构传染病报告督导检查表二级及以上医疗机构传染病报告督导检查表二级及以上医疗机构传染病报告督导表被督导单位名称：一、院内传染病报告管理情况1、是否有传染病报告管理制度及流程：（）①是②否2、临床医生是否有纸质传染病报告卡：（）①是②否3、门诊日志（纸质登记簿或电子病历系统）项目设置是否齐全：（）①是②否，如“②否”，缺失的项目选划“√”：就诊日期□、姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、病名（初步诊断）□、发病日期□、初诊或复诊□；4、随机抽查50条门诊记录，登记完整条，完整率％；填写不规范的项目选划“√”：就诊日期□、姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、病名□、发病日期□、初诊或复诊□；5、出入院登记项目设置是否齐全：（）①是②否，如“②否”，缺失的项目选划“√”：姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、入院日期□、入院诊断□、出院日期□、出院诊断□、转归情况□；6、随机抽查5条出入院记录，登记完整条，完整率％；填写不规范的项目选划“√”：姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、入院日期□、入院诊断□、出院日期□、出院诊断□、转归情况□；7、检验部门登记项目设置是否齐全（）①是②否，如“②否”，缺失的项目选划“√”：送检科室/送检医师□病人姓名□检验结果□检验日期□；有无传染病诊断有关的异常检验结果的反馈机制（以反馈制度、反馈记录或医生签字为准）：（）①有②无8、影像部门登记项目设置是否齐全（）①是②否，如“②否”，缺失的项目选划“√”：科室/医师□病人姓名□检查结果□检查日期□；有无传染病诊断有关的异常检验结果的反馈机制（以反馈制度、反馈记录或医生签字为准）：（）①有②无9、是否有具体部门负责传染病报告相关工作：（）①有②无；10、是否定期对本院传染病报告情况进行分析：（）①是②否；如“①是”，是否将分析结果及时在全院通报：（）①是②否；11、是否建立院内传染病报告自查机制：（）①是②否；如“①是”，检查频次：（）①周②月③季度④半年⑤年⑥其他：；分管院长或临床科室主任是否参与自查：（）①是②否；是否有奖惩措施：（）①是②否；针对发现的问题是否及时整改：（）①是②否。
最新二级医院医疗质量与安全综合检查表.doc
医院医疗质量与安全综合检查表
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备注：1. 本表总分1000分，单项分值扣完为止，不倒扣分；
2. 各组在检查中发现的工作亮点，请填写附件“工作亮点表”。
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附件
工作亮点表
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县级医院二甲复审卫生部医院评审临床科室督导情况记录表
***人民医院“二甲”复审临床组室督导情况记录表（内科）（****）科室急救中心任务完督导检查内容存在问题整改措施持续改进成情况一、科室管理部分是否急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和(1急诊《医院感染管理办法》的相关要求；科布局、（C）主管的职能部门人员熟悉急诊科设备、设人员配备要求；施配置急诊科有单独的区域，辅助检查、（B）药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。
1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的75%，医师梯队结构合理（一）急诊 2．急诊科主任由具备副主任医资源师及以上专业技术职务任职资格的（C）配置（2）、医师担任。
人力配备3．急诊监护室由专职医师与护配置理人员负责，单独排班、值班。
4．急诊病房由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。
5．主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。
（B）1．急诊医师以主治以上职称为主体（在岗不少于70%）。
1．急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录。
（C）2．急诊监护室固定医师与护理人员均经ＩＣＵ专业培训，技能考核合格。
3．有年度的培训计划并组织落实。
1．急诊科、重症监护室医护人员的技（3）、急能评价与再培训间隔时间原则上不超诊业务培（B）过2年，有记录。
训2．对轮转的医师和护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。
3．无毕业三年以下医护人员独立执业。
1．有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。
2．有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。
3．急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。
4．连贯不间断的急诊服务，至少（4）、急（C）做到：诊服务（1）医院凡已经设置的临床内科、外科专业科室（包括介入专业）均能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。
