中医护理文书书写规范及要求.精讲共29页文档
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中医护理文书书写规范及要求.精讲
（8）空格栏 可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。使用HIS系统等医院， 可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。
三、 医嘱单记录要求
1. 护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。 2．医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者 在医嘱单上签名。 3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。
【填写说明】
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、 入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07 －29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填 写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
五、手术清点记录单填写要求
1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案 号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核 对、手术器械护士和巡回护士签名等。 2. 手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全 名。 3. 表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目必 须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法 涂改。 4. 空格处可以填写其他手术物品。
【填写说明】
（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、 诊断。 （二）项目内容： 1.出、入量，单位为毫升（ml）。入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口 服的各种食物（折算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱 要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在 病情观察栏内。出量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。
中医护理文书书写规范
7、在体温单40－42℃之间的相应时 间栏内，用蓝黑墨水或碳素墨水纵 行顶格填写“入院、分娩、转入、新生、 手术、出院、死亡”，每字一格，破折号占两格， 时间应当具体到分钟，手术不写具体时间。下不 超过40℃横线。转科患者由转入科室填写，并在 楣栏用箭头注明转入科室和床号。 8、呼吸填写方式：如每日记录呼吸2次以上，应 当在相应的栏目内应先上后下交错记录。如果每 天只测一次呼吸，应平底线填写。机械辅助呼吸 在体温单相应栏内用R外划圆圈表示。
7、四诊检查：在望、闻、问、切的理论
指导下，全面评估患者整体情况，重点要 了解与主症有关的情况，以利辨证分析和提出护理诊 断。各项内容可选择打钩，若不选择，在其他栏内描 述清楚。
8、辨证：通过主诉、四诊观察及检查，确定其病因、病 位、病性（可在所列项目内选择打钩）。
9、健康教育认知评估：宗教信仰中选择“其他”者填写 具体的内容。
9、大便次数应当每24小时记录1次前一天 的大便次数，如未解大便记录符号为 “0”，大便失禁记录符号为“※”，灌肠 符号为“E”，1/E表示灌肠后大便1次， 0/E表示灌肠后无大便排出。11/E表示自 行排便1次，灌肠后又排便1次。清洁灌 肠后大便多次记录符号为“※/E”。使用 开塞露不用“E”表示。人工肛门用五角星 表示。
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护理文件应当版面整洁,总的要求是文字工整、 字迹清晰（正楷）、表述准确、语句通顺、标点 正确。各项栏目应逐项填写齐全，内容完整。并 由相应护士注明日期并签全名。签名要清晰、可 辨，盖章无效。
基本要求
二、基本要求
4 基 本 要 求
未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理 记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改 并签名，签名格式为：注册护士/未注册护士（实习 学生）。进修护士应当由接受的医疗机构根据其胜
新中医护理文书书写规范详解演示文稿
修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴 等方法掩盖或抹去原来的字迹。 5.因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在
抢救后6小时内及时据实补记，并加以注明。
6.文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公 历年，采用24小时制记录，具体到分钟。
目前六页\总数三十三页\编于二十一点
• 如因陪护疏于看护而发生患者跌倒、坠床、烫（烧）伤、走失或自杀等意外事件，后果由患方自负。
• 陪护人员不得擅自进行各项护理操作及其他非护理人员交待的事宜。
患者家属和陪护人员已详细阅读并接受以上内容，签字为据。
患者家属签名：
陪护人员签名：
护士签名：
日期：
院方已告知陪护的重要性，家属仍因各种原因不愿留有陪护，住院期间发生因不留陪护而给患者造成意外伤害，责任由患方自己承担，并签字为据。
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住院患者评估单
1.住院患者生活自理能力评估单（一周一次） 2.住院患者压疮高危因素评估单（分值改动） 3.住院患者跌倒/坠床高危因素评估单 4.住院患者管道滑脱危险因素评估单
目前十五页\总数三十三页\编于二十一点
住院患者入院护理评估单
