颅脑创伤临床救治指南(全)
颅脑创伤临床救治指南
颅脑创伤临床救治指南颅脑创伤是指由于外力作用使颅骨发生断裂、颅内脑组织受损或颅内血肿形成的病理状态。
颅脑创伤的发病率较高,危害极大。
针对颅脑创伤的救治需制定符合临床实际的救治指南,以确保患者得到及时、科学、全面的治疗。
本文将详细介绍颅脑创伤临床救治指南,以期提高对颅脑创伤的救治水平。
一、评估患者情况1. 患者初期救护颅脑创伤患者需要立即得到救治,因此在患者发生事故后及时进行急救十分重要。
救护人员需要对患者进行快速评估,包括清除呼吸道、止血、拍打患者双肩以唤醒其意识等措施,以确保患者的基本生命体征得到维持。
2. 评估颅脑损伤程度在将患者送往医院的过程中,医护人员需要对患者的伤情进行初步评估。
评估颅脑损伤程度需要观察患者的意识状态、瞳孔反应、肢体运动情况等,以便在后续治疗中能够及时调整救治方案。
3. 评估CT影像医院到达后,患者需要进行头部CT检查,以明确颅脑损伤的具体情况。
根据CT影像的结果,医护人员可以更加准确地判断患者的伤情,制定更加精准的治疗方案。
二、调整患者体位1. 保持呼吸道通畅颅脑损伤患者的呼吸道管理尤为重要。
在救治之初需要确保患者的呼吸道通畅,清除吐血、呕吐物,保持患者呼吸道的畅通。
2. 避免颅内压增加针对颅脑创伤患者,应避免头部下垂,以防止颅内压增加。
需要将患者头部略微抬高,以有利于颅内高压的排出。
三、药物治疗1. 治疗颅高压对于颅脑创伤患者,颅内高压是一种常见的并发症。
在救治中需要尽快降低颅内压,常用的药物有甘露醇、呋塞米等,也可采取脱水疗法、高渗糖液等手段进行治疗。
2. 抗生素应用在严重颅脑创伤的患者中,由于颅内感染的风险较大,因此通常会给予预防性使用抗生素,以避免感染的发生。
3. 镇痛及镇静颅脑创伤患者在疼痛及不适感较为明显,故需给予镇痛及镇静处理,以减轻患者的不适感。
四、外科治疗1. 紧急手术对于颅脑创伤患者,当出现颅内压增高、颅脑损伤伴有颅内血肿、脑挫伤、脑水肿等情况时,往往需要立即进行紧急手术,以减轻颅内压,救治颅内血肿等。
颅脑创伤临床救治指南全
功能恢复。
04
颅脑创伤的康复与预后
康复治疗
物理疗法
包括运动疗法和物理因子 疗法,针对患者的具体情 况制定个性化的治疗方案, 以促进肢体功能恢复。
作业疗法
通过日常生活活动训练, 提高患者的自理能力和生 活质量。
言语治疗
针对颅脑创伤后言语障碍 的患者,进行语言训练和 听力训练,帮助患者恢复 语言功能。
在学校、社区、企业等场所开展安全 教育,强调安全意识,教授正确的应 急处理方法,减少意外事故的发生。
安全防护措施
安全设施
在公共场所、交通工具等设置安全设施,如安全带、头盔、护具等,降低颅脑 创伤的风险。
运动防护
在体育活动中,加强防护措施,如佩戴头盔、护具等,减少运动损伤导致的颅 脑创伤。
高危人群的筛查与管理
瞳孔变化
观察瞳孔是否等大等圆,对 光反射是否灵敏,如果出现 瞳孔散大或缩小,则可能存 在颅内压增高或脑干损伤。
生命体征
监测患者的呼吸、脉搏、血 压和体温,判断是否存在生 命危险。
症状和体征
询问患者是否有头痛、恶心、 呕吐、视力模糊等症状,检 查是否有颈部抵抗、偏瘫、 感觉障碍等体征。
影像学诊断
CT扫描
诱发电位
通过刺激神经并记录相应部位的电活动,可以检测到神经传导通路 是否受损。
肌电图和神经传导速度
可以检测肌肉和神经的功能状态,对于诊断神经损伤有一定的价值。
03
颅脑创伤的急救与治疗
急救措施
01
02
03ห้องสมุดไป่ตู้
04
保持呼吸道通畅
确保患者呼吸道畅通,必要时 进行气管插管或使用呼吸机辅