（2）药学、医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声等）、临床检验、输血等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。
县级医院二甲复审卫生部医院评审临床科室督导情况记录表.doc
*** 人民医院“二甲”复审临床组室督导情况记录表（内科）（**** ）科室急救中心任务完督导检查内容存在问题整改措施持续改进成情况一、科室管理部分是否急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和（1 急诊《医院感染管理办法》的相关要求；科布局、（C）主管的职能部门人员熟悉急诊科设备、设人员配备要求；施配置急诊科有单独的区域，辅助检查、（B）药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。
1. 急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的75%，医师梯队结构合理（一）急诊2 ．急诊科主任由具备副主任医资源师及以上专业技术职务任职资格的（C）配置（2）、医师担任。
人力配备3．急诊监护室由专职医师与护配置理人员负责，单独排班、值班。
4 ．急诊病房由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。
5 ．主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。
（B）1．急诊医师以主治以上职称为主体（在岗不少于70%）。
1 ．急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录。
（C）2．急诊监护室固定医师与护理人员均经ＩＣＵ专业培训，技能考核合格。
3．有年度的培训计划并组织落实。
1 ．急诊科、重症监护室医护人员的技（3）、急能评价与再培训间隔时间原则上不超诊业务培（B）过2 年，有记录。
训2．对轮转的医师和护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。
3．无毕业三年以下医护人员独立执业。
1．有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。
2．有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。
3．急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。
4．连贯不间断的急诊服务，至少（4）、急（C）做到：诊服务（1）医院凡已经设置的临床内科、外科专业科室（包括介入专业）均能提供“ 24 小时×7 天”连贯不间断的急诊服务。
（2）药学、医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声等）、临床检验、输血等部门能提供“ 24 小时×7 天” 连贯不间断的急诊服务。
二级医院监督检查表
5.对14周以上孕妇进行二代身份证系统验证并实名登记
是□否□
6.是否严格执行终止妊娠药品管理制度，进、验、存、用等是否规范
是□否□
7.未存在非法为他人进行胎儿性别鉴定或选择性别的终止妊娠手术情况
是□否□
血液安全
1.未非法采集、供应、倒卖血液、血浆
是□否□
2.从业人员取得相关岗位执业资格或者执业注册而从事血液安全工作
2.未发现有雇佣医托的行为
是□否□
备注：
被检查单位陪同人：检查人：
是□否□
妇科及
母婴保健技术
1.是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》从事相应的母婴保健技术
是□否□
2.从事母婴保健技术服务的人员是否取得《母婴保健技术考核合格证书》
是□否□
3.是否按照登记的母婴保健技术服务项目开展诊疗活动
是□否□
4.超声工作场所是否张贴“禁止非医学需要鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠”的醒目标志
是□否□
4.麻精药品使用登记完整，账货相符
是□否□
5.对麻醉药品和精神药品处方进行专册登记、麻醉药品处方保存是否不少于3年、精神药品处方保存是否不少于2年
是□否□
6.是否对存放在本单位的过期、损坏麻醉药品和精神药品进行登记，按照规定的程序销毁
是□否□
7.建立并执行抗菌药物管理工作制度
是□否□
8.开具抗菌药物的医师取得抗菌药物处方权
1.医师的执业类别、执业地点、执业范围是否与实际执业情况相符
是□否□
2.护士否取得相应执业资格
是□否□
3.医技人员是否取得相应执业资格
是□否□
药品和
医疗器械
1.是否取得麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡
二级综合医院检查表
4.1.1（2分）处方是否符合处方标准（1分）；书写是否符合规范（1分）；
4.1.2（1分）处方是否使用药品通用名，发现1处不符合规定扣0.5分；
4.1.3（4分）查阅资料，医疗机构是否建立处方点评制度（1分）并进行药物用量动态监测（1分）；是否对处方实施超常预警（1分）；是否对不合理用药进行干预（1分）。
2.1.1（1分）是否建立完善的医院规章制度和岗位职责，检查医院管理部门并抽查医院2个临床科室，核实有无相关规章制度；
2.1.2（1分）科室是否有交接班登记本，并规范执行交接班制度；
2.1.3（1分）是否实行早班集体交接班，科主任（或护士长）组织，夜班医生、护士分别汇报晚间情况；
2.1.4（1分）夜班医生下班前，是否将病人情况记入交班本；
14.2（1分）是否及时受理、处理病人投诉，查看投诉接待、处理结果及整改记录，发现1处不符合要求扣0.5分。