1.增加评分：疼痛、自理能力、压疮(改评分标准）、 跌倒∕坠床、 管道滑脱（无各种管道评分为“∕ ”，不上评估单）。
• 陪护人员应身体健康，没有传染病、有陪护能力。
• 陪护人员应做到不间断陪护，如有事暂时离开患者，必须通知护理人员帮助照看，方可离开，时间不能超过30分钟。
• 陪护人员必须遵守医院的规章制度，爱护公共财物、讲究公共卫生、服从医疗机构医务工作者的管理和安排。
• 陪护人员应协助护士按要求做好患者的生活护理。发现患者异常情况应及时告知当班医护人员。
抢救后6小时内及时据实补记，并加以注明。
6.文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公 历年，采用24小时制记录，具体到分钟。
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• 如因陪护疏于看护而发生患者跌倒、坠床、烫（烧）伤、走失或自杀等意外事件，后果由患方自负。
• 陪护人员不得擅自进行各项护理操作及其他非护理人员交待的事宜。
患者家属和陪护人员已详细阅读并接受以上内容，签字为据。
患者家属签名：
陪护人员签名：
护士签名：
日期：
院方已告知陪护的重要性，家属仍因各种原因不愿留有陪护，住院期间发生因不留陪护而给患者造成意外伤害，责任由患方自己承担，并签字为据。
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住院患者评估单
1.住院患者生活自理能力评估单（一周一次） 2.住院患者压疮高危因素评估单（分值改动） 3.住院患者跌倒/坠床高危因素评估单 4.住院患者管道滑脱危险因素评估单
目前十五页\总数三十三页\编于二十一点
住院患者入院护理评估单
1.增加评分：疼痛、自理能力、压疮(改评分标准）、 跌倒∕坠床、 管道滑脱（无各种管道评分为“∕ ”，不上评估单）。
• 陪护人员应身体健康，没有传染病、有陪护能力。
• 陪护人员应做到不间断陪护，如有事暂时离开患者，必须通知护理人员帮助照看，方可离开，时间不能超过30分钟。
• 陪护人员必须遵守医院的规章制度，爱护公共财物、讲究公共卫生、服从医疗机构医务工作者的管理和安排。
• 陪护人员应协助护士按要求做好患者的生活护理。发现患者异常情况应及时告知当班医护人员。
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【填写说明】
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、 入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07 －29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填 写日期。
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（5）量（ml）栏
按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称， 将24小时量记录在相应日期栏内，不足24小时记录：量/时间，如：痰量（ml）， 100/18。
（4）大便
①单位：克（g）或次/日。 ②记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 ③其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大 便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排 便1次，灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并
注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理 记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔 修改并签名。
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8
（3）尿量
①单位：毫升（ml）或次/日。 ②记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1600/15。 ③“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管以“C+”表示。长期 留置尿管尿量记录：量/ C+ /时间（小时数），如：2800/ C+/20；如满24小时则 不需写时间，如：3000/ C+。
中医护理文书书写规范及要求
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【填写说明】
（一）长期医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日 期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中， 由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长 期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。 （二）临时医嘱单 临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和 时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医 师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
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二、体温单填画要求
1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
2.意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏 迷、深昏迷、谵妄状态。
3.体温（T），单位为℃。直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据 单位。