急诊科急性颅脑损伤临床诊疗指南
急诊科急性颅脑损伤临床诊疗指南急性颅脑损伤的现场急救处理(一)初步检查1. 头部伤情:有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活动性出血、脑脊液漏、脑组织溢出、颅骨骨折。
2. 生命体征:(1)呼吸功能:观察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、窒息情况。
(2)循环功能:有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等征象。
3.其他部位的严重损伤:如胸腹部及肢体的损伤。
(二)伤情判断:除呼吸循环功能外,在颅脑损伤现场的伤情判断目前主要是采用临床分级结合格拉斯哥昏迷评分法(Glasgow Coma Scale,GCS),将颅脑损伤分为3级。
(三)现场抢救:颅脑损伤的病人急救能否取得效果的关键,在于急救人员能否进行正确和及时的现场抢救,急救人员应在快速、简洁地了解患者的受伤时间、地点、原因及过程后,立即对头部和全身情况的迅速认真的检查,在综合病史及初步检查情况做出病情判断后随即开始现场急救。
现场急救的重点是呼吸与循环功能的支持,及时纠正伤后发生的呼吸暂停与维持血压的稳定。
现场急救顺序为:1.保持呼吸道通畅:急性颅脑损伤的病人由于多因出现意识障碍而失去主动清除分泌物的能力,可因呕吐物或血液、脑脊液吸入气管造成呼吸困难,甚至窒息。
故应立即清除口、鼻腔的分泌物,调整头位为侧卧位或后仰,必要时就地气管内插管或气管切开,以保持呼吸道的通畅,若呼吸停止或通气不足,应连接简易呼吸器作辅助呼吸。
2.制止活动性外出血:头皮血运极丰富,单纯头皮裂伤有时即可引起致死性外出血,开放性颅脑损伤可累计头皮的大小动脉,颅骨骨折可伤及颅内静脉窦,同时颅脑损伤往往合并有其他部位的复合伤均可造成大出血引起失血性休克,而导致循环功能衰竭。
因此制止活动性外出血,维持循环功能极为重要。
现场急救处理包括:(1)对可见的较粗动脉的搏动性喷血可用止血钳将血管夹闭。
(2)对头皮裂伤的广泛出血可用绷带加压包扎暂时减少出血。
在条件不允许时,可用粗丝线将头皮全层紧密缝合,到达医院后需进一步处理时再拆开。
最新 颅脑创伤诊疗指南和操作规范
15、一个人炫耀什么,说明他内心缺 少什么 。。20 21年5 月202 1/5/1 42021 /5/14 2021/ 5/145 /14/2 021
16、业余生活要有意义,不要越轨。 2021/ 5/142 021/5 /14May 14, 2021
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中型(Ⅱ级): GCS 9~12分
➢轻度脑挫裂伤或颅内小血肿,有或无颅骨骨折、颅底骨折及蛛网膜 下腔出血 ➢无脑受压,昏迷在6小时以内 ➢有轻度神经系统阳性体征,有轻度生命体征改变
重型(Ⅲ级): GCS 3~8分
➢广泛颅骨骨折,广泛脑挫裂伤,脑干损伤或颅内血肿 ➢昏迷在6小时以上,意识障碍逐渐加重或出现再昏迷 ➢有明显的神经系统阳性体征,有明显生命体征改变
头皮损伤
头皮血肿:必要时穿刺 头皮裂伤:清创缝合 头皮撕脱伤:清创缝合
对于单纯头皮裂伤出血的病人,应该在急诊室行 清创缝合止血;
对于严重撕脱伤、合并颅骨骨折和脑损伤的头皮 伤、明显出血的病人,应该在急诊室行简单清创 缝合止血,再到手术室彻底清创缝合;
24小时内肌肉注射TAT 1500U
颅骨骨折
监测颅内压的重要性!