15.创建平安医院，优化医疗执业环境。（2分制定了突发纠纷事件等的应急处置预案；
15.2（1分）是否建立纠纷调解室，有专（兼）职人员。
16.服务态度良好，语言文明礼貌，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。（2分）
7.1（1分）有无本机构医疗技术准入管理制度，是否建立医疗技术管理档案；
7.2（1分）是否组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理；
7.3（2分）是否违规开展以下3类医疗技术：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。发现1处扣0.5分；
8.组织实施临床路径相关工作。（3分）
6.3（2分）检查消毒供应室的管理：布局、流程是否合理（1分）；器械的清洗、包装、灭菌等过程是否规范（1分）；
二级综合医院评审分组检查表.核心条款
设备科
4.18.5.1
有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★）
医务科
4.18.5.2
对血库领出血液进行检查核对。（★）
护理部
4.18.5.5
有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★）
医务科
4.19.3.2
有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）
6.4.2.1
卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。（★）
医务科
6.8.2.1
水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★）
总务科
6.8.4.3
医疗废物处置和污水处理符合规定。（★）
总务科
6.8.7.1
消防安全管理。（★）
保卫科
6.9.6.2
医务科
3.9.2.1
有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动。（★）
医务科
4.14.5.1
抗菌药物临床应用管理责任制。（★）
药剂科
4.14.5.7
严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（★）
药剂科
4.16.4.1
病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（★）
5.3.3.1
优质护理服务落实到位。（★）
护理部
6.1.3.1
由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。（★）
医务科
6.2.1.2
医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（★）
二级综合医院评审核心条款现场检查表
二级综合医院评审实施细则核心条款检查表
报告系统”网上自愿报告活动。
（★）
药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管
要部位感染有具体预防控制措施并实施。
ArrayＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。
（★）
布的疾病分类ＩＣＤ10与手
三重一大”事项、主要内容及信息获渠道等。
额资金使用等事项（三重一
受监督情况；职工参与医院管决策、重要干
有报修和解除记录，记录是否能够体现出报修的时间、维修的效果、报修人员的服务质量反馈信息等内容：□是（B） □否（C）3．水、电、气、维修共一线工作人员3人是否知晓各自的岗位职责和相关的规章制度：□是（C） □否（D）
、处理流程，以及夜间、节假日报修方式、方法｛6.8.2.1｝；突发事件的应急保障与全院应对措施、预案｛6.8.2.1｝；节能降耗、控制成本的目标、计划与措施｛6.8.2.1B｝等。
理组织机构图解、规章制度、岗位职责说明书等：
看水、电、气等保障人员资质、操作规范、工作流程和重点部位管理要求等｛6.8.2.1｝；日常耗，有具体可行的措施与控制指标。
（★）。
二级医院综合评价检查表
是1；否0
7.接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒
☆
是为合格；否☆
8.规范使用消毒产品
1
是1；否0
9.开展消毒与灭菌效果检测
1
是1；不齐全0.5；否0
新生儿室*
1.建筑布局符合有关规定，洁污分开，功能流程合理
1
是1；否0
2.每个房间内至少设置1套非手触洗手设施、干手设施或干手物品
1
是1；否0
3.盛放奶瓶的容器、氧气湿化瓶、呼吸机湿化瓶、吸痰瓶、暖箱等器材每日消毒
4.建立生物安全管理等相关制度
1
是1；否0
5.建立消毒隔离组织、制度
1
是1；否0
6.建立医疗废物处置等制度及应急预案
1
是1；否0
7.开展综合评价自查
2
是2，否0
8.本年度未发生擅自进行群体性预防接种
是为合格；否
9.进入人体组织或无菌器官的医疗用品执行一人一用一灭菌
是为合格；否
10.未发现重复使用一次性使用医疗器具
*13.运输高致病性病原微生物菌(毒)种或者样本的批准证明、包装材料、运输人员防护措施及培训记录、运输交通工具等运输情况资料
1
是1；不齐全0.5；否0
14.实验活动结束将菌（毒）种或样本就地销毁或者送交保藏机构保藏
1
是1；记录不全0.5；否0
*15.实验室工作人员出现该实验室从事的病原微生物相关实验活动有关的感染临床症状或者体征，以及实验室发生高致病性病原微生物泄漏时，依照规定报告并采取控制措施