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4.脉搏(P)/心率（HR），单位为次/分。直接在“脉搏/心率”栏内填入测得数值， 不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。 5.呼吸（R），单位为次/分。直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数 据单位。 6.血压（BP），单位为毫米汞柱（mmHg）。直接在“血压”栏内填入测得数值， 不需要填写数据单位。 7.血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。 8.吸氧，单位为升/分（L/min）。可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要 填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
【填写说明】
（一）长期医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日 期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中， 由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长 期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。 （二）临时医嘱单 临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和 时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医 师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
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二、体温单填画要求
1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
2.意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏 迷、深昏迷、谵妄状态。
3.体温（T），单位为℃。直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据 单位。
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4.脉搏(P)/心率（HR），单位为次/分。直接在“脉搏/心率”栏内填入测得数值， 不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。 5.呼吸（R），单位为次/分。直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数 据单位。 6.血压（BP），单位为毫米汞柱（mmHg）。直接在“血压”栏内填入测得数值， 不需要填写数据单位。 7.血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。 8.吸氧，单位为升/分（L/min）。可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要 填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
中医护理文件书写规范
中医护理文件书写规范中医护理文件书写规范1.护理文件书写要求1.1一般要求护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管.1.1.1护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整，保持动态连续性。
文字简明扼要，使用医学术语。
时间记录到分钟.1.1.2因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间.1.1.3护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确.1.1.4表格眉栏及其他项目栏应逐项填写，无漏项，署名要签全名，盖章无效。
未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师（注册护士）/学生姓名。
1.1.5度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位.1.1.6书写过程中若需要修改时，应在需修改的原记录上用双线标识并签名，以保证原记录清晰可辨，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹.1.2体温单书写要求及内容1.2.1体温单为表格式.1.2.2体温单内容包括姓名、科室、床号、住院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、住院周数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、上者每日4次，连续3天体温正常后改为每日1次。
1.2.11 脉搏用红铅笔“●”表示，相邻两次脉率以红线相连。
脉率与体温相遇时，在体温标记蓝“×”外划红“○”表示。
1.2.12 当脉率与心率不一致时，心率以红“○”表示，脉率以红“●”表示，并分别连线，两曲线之间用红斜线填满。
当脉率与心率一致后，则不画心率，继续绘制脉率曲线。
1.2.13 呼吸用红笔记录，相邻两次呼吸次数应上下错开、先上后下填写。
1.2.14 大便用蓝笔记录24小时内大便次数，“0/E”表示灌肠1次无大便。
“1/E”表示灌肠后大便一次。
中医护理文件书写规范
第20页/共25页
• (一)粘贴式 • 1.眉栏：患者姓名、科室、床号、住院病历号、
页数。 • 2.护士操作时在每组治疗单上签署执行时间和
姓名，必要时注明给药速度。 • 3.护士操作完毕后将治疗单及时粘贴于长期医
嘱执行单上予以保存。 • （二）表格式 • 1. 填全眉栏各项内容，一律使用蓝黑或黑墨水
第12页/共25页
• (十一)¡°过敏药物¡±栏 • 记录患者过敏药物的名称，用红笔逐页填写。 • (十二)页码 • 用蓝黑或墨水笔按顺序逐页填写阿拉伯数字。 • 第十条 体温、脉搏、呼吸的测量与记录要求 • (一)新入院患者当日测体温、脉搏、呼吸三次，次日按住院患者常规执行。