脑灌注压= 平均动脉压 - 颅内压力 颅内压监测是判断患者脑损伤的重要依据
肺部并发症防治
重型颅脑创伤昏迷病人容易发生NPE(神经源性肺 水肿)和肺部感染
尽早行气管切开 及时使用呼吸机辅助呼吸,维持血气正常 定期行痰培养,按药敏使用适当抗生素 加强呼吸道护理 发生NPE的病人,除使用呼吸机外、建议使用激素
急诊救治原则
➢ 抢救生命 ➢ 解除脑疝 ➢ 复合伤的治疗
颅脑创伤临床救治指南
颅脑创伤临床救治指南作者:龚浩来源:《健康必读(上旬刊)》2019年第04期【中图分类号】R197;;;;; 【文献标识码】A;;;;; 【文章编号】1672-3783(2019)04-0011-01颅脑创伤是临床常见创伤,可以独立存在,也可以同其他损伤合并存在。
根据颅脑部位将颅脑创伤分成脑损伤、颅骨损伤、头皮损伤等,同时,三者可以并存,脑损伤包括脑挫裂伤、脑震荡、脑干损伤、弥漫性轴索损伤等;颅骨损伤包括颅底骨折、颅盖骨折以及凹陷性骨折;頭皮损伤包括头皮撕脱伤、头皮裂伤以及头皮血肿。
根据颅脑创伤的发生时间和类型又可以分成原发性和继发性两种。
根据颅腔内物质与外界是否交通可以分成开放性和闭合性颅脑损伤。
创伤程度可以分成四种:轻度、中度、重度、危重度。
颅脑创伤具有病症变化快、发病率高、手术治疗偏多的特点,颅脑创伤占据所有创伤病症的20%,但是发生概率却非常高,处于创伤病症中第二易发疾病,死亡概率则在创伤病症中最高。
1 颅脑创伤诱发因素由于人体之间的接触力作用到头部或者暴力碰撞头部导致引发颅脑创伤,一般引发的主要原因有高空坠落、车祸、拳击伤、刀伤、挤压伤等,在战争时期大多数为武器伤害、爆炸性伤害带来的冲剂导致。
1.1 直接性损伤:减速损伤:头部运动过程中撞击静止物体导致突然速度下降引发颅脑损伤;加速损伤:运动物体直接作用力在静止的头部,导致头部突然呈现加速运动引发颅脑损伤;挤压损伤:头部受到多方面物体作用力导致头部受到挤压引发颅脑损伤。
其中减速损伤情况比较严重,受到作用力以及不受作用力的面都可能发生损伤,一般不受作用力的面发生的损伤更严重;加速损伤情况一般较轻,大多数在受力面发生颅脑损伤。
1.2间接性损伤:爆炸冲击损伤;胸部受到挤压时导致胸内压急剧上升,血液直冲头部引发颅脑损伤;坠落时双足或臀部先着地,外地冲击沿着脊柱上升头部导致颅脑损伤;身体突然受到外作用力导致头部惯性甩动引发颅脑损伤。
颅脑损伤中,闭合性损伤机制非常复杂。
颅脑创伤临床救治指南(全)
药物治疗注意事项
严格掌握用药指征
注意药物相互作用
药物治疗应严格掌握适应症和禁忌症,避 免滥用药物。
颅脑创伤患者可能同时服用多种药物,应 注意药物之间的相互作用,避免不良反应 。
严密监测不良反应
根据病情调整治疗方案
药物治疗过程中应严密监测患者情况,及 时发现和处理不良反应。
药物治疗过程中应根据患者病情变化及时 调整治疗方案,以确保治疗效果。
初步评估
对患者的意识状态、瞳孔 变化、生命体征等进行初 步评估,为后续救治提供 依据。
持续监测
在转运过程中持续监测患 者的生命体征和病情变化, 及时处理异常情况。