1
是1；否0
4.接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒
☆
是为合格；否☆
5.抽出的药液、配好的静脉输注用无菌液体注明开启日期和时间，放置时间未超过2小时
二级综合医院评审督导检查表
5.2.5.1 有护士在职培训和考评。
C C C
5.2.5.2
落实专科护理培训要求，培养 专科护理人才。
C C
根据分级护理的原则和要求， 5.3.1.1 实施护理措施，有护理质量评 价标准，有质量可追溯机制。 依据《护士条例》、《综合医 院分级护理指导原则》、《临 5.3.2.1 床护理实践指南（2011版）》 等文件要求，规范护理行为， 措施落实到位。
二级综合医院评审督查表(护理组)
科室：
编号 评审标准 级别 符合项打 “√”
年 督导自查情况 整改措施
月
督导检查者签名
日
有在院长（或副院长）领导下 5.1.1.1 的护理组织管理体系，对护理 工作实施目标管理。 医院有护理工作中长期规划、 年度计划和年度总结。 执行二级（护理部-护士长）护 理管理组织体系。 按照《护士条例》的规定，实 施护理管理工作。
有新生儿病室工作制度、护理 管理制度及规范、岗位职责、 5.5.3.1. 工作流程、护理常规，有突发 事件的应急预案或流程。 新生儿室护理人力资源合理配 5.5.3.2 备，护士经专业理论与技术培 训，考核合格，实施责任制护 理。
C C C C C C
有护理专项质量管理考核标准 5.5.3.3 、培训及记录。安全措施落实 到位。
月
督导检查者签名
日
5.3.5.1
督导自查情况
整改措施
C C
有危重患者护理常规及技术规 范、工作流程及应急预案，对 5.3.5.2 危重患者有风险评估和安全防 范措施。 有围手术期的护理常规 5.3.6.1 和处臵流程，并有效执 行。
C C C C C C
执行查对制度，能遵照医嘱正 确提供治疗、给药等护理服 5.3.7.1 务，及时观察、了解患者用药 及治疗反应。
最新级医院二甲复审卫生部医院评审临床科室督导情况记录表
***人民医院“二甲”复审临床组室督导情况记录表（内科）（****）科室急救中心任务完督导检查内容存在问题整改措施持续改进成情况一、科室管理部分是否急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和精品文档（1急诊《医院感染管理办法》的相关要求；科布局、（C）主管的职能部门人员熟悉急诊科设备、设人员配备要求；施配置急诊科有单独的区域，辅助检查、（B）药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。
1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的75%，医师梯队结构合理（一）急诊2.急诊科主任由具备副主任医资源师及以上专业技术职务任职资格的（C）酉己置（2）、医师担任。
人力配备3.急诊监护室由专职医师与护配置理人员负责，单独排班、值班。
4.急诊病房由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。
5.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。
精品文档(B)1.急诊医师以主治以上职称为主体 (在岗不少于70%)。
2.急诊医护人员全部经过急诊专业培训L能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录。
(C)2.急诊监护室固定医师与护理人员均经ICU专业培训，技能考核合格。
3.有年度的培训计划并组织落实。
1.急诊科、重症监护室医护人员的技(3)、急能评价与再培训间隔时间原则上不超诊业务培B过2年，有记录。
训2.对轮转的医师和护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。
3.无毕业三年以下医护人员独立执精品文档精品文档业。
1.有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。
2.有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。
3.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。
4.连贯不间断的急诊服务，至少（4）、急（C）做到：诊服务（1）医院凡已经设置的临床内科、外科专业科室（包括介入专业）均能提供“24小时X7天”连贯不间断的急诊服务。
（2）药学、医学影像（普通放射、CT、MRI、超声等）、临床检验、输血等部门能提供“24小时X7天” 连贯不间断的急诊服务。
15版：二级医院和基层医疗机构医院感染督导检查表
附件2二级医院医院感染管理督导检查表省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0检查项目类别检查内容存在问题1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质政府举办□非政府举办非营利性□民营□国有企事业单位主办□营利性□1.2医疗机构类别综合□专科□（请注明）1.3在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。
