喘证护理查房

自理能力缺陷
护理目标：病人住院期间生活要得到满足 加强巡视，从生活上关心体贴病人，了解生活所需，尽量 满足病人需求 协助病人床上大小便、进餐等，满足日常生活所需 为病人做好口腔、皮肤清洁护理，使病人身心舒畅，保持 乐观情绪。 安慰病人不要急于活动，动作宜缓慢，要循序渐进。
有便秘的危险
喘证患者护理查房
十五病区 钱雨晴
简要病情
患者姚继霞，女，69岁，因“反复喘闷十余年伴不能平 卧5天”于2017-06-02由门诊拟“喘闷原因待查 ”收入我科。 患者十余年前无明显诱因下开始反复出现呼吸喘闷，无明 显胸痛，无恶心、呕吐，未正规治疗，不规则服用“丹参 滴丸”，喘闷仍反复发作。近五天来喘闷明显加重，夜间 难以平卧，伴纳差，病程中神清，精神萎，平素活动耐力 下降，有咳嗽、咳痰，痰多白色粘稠，无发热、畏寒，伴 双下肢浮肿，高枕卧位入睡，二便正常，近半月来消瘦明 显。既往有“慢性支气管炎”病史；有“心脏病”史十余 年；有“血吸虫肝病”史；否认“高血压、糖尿病”史； 有“肠梗阻”手术史；否认肝炎、结核等传染病史，否认 药物、食物过敏史。
护理目标：防止便秘的发生 培养定时排便的习惯 保证饮食中纤维素和水分的摄入 协助病人采取最佳排便姿势，因有心衰便秘用力。 进行适当腹部按摩，顺结肠走行方向作环形按摩，刺激肠 蠕动，帮助排便。（左下-右下-右上-左上） 指导或协助病人正确使用简易通便法，如使用开塞露、薄 荷油湿热敷等。 护理评价：患者大便2-3日一次。
焦虑
护理目标：患者焦虑情绪减轻 评估患者焦虑的原因、程度 向患者做好疾病相关知识宣教、配合治疗及护理的重要性 多与患者沟通、做好心理护理、鼓励家属多与患者沟通减 轻就焦虑情绪 必要时使用镇静剂
活动无耐力
护理目标： 评估和记录病人活动耐受水平 监测生命体征变化，病人锻炼时若出现呼吸脉搏加快、出 汗增多等症状应适当限制活动量。 鼓励病人独立完成自理活动，增加病人的自我价值观 与病人的家属共同制定护理计划，逐渐增加活动量，以达 到增加其耐受水平的目的。 病人活动时给予必要的帮助。 合理调节饮食结构，增加食物中蛋白质含量。
患者口唇轻度紫绀，双肺呼吸音粗，两肺闻及湿 性啰音，心率93次/分，律齐，腹膨软，脐下可见 一纵行长约10cm手术疤痕，愈合佳，双下肢及足 背轻度凹陷性浮肿，舌质暗，脉沉弱。
实验室检查
• 心电图：窦性心律，ST-T改变，心率93次/分。 • 急查血气分析:PH值 7.3 ，氧分压 68.6 mmHg、二氧化碳 分压 39.2 mmHg； • 电解质：葡萄糖 2.5 mmol/L，甘油三脂 2.39 mmol/L，钾 2.8 mmol/L • 胸部,平扫：1、慢支肺气肿伴感染改变；2、右肺下叶慢 性炎症；3、主动脉粥样硬化改变； • 肾功能：尿素 40.3 mmol/L，尿酸 732 umol/L，胱抑素C 2.92 mg/L,肌酐 305.2 umol/L 痰培养回示金黄色葡萄球均、多重耐药菌 •
健康指导
1.生活指导
指导患者注意休息，生活要有规律，劳逸结合 ，应增加营养物质的摄入，保持环境整洁舒适，注意保暖 ，避免受凉，加强感染。 2.疾病知识指导 向患者及家属讲解喘证发生、发展、治疗、 护理和预防方面的知识，指导患者练习深呼吸，鼓励咳嗽 ，并采取有效方式进行排痰，保持呼吸道通畅。指导患者 遵医嘱用药，告知抗生素使用常见不良反应、用药疗程及 坚持用药的重要性，提醒患者发现异常应及时就诊，定期 随访。
诊断
