气管插管全麻技术风险评估及应急预案

气管插管全麻技术风险评估及应急预案
气管插管全麻技术主要有以下并发症：呼吸道阻塞、通气量不足、低氧血症、低血压、高血压、窦性心动过缓或过速、心肌缺血、误吸、恶性高热、术后瞻妄。

针对以上各并发症的发生可能，特制定以下处置方案：
1、呼吸道阻塞
（1）上呼吸道阻塞：阻塞部位在喉头以上
原因：机械阻塞的原因有舌后坠、口腔内分泌物及异物阻塞、喉头水肿等。

性能性原因有喉痉挛。

预防及处理：
①全身麻醉下发生的呼吸道阻塞，其阻塞症状可不明显，因此应密切观察，麻醉恢
复期的护理更为重要。

②舌后坠时可将头后仰，托起下颌或置入口咽通气道。

③吸除口咽部分泌物，将病人头转向一侧，有利于分泌物的流出。

④喉头水肿多发生于婴幼儿及气管导管插进困难者，遇此情况，可预防性注射氢化
可的松0.5—1.0mg/kg：术后发生喉头水肿者除吸氧、激素治疗外，严重者尚需行气管切开。

⑤轻度喉痉挛者可加压给氧，严重者可经环甲膜穿刺置进粗针头行加压给氧，多数
均可缓解。

对上述处理无效或严重喉痉挛下刺激后喉头；采用硫喷妥钠麻醉或行尿道、宫颈扩张等手术时，应给予阿托品0.3-0.5mg，预防喉头副交感神经张力增高。

（2）下呼吸道阻塞：阻塞部位在喉头以下者。

原因：机械性阻塞最常见原因是气管导管扭折、导管斜面过长而紧贴在气管壁上、粘痰或呕吐物误吸堵塞气管及支气管。

性能型原因：由于支气管痉挛，多见于浅麻
醉时、支气管内异物、炎症刺激、肌松药的组胺开释作用以及支气管哮喘者。

预防及处理：
①仔细挑选气管导管，过软或分歧格者应丢弃。

②经常听诊肺部，及时清除呼吸道内的分泌物。

③维持适当麻醉深度，预防及解除支气管痉挛的诱因。

保持麻醉深度及氧合（通气）
适当是缓解支气管痉挛的重要措施，必要时可静注氨茶碱0.25mg或氢化可的松100mg。

2.通气量不足:
(1)原因：
①麻醉药对呼吸中枢的抑制；肌松药对呼吸肌的麻痹而辅助呼吸及控制呼吸又不充分者。

②吸进麻醉药残存0.1MAC时仍可抑制缺氧—通气反应，致麻醉恢复期通气不足。

③麻醉恢复期肌松药的残存作用。

④术中过度通气2小时可消耗近3L的co2储备，术后机体则需降低通气量以补充所消耗的co2，故通气不足，且可导致低氧血症
⑤术中所有的麻醉性镇痛药常为术后呼吸抑制的重要原因，尤以高龄、肥胖者为然。

⑥麻醉期间发生通气不足时，主要表现为O2潴留；而恢复期发生通气不足，除O2潴留外，还可发生底氧血症，而后者的威胁尤甚。

（2）预防及处理：
①辅助呼吸或控制呼吸应适当，避免通气不足或长时间过度通气。

②加强围术期病人的呼吸功能检测，尤其对高龄、肥胖等“高危”病人。

③严格把握拔除气管导管的指征，即呼唤病人可睁眼、抬头、握拳、用力吸气压力可达2.9kPa（-30cmH20）、TOF中T4∕和T1＞75
％，最好90％＞，可避免或减少麻醉恢复期的通气不足。