1.4床位设置编制床位数：张实院开放床位数：张2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织2.1.1医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□其他□2.1.2 如果设置医院感染管理委员会定期召开会议□如是：每年次会议记录□2.1.3医院感染管理部门人 2.1.4按床位比配备人数应为人，符合要求□2.1.5成立临床科室医院感染管理小组□2.2工作制度与岗位职责2.2.1消毒隔离制度□ 2.2.2医院感染管理制度□ 2.2.3医院感染监测制度□2.2.4无菌操作制度□ 2.2.5安全注射措施□ 2.2.6手卫生制度□2.2.7抗菌药物使用管理制度□ 2.2.8医院感染暴发报告制度□2.2.9职业安全防护制度□ 2.2.10一次性医疗用品使用管理制度□2.2.11医疗废物管理制度□ 2.2.12医院感染管理委员会职责□2.2.13医院感染管理科及科主任职责□ 2.2.14临床科室医院感染管理小组职责□2.2.15专（兼）职医院感染监控医师、护师职责□2.3医院感染督导检查2.3.1按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区每季度一次实施监督检查、有检查记录□2.3.2督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。
有问题、原因分析、整改措施、整改结果□2.4医院感染培训2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划□如是，一年次2.4.2培训相关材料齐全□2.4.2院感科负责人接受过上级医院或卫生行政部门的培训□2.4.3院感专职人员接受过医院感染知识培训□3.医院感染监测3.1医院感染病例监测3.1.1每年至少开展一次医院感染现患率调查□3.1.2开展目标性监测（手术部位、ICU三导管、新生儿）□3.1.3发病率监测□ 3.1.4 危险因素监测□3.1.5医院感染病例使用抗菌药物前送检率监测□3.1.6医院感染多重耐药菌监测□3.1.7落实医院感染管理质量控制指标：医院感染发病（例次）率□、医院感染现患（例次）率□、医院感染病例漏报率□、多重耐药菌发现率□、多重耐药菌检出率□、医务人员手卫生依从率□、住院患者抗菌药物使用率□、抗菌药物治疗前病原学送检率□、Ⅰ类切口手术部位感染率□、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率□、血管内导管相关血流感染发病率□、呼吸机相关肺炎发病率□、导尿管尿路感染发病率□3.1.8获得医院感染指标方法手工□软件□3.2消毒灭菌和环境卫生学监测3.1.1有空气消毒设施（紫外线灯或空气消毒机）□无□3.1.2紫外线灯管照射强度每半年监测一次□ 3.1.3 按时监测消毒液浓度□4.医院感染重点部门4.1手术室4.2.1限制区、半限区、非限区分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生□4.2.2手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌□4.2.3耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌□4.2.4无菌物品存放于无菌柜内，柜子清洁干燥。
3(二级医院医院感染管理督导检查表)
（10分，1项未做好扣2分）
4.7.1进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程；针灸、拔罐、刮痧、中药足浴等操作做好手卫生□
4.7.2针灸针具做到“一人一针一用一灭菌”□
4.7.3火罐做到“一人一用一消毒”□
4.7.4一次性针灸针、一次性足浴塑料袋连同足浴液严禁重复使用□
4.8新生儿室
4. 8.2环境和物品管理
4. 8.2.1保持空气流通，每日通风2次，每次30分钟。通风不良时可安装空气净化消毒设施、设备□
4. 8.2.2墙面和门窗应保持清洁、干燥，无污迹、霉斑；有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭地面每日清洁，遇污染时消毒□
4. 8.2.3医疗器械：包括呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计等，尤其是频繁接触的物体表面，每天消毒1次，呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路消毒按照有关规定执行□
4.5.3每个诊疗单位的净使用面积不得少于20m²□
4.5.4不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；不能分室进行的，应当分时间段进行□
4.5.5不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开□
4.5.6工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品□
4.5.7内镜及附件数量与医院规模和接诊病人数相适应□
4.5.8基本清洗消毒设备齐全（流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、高压气枪、全管道灌流器（宜配备动力泵）、各种内镜专用毛刷、测漏仪器、干燥设备、计时器、）□
4.2.2手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌□
4.2.3耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌□
4.2.4无菌物品存放于无菌柜内，柜子清洁干燥。无过期包□
4.2.5一次性用品、消毒药械管理同治疗室□
二级综合医院评审督导检查表.