• 中医诊断：疾病诊断：喘证 • 证候诊断：肾虚不纳证 • 西医诊断：1.喘闷原因待查 • 肺源性？心源性？ • 2.冠心病 • 心功能Ⅲ级（NYHA分级） • 3.慢性支气管炎 • 4.肠梗阻术后 • 5.消瘦原因待查
喘证定义
• 喘证：是指由于外感或内伤，导致肺失宣降，肺 气上逆或气无所主，肾失摄纳，以致呼吸困难， 甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧等为主要临 床特征的一种病证。严重者可由喘致脱出现喘脱 之危重证候。
有皮肤完整性受损的危险
护理目标：避免压疮的出现 予卧气垫床、背部垫R形枕，骨隆突出予软枕保护，避免 皮肤受压。 发现皮肤问题及时处理，并注意观察。 翻身时避免拖、拉、拽，防止皮肤擦伤。 保持皮肤清洁，床单位清洁、平整、干燥、无渣、无屑。 遵医嘱使用抗生素 护理评价：患者未出现压疮
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痰有关
焦虑：与疾病长期反复发作有关 活动无耐力：与患者活动后气喘加重、心衰有关 自理生活缺陷：与疾病限制体位、乏力有关 有便秘的危险：与长期卧床、活动量少、进食量少有关 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床乏力有关 营养失调：低于机体需要量
清理呼吸道无效
护理目标：保持呼吸道通畅，痰液能及时排出 保持室内空气清新，每天通风2次，每次15-30分钟，并注 意保暖。 保持室温在18-22、湿度50%-70%。 如果病人有痰鸣音，鼓励病人咳嗽，指导病人有效排痰的 方法，排痰前协助病人翻身拍背、拍背时空心掌，由下向 上、由外向内，必要时给予负压抽吸痰液。 遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效与副作用。 遵义予以床旁雾化吸入和湿化吸氧，以达到消炎和湿化痰 液的目的。 在病人加护栏 2.氧气4L/min面罩吸入 3.告知病重、心电监护持续监测生命体征 4.讲解住院规章制度和病区环境 5.交代家属24h留陪护一人 6.饮食指导，宜清淡富有营养，如赤小豆、苡米、红枣、冬 瓜等行气利水之品，忌食肥腻、煎炸、酸性收敛及助湿生 热之品。
护理诊断
清理呼吸道无效：与肺部感染导致痰液增多，不能自主咳
治疗措施
• 西医:抗感染（头孢派通舒巴坦、万古霉素）、改 善心功能（呋塞米、螺内酯、地高辛）解痉平喘 （氨茶碱、雾化吸入）化痰（氨溴索）补钾等 • 中医：予补肾纳气之剂 • 耳穴压豆：缓解气喘症状
耳穴埋豆
取穴：肺（心穴的上、下、外三面。主治呼吸系统疾病、 感冒） 气管（在口与心穴之间。主治哮喘与咳嗽） 神门（三角窝的外1· 3处，对耳轮上下角交叉之间，主 治：失眠、烦躁、炎症、咳嗽、气喘等） 皮质下（对耳屏的内侧面。主治：失眠、多梦、疼痛、气 喘、眩晕、耳鸣） 指导：每日按压3-5次，每次1-3分钟 注意：留籽期间注意观察局部皮肤有无肿、破溃，胶布有无 脱落及不适症状缓解情况。
营养失调
应加强营养，给予高蛋白、高脂肪、低碳水化合物、高维 生素、易消化、产气少的饮食，避免过冷、过热、过硬、 过甜以及辛辣、刺激性食物。 进餐时应维持给氧，防止气短和进餐时血氧降低。
如何纠正低钾血症？
• 1.静脉和口服补钾合用，或微量输液泵持续补钾。 • 2.避免进食大量糖类，避免大量饮清水，多食含钾丰富的 食物，如瘦猪肉、鲜鱼海带、橙子、香蕉花生等 • 3.加强巡视，观察病人肌力恢复情况，备好急救物品，监 测心电变化，定时复查血钾浓度及血气分析，做好安全管 理，避免跌倒等意外事件发生。