首次护理记录单及填写说明
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首次护理记录单书写规范
武汉市中西医结合医院护理部
辛玲芳
主要内容
1
填写要求
2
填写说明
www.themegallery.com
护理文件书写的 重要性
反映医院 的护理服 务质量和 技术水平
为患者的诊 断治疗提供 依据
法律的可 靠证据,医
疗费用的 凭证,
护理工作 总结及护 理科研的 依据
书写的时间要求：
填写说明
四诊检查：在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者整体情况，重点 要了解与主症有关的情况，以利辨证分析提出护理诊断。各项内容可选择打 钩，若不选择，在其他栏内描述清楚。
书写说明中的“护理诊断”是强调按照护理程序的工作方法进行护理，并非 下书面的护理诊断。
填写说明
生命体征（体温、 脉搏 、呼吸、血压）和 体重 填写时根据患者入院是所测得的数据如实填写，其后不填单位，因病重体重
首 次 护 住院病人首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写
的第一次护理过程记录，应在患者入院后4小时内完成。
理 住院病人首次护理评估单应由当班护士当班完成。 评 估 单 的 填 写 说 明
填写说明
凡栏目前面有“□”,应根据评估结果，在相应“□”内打“√”；若在“其 他”前面的□内打“√”，则在横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。
护理部主任应组织对护理人员有关护理病 历书写要求及法律、法规的学习，增强护 士们的法律意识及护理病历书写质量。
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感谢下 载
填写说明
年龄填写应为实足年龄。若是7岁以内的患儿年龄要填写到实际年、月，如几 岁几月记录。
也可以用代分数的形式表示
填写说明
发病节气：应根据农历24节气如实填写。 太阳从黄经零度起，沿黄经每运行15度所经历的时日称为“一个节气”。每
年运行360度，共经历24个节气，每月2个。其中，每月第一个节气为“节 气”，即：立春、惊蛰、清明、立夏、芒种、小暑、立秋、白露、寒露、立 冬、大雪和小寒等12个节气；每月的第二个节气为“中气”，即：雨水、春 分、谷雨、小满、夏至、大暑、处暑、秋分、霜降、小雪、冬至和大寒等12 个节气。“节气” 和“中气”交替出现，各历时15天，现在人们已经把“节 气”和“中气”统称为“节气”。
填写说明
健康教育认知评估：宗教信仰中选择“其他”者填写具体的内容。
其他：指在“住院病人首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及 疾病相关的内容，如：无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者应 在此栏目内注明具体情况。
结束语
护理记录是护理人员对病人病情观察和实 施护理的原始文字记载，是重要的法律文 书，是体现护理人员在护理工作中留下重 要的护理行为的证据。因此，记录内容应 当及时、准确、客观、真实、完整。
填写说明
辨证：通过主诉、四诊观察及检查，确定其病因、病位、病性（可在所列项 目内选择打钩）。
病因：外感六淫、内伤七情、饮食、劳倦 、外伤等。 病位：心 肝 脾 肺 肾 小肠 胆 胃 大肠 膀胱 经络 皮毛 筋骨 等 病性：气滞 血瘀 痰饮 血虚 阴虚 气虚 阳虚 等
填写说明ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
跌倒风险评估 活动异常：若有活动异常者，应填写具体活动能力情况。 辅助用具：若使用辅助用具者，需填写辅助工具名称。 睡眠异常：睡眠异常使用药物辅助者，需填写具体药物名称。 慢性病：选项以外的需在“其他”栏描写具体的疾病名称。 药物治疗：如果有药物治疗应填写具体的药名。 其他：对以上评估未涉及内容如实填写。
填写说明
中、西医门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院 证上填写的中、西医门(急)诊诊断。
若门诊无中医诊断，则根据入院后管床医师的诊断填写。
填写说明
过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如： 青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。
不能测量者，可填“免测”。 “免测’与三测单上填写的体重是互补的关系。
填写说明
（一）望诊 望神、面色、形态、形体、情志、皮肤、呼吸、咳嗽、咳痰、舌苔、舌质 等 （二）闻诊 声音、气味等 （三）问诊 寒热、汗、感知、口渴、听力、视力、睡眠、饮食、大便、小便、经产等 （四）切诊 脉、脘腹等