第13页/共25页
• 5. 患者出院、死亡医嘱，在长期医嘱单的最后 一项医嘱下划一红线，表示红线以上的医嘱自 行停止。
• 6.长期备用医嘱每执行1次，在临时医嘱单及护 理记录单上做好记录。
第19页/共25页
• 附2：临时医嘱单书写要求 • 1. 医师下达临时医嘱后，执行护士在相应栏签
名，记录执行时间。 • 2.临时医嘱单写错或特殊原因需取消时，不得
第15页/共25页
• 长期医嘱包括长期医嘱与长期备用医嘱(PRN)，前者 指医嘱有效时间在24小时以上，当医师注明停止时间 后即失效，后者指医嘱有效时间在24小时以上，必要 时用，医师注明停止时间后失效。护士执行医嘱后在 “护士签名”栏签名；长期医嘱停止时，护士根据医嘱 内容将医嘱注销后，在“护士签名”栏签名。
• 4. 停医嘱时，责任护士要同时在长期医嘱执行单上注明停止日期/时间，转抄者 签全名。
• 5. 要严格根据医嘱执行各项治疗，需每日多次执行的医嘱要体现出正确的间隔 时间。
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• (一)粘贴式 • 1.眉栏：患者姓名、科室、床号、住院病历号、
页数。 • 2.护士操作时在每组治疗单上签署执行时间和
姓名，必要时注明给药速度。 • 3.护士操作完毕后将治疗单及时粘贴于长期医
嘱执行单上予以保存。 • （二）表格式 • 1. 填全眉栏各项内容，一律使用蓝黑或黑墨水
第12页/共25页
• (十一)¡°过敏药物¡±栏 • 记录患者过敏药物的名称，用红笔逐页填写。 • (十二)页码 • 用蓝黑或墨水笔按顺序逐页填写阿拉伯数字。 • 第十条 体温、脉搏、呼吸的测量与记录要求 • (一)新入院患者当日测体温、脉搏、呼吸三次，次日按住院患者常规执行。
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• 5. 患者出院、死亡医嘱，在长期医嘱单的最后 一项医嘱下划一红线，表示红线以上的医嘱自 行停止。
• 6.长期备用医嘱每执行1次，在临时医嘱单及护 理记录单上做好记录。
第19页/共25页
• 附2：临时医嘱单书写要求 • 1. 医师下达临时医嘱后，执行护士在相应栏签
名，记录执行时间。 • 2.临时医嘱单写错或特殊原因需取消时，不得
第15页/共25页
• 长期医嘱包括长期医嘱与长期备用医嘱(PRN)，前者 指医嘱有效时间在24小时以上，当医师注明停止时间 后即失效，后者指医嘱有效时间在24小时以上，必要 时用，医师注明停止时间后失效。护士执行医嘱后在 “护士签名”栏签名；长期医嘱停止时，护士根据医嘱 内容将医嘱注销后，在“护士签名”栏签名。
• 4. 停医嘱时，责任护士要同时在长期医嘱执行单上注明停止日期/时间，转抄者 签全名。
• 5. 要严格根据医嘱执行各项治疗，需每日多次执行的医嘱要体现出正确的间隔 时间。
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中医护理文书书写规范及要求.精讲
2．医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者 在医嘱单上签名。
3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。
【填写说明】
（一）长期医嘱单
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日 期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中， 由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长 期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。
5.呼吸（R），单位为次/分。直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数 据单位。
6.血压（BP），单位为毫米汞柱（mmHg）。直接在“血压”栏内填入测得数值， 不需要填写数据单位。
7.血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。
8.吸氧，单位为升/分（L/min）。可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要 填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07 －29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填 写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次 手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
（2）脉搏
①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。 心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。 ②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。与肛 温重叠时在蓝“○”内画红点“●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外画红“○” 表示。 ③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。
3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。
【填写说明】
（一）长期医嘱单
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日 期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中， 由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长 期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。
5.呼吸（R），单位为次/分。直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数 据单位。