院内急救
完善检查
行头颅CT、X线、心电图等相 关检查,全面评估患者病情。
手术治疗
对于严重的颅脑创伤患者,根 据病情需要采取手术治疗,如 开颅血肿清除术、去骨瓣减压 术等。
多学科合作
康复治疗涉及多个学科 领域,需要多学科团队 的合作,共同制定和实 施治疗方案。
06
颅脑创伤的护理与预防
护理要点
密切监测生命体征
包括呼吸、心率、血压、体温等,以及意识状态 和瞳孔变化,以便及时发现病情恶化。
控制颅内压
对于颅脑创伤患者,颅内压升高可能导致脑疝等 严重后果,应采取措施降低颅内压。
鼓励公众保持健康的生活方式, 如合理饮食、适量运动等,以降
低颅脑创伤的风险。
物
如甘露醇、甘油果糖等,用于降低颅 内压,减轻脑水肿。用法为静脉滴注。
抗癫痫药物
如苯妥英钠、丙戊酸钠等,用于预防 和治疗癫痫发作。用法为口服或静脉 注射。
神经营养药物
如神经节苷脂、胞磷胆碱等,用于促 进神经功能恢复。用法为静脉注射或 口服。
最新 颅脑创伤诊疗指南和操作规范
➢ 颅骨钻孔引流术; ➢ 反复发作和血肿包膜增厚的病人需要开颅手术
迟发脑内血肿 创伤性脑室内出血
脑损伤——开放性颅脑创伤(1)
分类
➢ 非穿透伤
✓ 头皮软组织伤 ✓ 开放性颅骨骨折
➢ 穿透伤——按伤道形态,可分为
中型(Ⅱ级): GCS 9~12分
➢轻度脑挫裂伤或颅内小血肿,有或无颅骨骨折、颅底骨折及蛛网膜 下腔出血 ➢无脑受压,昏迷在6小时以内 ➢有轻度神经系统阳性体征,有轻度生命体征改变
重型(Ⅲ级): GCS 3~8分
➢广泛颅骨骨折,广泛脑挫裂伤,脑干损伤或颅内血肿 ➢昏迷在6小时以上,意识障碍逐渐加重或出现再昏迷 ➢有明显的神经系统阳性体征,有明显生命体征改变
弥漫轴索损伤:惯性力所致。脑扭曲 变形产生剪切和牵拉 作用,造成脑白质广泛轴索损伤。表 现为伤后立即昏迷且时间较长。常见 部位为大脑半球、胼胝体、小脑和脑 干。原理为皮层与皮层下联系中断。 CT见皮质与髓质交界区多个点状或 小片状出现
下丘脑损伤:早期即可表现为意识障 碍,体温异常,尿崩症及水电解质紊 乱等。如出现在伤后晚期则为继发性 损伤。
急诊救治原则
➢ 抢救生命 ➢ 解除脑疝 ➢ 复合伤的治疗
急诊救治原则(3)
各种类型的急诊手术
➢ 头皮清创手术 ➢ 颅骨骨折手术 ➢ 开颅血肿清除术 ➢ 血肿钻孔引流术 ➢ 去骨瓣减压术
二、颅脑创伤诊断和治疗原则
头皮损伤 颅骨骨折 脑损伤
➢ 脑震荡 ➢ 脑挫裂伤 ➢ 脑干伤 ➢ 外伤性颅内血肿 ➢ 开放性颅脑创伤
16、业余生活要有意义,不要越轨。 2021/ 7/272 021/7 /27July 27, 2021
颅脑创伤诊疗指南
二、颅脑损伤急诊救治原则
(一)危重昏迷病人抢救及转运
遇到危重的昏迷病人,一定要及时就地抢救并迅 速转运至有救治条件的创伤中心。如果病人合并 复合伤特别是有大出血造成休克,第一步是抗休 克治疗,即保持生命体征包括血压、呼吸、脉搏 的平稳。