3.7.1.1
高危患者告知跌倒、坠床风 险，采取有效措施防止意外事
件的发生。
C C
C
C
3.7.2.1
有患者跌倒、坠床等意外事件 报告制度、处臵预案与可执行
C
C
3.8.1.1
有压疮风险评估与报告制度， 有压疮诊疗及护理规范。
C
C
C 3.8.2.1 落实预防压疮的护理措施。
C
4.10.2.3
开展辨证施护，提供具有中医 特色的优质护理服务。
有护理质量与安全管理组织， 职责明确，有监管措施。
C
二级综合医院评审督查表(护理组)
督导自查情况
整改措施
年
月
日
督导检查者签名
科室：
编号 5.4.1.1
有护理质量评与审安标全准管理组织， 职责明确，有监管措施。
级别 C
符合项打 “√”
C
5.4.2.1
有主动报告护理不良事件制度 与激励措施。
C
C
C
5.4.3.1
、急诊室、产房等部门，以及
C C
3.2.1.1
按规定开具完整的医嘱或处方 。
C C
C
3.2.2.1
有紧急情况下下达口头医嘱的 相关制度与流程。
C
C
C
3.2.3.1
有危急值报告制度与处臵流程 。
C C
C
3.3.1.1
有手术患者术前准备的相关管 理制度。
C C
C
3.3.2.1
有手术部位识别标示相关制度 与流程。
有针对不良事件案例成因分析 及讨论记录。
C
C
C
5.4.5.1
执行临床护理技术操作常见并 发症的预防及处理指南。
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5.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配臵原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。 C 有护理单元护士人力配臵的依 5.2.2.1 据和原则,合理调配护士人力， 满足临床工作需要。 C C C 有各级护理管理部门紧急护理 5.2.2.2 人力资源调配的规定，有执行 的方案。 C C
C C C C
对医务人员手卫生进行培训， 有监测记录；新生儿暖箱、奶 5.5.3.4. 瓶、奶嘴消毒规范；有传染病 患者隔离护理措施。 3.1.1.1 对就诊患者施行唯一标识（医 保卡、新型农村合作医疗卡编 在诊疗活动中，严格执行“查 3.1.2.1 对制度”，至少同时使用姓名 、年龄两项等项目核对患者身 份，确保对正确的患者实施正 完善关键流程（急诊、病房、 3.1.3.1 手术室、ICU、产房、新生儿室 之间流程）的患者识别措施， 健全转科交接登记制度
月
督导检查者签名
日
5.3.5.1
督导自查情况
整改措施
C C
有危重患者护理常规及技术规 范、工作流程及应急预案，对 5.3.5.2 危重患者有风险评估和安全防 范措施。 有围手术期的护理常规 5.3.6.1 和处臵流程，并有效执 行。
C C C C C C
执行查对制度，能遵照医嘱正 确提供治疗、给药等护理服 5.3.7.1 务，及时观察、了解患者用药 及治疗反应。
C C C
护理单元有专科护理常规，具 5.1.4.3 有专业性、适用性。
C C
能提供体现适时修订并有修订 5.1.4.4 标识的护理制度，修订部分均 遵守相关法律、法规和规章。 5.1.4.5 定期开展护理管理制度的培 训，有培训记录。
C C C C C C
有护士管理规定，对各项护理 5.2.1.1 工作有统一、明确的岗位职责 和工作标准，有考评和监督。
有新生儿病室工作制度、护理 管理制度及规范、岗位职责、 5.5.3.1. 工作流程、护理常规，有突发 事件的应急预案或流程。 新生儿室护理人力资源合理配 5.5.3.2 备，护士经专业理论与技术培 训，考核合格，实施责任制护 理。
