大病历模板-住院病历

籍贯：湖南省岳阳市平江 县

单位或住址：湖南省岳阳市平江县 可靠程度：可靠 主诉：右眼视力下降1年

现病史：患者诉于1年前无明显诱因出啊先右眼视力下降， 视物模糊，无眼涨眼痛 等不适，在我院门诊就诊，经检查诊断为“玻璃体积血（右）视网膜脱离（右）” 给予药物保守治疗，患者病情好转，但患者仍觉视物模糊，继续就诊于我科门诊， 经检查诊断为“玻璃体积血（右）视网膜脱离（右）”，于今日收住我科，起病来， 患者精神睡眠可，食欲可，大小便无明显异常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术 史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。糖尿病病史 1年 口服二甲双胍控制血糖，血糖控制不佳。

系统回顾：

头颈五官：右眼视力手动/30cm ,对光反应迟钝。左眼视力0.7。耳聋、耳鸣、眩 晕，无鼻出血、牙痛、牙龈出血史。

呼吸系统：无长期低热、盗汗、咯血、消瘦史，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、 呼吸困难。

循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。

消化系统：无食欲不振、反酸、暧气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑 便史。

泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。 血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。

内分泌及代谢：无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿，无显著肥 胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着，无性功能改变。

血液系统：无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。无心悸、舌痛、皮肤粘膜出 血、黄疸、淋巴结、肝脾大，无骨骼疼痛史。

关节及运动系统：无红、肿、热、痛和活动障碍史。

神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。

个人史：原籍出生，无外地久居史，无血吸虫疫水接触史，无吸毒史，无地方病 或传染病流行区居住史，无毒物，粉尘及放射物质接触史，无不良嗜好，生活较 规律。 家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高 血压家族史。

体格检查

体温36.5 C 脉搏80次/分 呼吸15次/分 血压138/78 mmHg 般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情 自然，神志清楚，步入病房，查体合作。

皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛

住院病历

性 年 婚 职 别 龄 姻 业 40 已婚 农民 民族：汉族 入院日期：2016年 04月27 记录日期：2016年 04月27 病史陈述者：本人 姓名：毛明根

痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。

淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。

头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm左眼视力0.7，直接、间接对光反射存在，右眼视力手动30cm对光反射迟钝。调节反射，辐辏反射存在。

耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，鼻窦区无压痛无压痛。

口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。

颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。

肺脏：

视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。

触诊：胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。

叩诊：叩诊清音，肺下界在右锁中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间，肺下界移动度7厘米。

听诊：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音。语音传导对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦音。

心脏：

视诊：心前区无异常搏动及隆起，未见明显心尖搏动。

触诊：心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处，范围2*2cm，无弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦感。

左锁骨中线距正中线7.5厘米。

听诊：心率80次/分，律齐，心音有力，A2=P2 ,未闻及额外心音及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。

周围血管：双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常，脉搏次/分。无交替脉，无

水冲脉，无脉搏短绌，无奇脉。毛细血管搏动征阴性。未闻及大血管枪击音。

腹部：

视诊：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无疤痕，无胃肠型及蠕动波, 无疝。

触诊：腹软无紧张，无异常包块，无压痛、反跳痛。剑下肋下未触及肝。脾未及＜

胆囊未及，Morphy' s征阴性。肾未及。

叩诊：全腹叩鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，移动性浊音阴性。

听诊：肠鸣音正常，5次/分，无气过水声。未闻腹部血管杂音。

肛门、外生殖器：（未查）

脊柱四肢：脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，无压痛，无直接、间接叩击痛。四肢外形正常，各向活动度正常，肌力正常对称，肌张力正常，双侧无下肢静脉曲张及水肿，浮髌试验阴性，无杵状指/趾。

神经系统：腹壁浅反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在。双侧膝腱反射及跟腱反射存在。Brudz in ski征及Kernig征阴性，双侧Babi nski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenhein征阴性。

专科检查