6.血压（BP），单位为毫米汞柱（mmHg）。直接在“血压”栏内填入测得数值， 不需要填写数据单位。
7.血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。
8.吸氧，单位为升/分（L/min）。可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要 填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07 －29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填 写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次 手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
（2）脉搏
①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。 心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。 ②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。与肛 温重叠时在蓝“○”内画红点“●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外画红“○” 表示。 ③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。
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13 • ⑤住院号
二、体温单
• 2.日期 • 每页第1日填写格式为-年-月-日（例如：
2019-08-28），其余6天，只填写日期；如 遇新的月份，应填-月-日；遇到新的年度， 填写-年-月-日。住院日数从入院当天开始填 写。
二、体温单
• 3.术后日数 • ①手术当日用红笔在相应的时间内填写0
（不写时间），手术次日开始记数，连续 填写10天（例0、1、2、、、、、、） • ②如在10天内又做手术，则停写第1次手术 日数，改写为Ⅱ-0、1、2。第3次Ⅲ-0、1、 2。连续填写10天止。
三、医嘱单
• 医嘱单是医师拟订治疗计划的实施手段， 是护士完成治疗计划查核的依据。医嘱单 分为长期医嘱单和临时医嘱单两种，是住 院病历的主要治疗记录组成部分。
• 医嘱单规格、内容和要求 • ①医嘱单分长期医嘱单（以黑字线印制）
和临时医嘱单（以红字线印制）。 • ②医嘱内容及起始、停止时间应当由医师
二、体温单
• 4.时间 • 体温单绘制一般4小时为一间隔。如3-7-
11-3-7-11. • 5. 40℃横线以上的填写内容（用红笔填写） • ①在相应的时间内，纵向顶格填写入院、
出院、转入、手术、分娩、请假、死亡， 除手术、请假、自行离院、出院不写时间， 其他均应写出相应时间，要求具体到时和 分。填写死亡时间要与医师一致。
• 1.1新收护理记录，即新入院患者护理记录， 由责任护士完成；责任护士不在班时由值 班护士书写。
• 1.2病程护理记录应当反映护理工作的连续 性，护士应按照护理程序的思路，根据相 应专科疾病护理特点确定病情观察重点内 容，并将观察到的客观病情变化及时依时 间顺序记录下来，同时记录所采取的护理 措施及效果。
四、护理记录单（一般）
二、体温单
• 2.日期 • 每页第1日填写格式为-年-月-日（例如：
2019-08-28），其余6天，只填写日期；如 遇新的月份，应填-月-日；遇到新的年度， 填写-年-月-日。住院日数从入院当天开始填 写。
二、体温单
• 3.术后日数 • ①手术当日用红笔在相应的时间内填写0
（不写时间），手术次日开始记数，连续 填写10天（例0、1、2、、、、、、） • ②如在10天内又做手术，则停写第1次手术 日数，改写为Ⅱ-0、1、2。第3次Ⅲ-0、1、 2。连续填写10天止。
三、医嘱单
• 医嘱单是医师拟订治疗计划的实施手段， 是护士完成治疗计划查核的依据。医嘱单 分为长期医嘱单和临时医嘱单两种，是住 院病历的主要治疗记录组成部分。
• 医嘱单规格、内容和要求 • ①医嘱单分长期医嘱单（以黑字线印制）
和临时医嘱单（以红字线印制）。 • ②医嘱内容及起始、停止时间应当由医师
二、体温单
• 4.时间 • 体温单绘制一般4小时为一间隔。如3-7-
11-3-7-11. • 5. 40℃横线以上的填写内容（用红笔填写） • ①在相应的时间内，纵向顶格填写入院、
出院、转入、手术、分娩、请假、死亡， 除手术、请假、自行离院、出院不写时间， 其他均应写出相应时间，要求具体到时和 分。填写死亡时间要与医师一致。
• 1.1新收护理记录，即新入院患者护理记录， 由责任护士完成；责任护士不在班时由值 班护士书写。
• 1.2病程护理记录应当反映护理工作的连续 性，护士应按照护理程序的思路，根据相 应专科疾病护理特点确定病情观察重点内 容，并将观察到的客观病情变化及时依时 间顺序记录下来，同时记录所采取的护理 措施及效果。
四、护理记录单（一般）
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6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
中医护理文书书写规范及要求.精讲
6、法律的基础有两个，而且只有两个……公平和实用。——伯克 7、有两种和平的暴力，那就是法律和礼节。——歌德
8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序。——亚里士多德 9、上帝把法律和公平凑合在一起，可是人类却把它拆开。——查·科尔顿 10、一切法律都是无用的，因为好人用不着它们，而坏人又不会因为它们而Байду номын сангаас得规矩起来。——德谟耶克斯
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
中医护理文书书写规范及要求.精讲
6、法律的基础有两个，而且只有两个……公平和实用。——伯克 7、有两种和平的暴力，那就是法律和礼节。——歌德
8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序。——亚里士多德 9、上帝把法律和公平凑合在一起，可是人类却把它拆开。——查·科尔顿 10、一切法律都是无用的，因为好人用不着它们，而坏人又不会因为它们而Байду номын сангаас得规矩起来。——德谟耶克斯