如果有头皮外伤出血,应该先做止血包扎再转送。 因为即使是单纯的头皮损伤,若不包扎,也可能 由于大出血而造成失血过多而休克。一定保持呼 吸道通畅,必要时就地气管插管。
一、颅脑创伤的分级
颅脑创伤的分级采用国际通用的格拉斯哥 分级评分(Glasgow-GGS昏迷评分)。所 有颅脑外伤的病人在处理的时候,都要参 考此评分,并在病例上有详细的记录。此 评分具体内容分三个方面:病人的睁眼反 应、语音反应和运动反应。这三部分相对 应的分值加起来就是病人的昏迷评分,评 分最低是3分,最高是15分。分数越高,说 明病人的相对病情越轻。
脑强直状态 生命体征改变,呼吸节律非常快,心率和
血压异常,中枢性高热 眼征,瞳孔大小不一,形态多变且不规则,
眼球偏斜或眼球分离 需行头颅CT扫描和MR扫描进行诊断
脑干损伤
脑干损伤部位不同,症状也不同 中脑损伤表现为瞳孔多变,眼球固定,四
肢肌张力增高 桥脑损伤为双侧的针尖样瞳孔 延髓损伤表现为呼吸循环功能衰竭,如呼
第二,解除脑疝。对于脑外伤者要降低颅 内压,因为颅内压持续增高容易导致脑疝, 最后危急病人生命。要及早解除脑疝对于 脑组织的压迫。
第三,重视复合伤的治疗,不能单考虑头 部情况。
(三)各种类型的急诊手术
此是神经外科的基础。神经 外科最主要的工作是脑和脊 髓的手术,脑外伤的手术是 各种手术的基础,也是广大 基层医院最主要的工作。
A.闭眼反应 B.睁眼反应 C.语音反应 D.运动反应
《颅脑创伤诊疗指南》课件
预防感染:注意保持伤口清洁,预 防感染
治疗评估
评估颅脑创伤的 严重程度
评估颅脑创伤的 部位和范围
评估颅脑创伤的 并发症
评估颅脑创伤的 治疗效果
颅脑创伤的预防
预防方法
佩戴头盔:在运动、骑行、驾驶等高风险活动中佩戴头盔,可以有效降低颅脑创伤的风险。
治疗流程
初步评估:评估患者的生命体征、意识状态、瞳孔反应等
紧急处理:对危及生命的情况进行紧急处理,如止血、呼 吸支持等
影像学检查:进行CT、MRI等影像学检查,明确颅脑损伤 的部位、程度等
手术治疗:对于需要手术治疗的患者,进行开颅手术或微 创手术
药物治疗:使用抗感染、抗癫痫、降颅压等药物进行治疗
康复注意事项
定期复查:定期进行CT、MRI等检查,观察病情变化 饮食调理:保持营养均衡,多吃蔬菜水果,避免辛辣刺激食物 心理辅导:保持积极乐观的心态,避免焦虑、抑郁等不良情绪 康复训练:根据病情进行适当的康复训练,如语言、认知、运动等功能训练
康复评估
评估内容:包括认知功能、语言 能力、运动功能等
颅脑创伤的康复
康复方法
物理治疗:包括运动疗法、电刺激疗法 等
心理治疗:针对心理问题进行咨询和 治疗
言语治疗:针对语言障碍进行训练和 治疗
药物治疗:针对疼痛、焦虑等症状进 行药物治疗
认知治疗:针对认知功能障碍进行训练 和治疗
康复护理:包括日常生活技能训练、 营养支持等
康复流程
评估病情:了解患者病情,包括意识状态、生命体征等 制定康复计划:根据病情制定个性化的康复计划 康复治疗:包括物理治疗、言语治疗、心理治疗等 家庭康复指导:指导患者家属进行家庭康复训练,提高患者生活质量
重型颅脑损伤救治指南解读