C C C C C C
有护理专项质量管理考核标准 5.5.3.3 、培训及记录。安全措施落实 到位。
定期进行护理查房、护理病例 5.3.13.1 讨论。对疑难护理问题组织护 理会诊。 5.4.1.1 有护理质量与安全管理组织， 职责明确，有监管措施。
C C C
二级综合医院评审督查表(护理组)
科室：
编号
年
评审标准 有护理质量与安全管理组织， 职责明确，有监管措施。 级别 符合项打 “√”
月
督导检查者签名
年 督导自查情况 整改措施
月
督导检查者签名
日
C 手术室执行《手术安全核查制 度》，有患者交接、安全核查 、安全用药、手术物品清点、 5.5.1.3 标本管理等安全制度，遵医嘱 正确用药，有突发事件的应急 预案。 C C C C C C C C 根据《医院感染管理办法》、 《医院手术部（室）管理规范 （试行）》、《医务人员手卫 生规范》、《医疗废物管理条 例》等要求，建立手术室感染 预防与控制管理制度及质量控 制标准，并有培训、考核及监 督。 C C C C C C C C 建筑布局合理，设施、设备完 5.5.2.1 善，符合相关规范要求。工作 区域划分符合消毒隔离要求。 C C C C C 实施集中管理，合理配备工作 5.5.2.2 人员，符合卫生部管理消毒供 应中心管理规范要求。 C C C
5.5.1.4
二级综合医院评审督查表(护理组)
科室：
编号 评审标准 级别 符合项打 “√”
年 督导自查情况 整改措施
月
督导检查者签名
日
5.5.2.3
建立规章制度、工作职责、工 作流程，符合规范要求。
C C C C C B A
建立完善的监测制度，质量控 5.5.2.4 制过程的记录符合追溯要求。 （详见4.19.7标准要求） 建立工作人员的在职继续教育 5.5.2.5 制度，根据专业进展，开展培 训，更新知识。
二级综合医院评审督查表(护理组)
科室：
编号 评审标准 级别 符合项打 “√”
年 督导自查情况 整改措施
月
督导检查者签名
日
有在院长（或副院长）领导下 5.1.1.1 的护理组织管理体系，对护理 工作实施目标管理。 医院有护理工作中长期规划、 年度计划和年度总结。 执行二级（护理部-护士长）护 理管理组织体系。 按照《护士条例》的规定，实 施护理管理工作。
4.10.2.3
开展辨证施护，提供具有中医 特色的优质护理服务。
C C C C C C C C
二级综合医院评审督查表(护理组)
科室： 完善关键流程（急诊、病房、 编号 评审标准 3.1.3.1 手术室、ICU、产房、新生儿室 之间流程）的患者识别措施， 健全转科交接登记制度 使用“腕带”作为识别患者身 3.1.4.1 份的标识，重点是重症监护病 房、新生儿科（室），手术室 、急诊室、产房等部门，以及 3.2.1.1 按规定开具完整的医嘱或处方 。
日
5.4.1.1
督导自查情况
整改措施
C C
有主动报告护理不良事件制度 5.4.2.1 与激励措施。
C C C
有针对不良事件案例成因分析 5.4.3.1 及讨论记录。
C C C
执行临床护理技术操作常见并 5.4.5.1 发症的预防及处理指南。
C C
有重点环节应急管理制度，有 5.4.6.1 紧急意外情况的应急预案及演 练。
C C C
遵照医嘱为患者提供符 5.3.8.1 合规范的输血治疗服务。
C C C
有保障常用仪器、设备和 5.3.9.1 抢救物品使用的制度与 流程。
C C C
5.3.10.1
为患者提供心理与健康指导服 务和出院指导。
C C C
5.3.12.1