3、低氧血症：吸空气时PaO2＜8kPa（60mmHg）或吸纯氧时PaO2＜12kPa（90mmHg）。

（1）原因：
①麻醉机故障、氧气供给不足等致吸进氧浓度过低。

②气管内导管可随头部的活动而移位：头向前屈曲可使导管内移 1.9cm，可能使导管进一侧支气管；头向后倾伸可使导管向外移动1.9cm而滑出气管外。

③可发生微型肺不张，且可持续到术后。

肺不张时肺内分流增加，可导致低氧血症。

（2）预防及处理
①解除原因，如呼吸道阻塞等。

②术中监测血气及SpO2，早期发现和处理低氧血症。

③因肺不张、肺容量减少所致的低氧血症，可采用PEEP(5-10cmH20)治疗。

④全麻恢复期病人应监测SpO2，并面罩吸氧，维持SpO2≥94％
⑤高危病人术后应行预防性机械通气。

4、低血压：收缩压下降超过基础值的30％或尽对值低于10.6kPa（80mmg）者称低血压。

（1）原因：
①术前进食、清洁洗肠或术中失血引起血容量不足。

②麻醉药对循环的抑制（负性肌力或外周血管扩张作用）。

③手术操作压迫上、下腔静脉使转意血量减少。

④并存疾病，如肾上腺皮质功能不全，心功能不全、休克等。

⑤正压通气引起胸内压增高静脉转意血量减少。

⑥继发于其他严重心肺并发症，如心肌缺血、心包填塞、气胸、肺梗塞等。

（2）处理：
①解除病因：尽量解除导致低血压的原因：麻醉药的应用方法应公道，药量适当。

②适当补充容量，可行液体负荷试验。

③静注麻黄碱10—15mg，因具α、β效应，由于血压升高的同时心率液增速：新福
林50—100ug，仅具α效应，还可使心率反应性减慢，于心率增速者可使用。

④经出来血压任难以恢复着，应进一步检查，如血气、电解质、EKG及肺片等，以
明确诊断。

5、高血压：舒张压高于13.3kpa（100mmhg）或收缩压高于基础值的30%称为高血压。

（1）原因
①与并存疾病有关：如原发性高血压，甲亢、嗜铬细胞瘤、颅内压增高等。

②与手术、麻醉操作有关：如探查、压迫腹主动脉，气管插管等。

③通气不足，有CO2蓄积。

④全麻恢复期高血压：多见于原有高血压病者，伴有躁动或尿潴留。

⑤药物所致高血压：如潘库溴铵，氯胺酮常呈一过性高血压：单胺氧化酶抑制剂与度冷丁使用时亦可致高血压。

（2）处理：
①解除诱因：有高血压病史者诱导前可静注压宁定25—50mg：舒芬太尼3—5ug/kg
或吸入与静脉诱导药同时应用，可减轻气管插管时的心血管反应。

②根据手术刺激的程度调节麻醉深度。

吸入麻醉药对减弱交感神经反射优于阿片类
药物。

③对于顽固性高血压者，可行控制性降压以维持循环稳定。

6、窦性心动过速或过缓：
①心动过速与高血压同时出现常为浅麻醉的表现，应适当加深麻醉。

②低血容量、贫血、缺氧以及代谢率增高（如甲亢、恶性高热）时，心率可增快，
当针对病因进行治疗。

③手术牵拉内脏（胃、食道、胆囊等）或心眼反射时，可因迷走神经反射致心动过
缓，严重者可致心跳骤停，静注阿托品0.25—0.3mg可有一点的预防作用。

④如因浅麻醉或CO2蓄积所致的室性早搏，于加深麻醉或排出CO2后多可缓解，必
要时可静注利多卡因1—1.5mg/kg。

⑤应避免过度通气，因碱中毒时，钾及镁离子进入细胞内，使心室肌的应激性增加。

⑥房性早搏多发生在原有心肺疾病的病人：偶发房性早搏对血流动力血的影响不明
显，因此无需特殊处理。

7、心肌缺血：
①围术期心肌梗塞的发生率及死亡率均高，麻醉处理的重点是维持心肌供氧—氧耗
得平衡。

②强对ECG及血流动力的监测。

③有心肌缺血表现者，除吸氧外，还应静注硝酸甘油0.5—2ug/kg.min：Esmolo0.5—1mg/kg可有效控制心动过速和高血压，必要时可以应用：适当血液稀释可增加氧供，维持HCT在30%左右为宜。

8误吸
①肠梗阻及饱胃者宜采取清醒气管插管。

采用快速诱导插管时，可压迫甲状软骨时食
管闭合，防止胃内容物返流，并避免将气体吹进胃内。

②静注H2受体阻滞剂雷尼替丁50mg，甲氰脒胍100mg可使胃液容量减少到25ml以下，ph› 2.5,万一发生误吸则肺损害可相应减轻。

9、恶性高热：
（1）为一隐匿性药物引起的肌肉代谢异常病变，当易感者接受琥珀胆碱或氟烷等吸进麻醉药后易诱发此病。

西方国家发病率达1∕5000-1∕5000不等，我国迄今仅有个案
报道。

（2）易感人群多有先天性肌肉收缩、代谢率增快（HR、BP、乳酸均升高）、体温急剧升高（1℃/5min）伴有混合性酸中毒及血清钾、钠、钙、肌球蛋白及肌酸磷酸激酶（CPK）升高。

（3）诊断：取骨骼肌活体组织，放进咖啡因及氟烷溶液中可呈现强直性收缩。

(4)特异治疗：静注硝苯海因（Dentrolene），初始剂量2-3mg/kg，20分钟后可达10mg/kg。

10、全麻后谵妄：发生率为8%～70%，与手术种别、年龄等因素有关，老年人发病率更高。

（1）发生原因与代谢紊乱、围术期所有药物以及低氧血症有关。

（2）术后监测SpO2并保持其正常，可减少或避免谵妄的发生。

11、常规术前访视病人：掌握病情的体验，审查化验等检查结果，进行ASA分级，对病情进行评估，预测麻醉和手术风险程度。

向病人的全权委托人交代清楚麻醉可能出现的意外和并发症，并在麻醉同意书上签字。

12、一旦发生医疗差错事故，需立即通知上级医师和科室主任，同时报告医院管理人员。

并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。

13、平时重视基础知识学习，了解该技术可能发生的并发症，并密切观察各项指标。

14、掌握各种并发症的诊断及抢救措施，如心血管意外的抢救，大出血的抢救。

15、各种抢救设备要处于良好状态，保证随时投入使用。