重型颅脑损伤救治指南解读重型颅脑损伤是一种极其严重且危急的疾病,具有高致残率和高死亡率的特点。
为了提高救治效果,降低患者的病死率和致残率,相关的救治指南应运而生。
本文将对重型颅脑损伤救治指南进行详细解读,以期为临床工作者提供有益的参考。
一、重型颅脑损伤的定义与诊断重型颅脑损伤通常是指格拉斯哥昏迷评分(GCS)在 3 8 分之间,伤后昏迷 6 小时以上,或在伤后 24 小时内意识恶化再次昏迷 6 小时以上者。
诊断主要依据患者的外伤史、临床表现(如意识障碍、头痛、呕吐、瞳孔变化等)以及影像学检查(如头颅 CT、MRI 等)。
头颅CT 是诊断颅脑损伤的首选方法,能够快速明确颅脑损伤的类型、部位和程度。
二、院前急救院前急救是重型颅脑损伤救治的重要环节,直接影响患者的预后。
在现场,急救人员应首先确保患者的呼吸道通畅,及时清除口腔和鼻腔的异物、呕吐物等,必要时进行气管插管或气管切开。
同时,要迅速建立有效的静脉通道,维持循环稳定,纠正休克。
对于有明显颅脑外出血的患者,应进行加压包扎止血。
在搬运患者时,要注意保持头部和脊柱的稳定,避免加重损伤。
三、院内急诊处理患者到达医院后,应立即进行全面的评估和检查。
包括再次评估生命体征、GCS 评分、完善头颅 CT 等影像学检查,以及进行相关的实验室检查(如血常规、凝血功能、肝肾功能等)。
对于有脑疝形成迹象的患者,应立即采取措施降低颅内压,如快速静脉输注甘露醇、呋塞米等脱水药物。
四、手术治疗手术治疗是重型颅脑损伤的重要治疗手段之一。
手术的目的是清除颅内血肿、挫伤坏死的脑组织,解除脑受压,降低颅内压。
手术指征包括颅内血肿量大(幕上血肿量大于 30ml,幕下血肿量大于 10ml)、有明显的脑受压症状和体征、脑疝形成等。
手术方式包括开颅血肿清除术、去骨瓣减压术等。
在手术过程中,要注意保护正常的脑组织和血管,尽量减少手术创伤。
五、非手术治疗除了手术治疗外,非手术治疗在重型颅脑损伤的救治中也起着重要的作用。
脑创伤指南
一、颅脑损伤急诊救治原则
急诊救治原则(1)
危重昏迷病人抢救及转运
有休克的头部外伤应迅速抗休克治疗; 头皮外伤应简单止血包扎后再转送; 保持呼吸道通畅(监测心肺指标); 怀疑合并颈椎损伤者应佩带颈托
急诊救治原则(2)
急诊颅脑创伤病人接诊处置
昏迷<30min 无神经系统阳性体征 CT无异常 CSF无异常
治疗原则: 对症治疗 卧床休息
脑损伤——脑挫裂伤(1)
临床表现和诊断
意识障碍 定位症状 精神症状 脑膜刺激征 生命体征改变 颅内压增高症状 癫痫发作 腰穿为血性脑脊液 头颅CT扫描能明确诊断
脑挫裂伤
脑损伤——脑挫裂伤(2)
蛛网膜下腔出血的治疗 脑保护药物的应用 控制高血糖、高热、维持酸碱平衡 防治肺部、消化道等并发症 控制感染 营养支持 催醒及康复治疗
弥漫轴索损伤:惯性力所致。脑扭曲 变形产生剪切和牵拉 作用,造成脑白质广泛轴索损伤。表 现为伤后立即昏迷且时间较长。常见 部位为大脑半球、胼胝体、小脑和脑 干。原理为皮层与皮层下联系中断。 CT见皮质与髓质交界区多个点状或 小片状出现