武汉市中西医结合医院护理部
辛玲芳
主要内容
1
填写要求
2
填写说明
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护理文件书写的 重要性
反映医院 的护理服 务质量和 技术水平
为患者的诊 断治疗提供 依据
法律的可 靠证据,医
疗费用的 凭证,
护理工作 总结及护 理科研的 依据
书写的时间要求：
填写说明
四诊检查：在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者整体情况，重点 要了解与主症有关的情况，以利辨证分析提出护理诊断。各项内容可选择打 钩，若不选择，在其他栏内描述清楚。
书写说明中的“护理诊断”是强调按照护理程序的工作方法进行护理，并非 下书面的护理诊断。
填写说明
生命体征（体温、 脉搏 、呼吸、血压）和 体重 填写时根据患者入院是所测得的数据如实填写，其后不填单位，因病重体重
首 次 护 住院病人首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写
的第一次护理过程记录，应在患者入院后4小时内完成。
理 住院病人首次护理评估单应由当班护士当班完成。 评 估 单 的 填 写 说 明
填写说明
凡栏目前面有“□”,应根据评估结果，在相应“□”内打“√”；若在“其 他”前面的□内打“√”，则在横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。
护理部主任应组织对护理人员有关护理病 历书写要求及法律、法规的学习，增强护 士们的法律意识及护理病历书写质量。
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感谢下 载
填写说明
年龄填写应为实足年龄。若是7岁以内的患儿年龄要填写到实际年、月，如几 岁几月记录。
也可以用代分数的形式表示
填写说明
发病节气：应根据农历24节气如实填写。 太阳从黄经零度起，沿黄经每运行15度所经历的时日称为“一个节气”。每
年运行360度，共经历24个节气，每月2个。其中，每月第一个节气为“节 气”，即：立春、惊蛰、清明、立夏、芒种、小暑、立秋、白露、寒露、立 冬、大雪和小寒等12个节气；每月的第二个节气为“中气”，即：雨水、春 分、谷雨、小满、夏至、大暑、处暑、秋分、霜降、小雪、冬至和大寒等12 个节气。“节气” 和“中气”交替出现，各历时15天，现在人们已经把“节 气”和“中气”统称为“节气”。
填写说明
健康教育认知评估：宗教信仰中选择“其他”者填写具体的内容。
其他：指在“住院病人首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及 疾病相关的内容，如：无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者应 在此栏目内注明具体情况。
结束语
护理记录是护理人员对病人病情观察和实 施护理的原始文字记载，是重要的法律文 书，是体现护理人员在护理工作中留下重 要的护理行为的证据。因此，记录内容应 当及时、准确、客观、真实、完整。
填写说明
辨证：通过主诉、四诊观察及检查，确定其病因、病位、病性（可在所列项 目内选择打钩）。
病因：外感六淫、内伤七情、饮食、劳倦 、外伤等。 病位：心 肝 脾 肺 肾 小肠 胆 胃 大肠 膀胱 经络 皮毛 筋骨 等 病性：气滞 血瘀 痰饮 血虚 阴虚 气虚 阳虚 等
填写说明ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
跌倒风险评估 活动异常：若有活动异常者，应填写具体活动能力情况。 辅助用具：若使用辅助用具者，需填写辅助工具名称。 睡眠异常：睡眠异常使用药物辅助者，需填写具体药物名称。 慢性病：选项以外的需在“其他”栏描写具体的疾病名称。 药物治疗：如果有药物治疗应填写具体的药名。 其他：对以上评估未涉及内容如实填写。
填写说明
中、西医门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院 证上填写的中、西医门(急)诊诊断。
若门诊无中医诊断，则根据入院后管床医师的诊断填写。
填写说明
过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如： 青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。
不能测量者，可填“免测”。 “免测’与三测单上填写的体重是互补的关系。
填写说明
（一）望诊 望神、面色、形态、形体、情志、皮肤、呼吸、咳嗽、咳痰、舌苔、舌质 等 （二）闻诊 声音、气味等 （三）问诊 寒热、汗、感知、口渴、听力、视力、睡眠、饮食、大便、小便、经产等 （四）切诊 脉、脘腹等