按照《病历书写基本规范》书 写护理文件，定期质量评价。
C C
C C C C C C C C C C
5.1.1.2
5.1.2.1
5.1.2.2
建立护士岗位责任制，推行责 5.1.3.1 任制整体护理工作模式，明确 临床护理内涵及工作规范。
5.1.4.1
实行护理目标管理责任制、岗 位职责明确。
C C C
5.1.4.2
落实护理常规、操作规程等， 有相应的监督与协调机制。
5.2.5.1 有护士在职培训和考评。
C C C
5.2.5.2
落实专科护理培训要求，培养 专科护理人才。
C C
根据分级护理的原则和要求， 5.3.1.1 实施护理措施，有护理质量评 价标准，有质量可追溯机制。 依据《护士条例》、《综合医 院分级护理指导原则》、《临 5.3.2.1 床护理实践指南（2011版）》 等文件要求，规范护理行为， 措施落实到位。
二级综合医院评审督查表(护理组)
科室：
编号 评审标准 级别 符合项打 “√”
年 督导自查情况 整改措施
月
督导检查者签名
日
5.2.1.2
对各级护士资质进行严格审核 。
C C C C C C C C C C
有聘用护士资质、岗位技术能 力及要求、薪酬的相关制度规 5.2.1.3 定和具体执行方案，并有执行 记录。（重点是“合同制”管 理的护士） 有全院护士的人员名册、薪酬 5.2.1.4 、享有福利待遇、参加社会保 险等信息，落实同工同酬。 护士能够获得与其从事的护理 5.2.1.5 工作相适应的卫生防护与医疗 保健服务。
C C C C C C
优质护理服务落实到 5.3.3.1 位。（★）
C C C C
实施“以病人为中心”的整体 5.3.4.1 护理，为患者提供适宜的护理 服务。
C C C
5.3.5.1
护士具备危重患者护理的相关 知识与操作技能。
C
二级综合医院评审督查表(护理组)
科室：
编号
年
评审标准 护士具备危重患者护理的相关 知识与操作技能。 级别 符合项打 “√”
级别 符合项打 “√”
年 督导自查情况 整改措施
月
督导检查者签名
日
C C C C C C C
有紧急情况下下达口头医嘱的 3.2.2.1 相关制度与流程。
C C C
3.2.3.1
有危急值报告制度与处臵流程 。
C C C
3.3.1.1
有手术患者术前准备的相关管 理制度。
C C C
有手术部位识别标示相关制度 3.3.2.1 与流程。
C 根据收住患者特点、护理等级 5.2.3.1 比例、床位使用率，合理配置 人力资源。
C C
二级综合医院评审督查表(护理组)
科室：
编号 评审标准 级别 符合项打 “√”
年 督导自查情况 整改措施
月
督导检查者签名
日
5.2.3.2
对护理人力资源实行弹性调配 。
C C C C C
建立基于护理工作量、质量、 患者满意度、护理难度及技术 5.2.4.1 要求的绩效考核办法与评优、 晋升、薪酬挂钩。
C C C
C
3.3.3.1
有手术安全核查与手术风险评 估制度与流程。（★）
C C
有手术安全核查与手术风险评 3.3.3.1 估制度与流程。（★） 科室：
编号 评审标准 级别 符合项打 “√”
二级综合医院评审督查表(护理组)
年 督导自查情况 整改措施 月
督导检查者签名
日
B B A C C 对患者进行风险评估，主动向 高危患者告知跌倒、坠床风 3.7.1.1 险，采取有效措施防止意外事 件的发生。 C C C C 3.7.2.1 有患者跌倒、坠床等意外事件 报告制度、处臵预案与可执行 有压疮风险评估与报告制度， 3.8.1.1 有压疮诊疗及护理规范。 C C C C C 3.8.2.1 落实预防压疮的护理措施。 C C C