脑创伤指南
说明:本文参照《中华医学会神经外科分会继续教 育课程-诊疗指南和技术操作规范》
内容
颅脑创伤急诊治疗原则 颅脑创伤的诊断治疗原则 颅脑创伤的围手术期处理原则 颅脑创伤手术操作规范 颅脑创伤的预后 颅脑创伤风险评价
颅脑创伤伤情分级
Glasgow(GCS)昏迷评分 - 国际通用的评价标准
脑损伤——脑干损伤(2) 各部位损伤特征 中脑损伤:瞳孔大小、形态多变且不规则,对光反应减弱或消 失,眼球固定,四肢肌张力增高 桥脑损伤:双侧瞳孔极度缩小,对光反应消失,眼球同向偏斜 或眼球不在同一轴线上 延髓损伤:突出表现为呼吸循环功能障碍。如:呼吸不规则、 潮式呼吸或呼吸停止;血压下降、心律不齐或心搏骤停等
颅脑 创伤诊疗指南和操作规范【44页】
➢ 颅骨钻孔引流术; ➢ 反复发作和血肿包膜增厚的病人需要开颅手术
迟发脑内血肿 创伤性脑室内出血
脑损伤——开放性颅脑创伤(1)
分类
➢ 非穿透伤
✓ 头皮软组织伤 ✓ 开放性颅骨骨折
➢ 穿透伤——按伤道形态,可分为
✓ 对于年老、休克、高血压病史患者慎用甘露醇 ✓ 慎用影响肾功能的抗生素
➢ 轻度肾功能不全的病人预后较好 ➢ 严重肾功能不全的病人预后差 ➢ 严重肾功能不全的病人行透析指征:
✓ 血钾>6.5mmol/L ✓ 血尿素氮>100mg/dL ✓ 血肌酐>8mg/dL。
四、颅脑损伤手术操作原则和规范
急性硬脑膜外血肿清除术
二、颅脑创伤诊断和治疗原则
头皮损伤 颅骨骨折 脑损伤
➢ 脑震荡 ➢ 脑挫裂伤 ➢ 脑干伤 ➢ 外伤性颅内血肿 ➢ 开放性颅脑创伤
头皮损伤
头皮血肿:必要时穿刺 头皮裂伤:清创缝合 头皮撕脱伤:清创缝合
对于单纯头皮裂伤出血的病人,应该在急诊室行 清创缝合止血;
对于严重撕脱伤、合并颅骨骨折和脑损伤的头皮 伤、明显出血的病人,应该在急诊室行简单清创 缝合止血,再到手术室彻底清创缝合;
五、颅脑损伤预后评价
1975年Jennett和Bond提出伤后半年至一年病人恢复情 况的分级。
级别 Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级
预后 死亡 植物生存,长期昏迷 呈去皮质和去脑强直状态 重残,需他人照顾
中残,生活能自理
良好,成人能工作、学习
颅脑损伤的后期并发症
外伤后癫痫预防:不作为常规 外伤性脑积水:
✓ 切线伤 ✓ 盲管伤 ✓ 贯通伤 ✓ 反跳伤
颅脑创伤及指南--最好最终版本
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术后
病检:(胸8椎管内)考虑软骨源性肿瘤(建议上级医院会诊)
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转走患者之一:自发性蛛网膜下腔出血 --- 颅内动脉瘤
诊断两种方式:
治疗两种方式:
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病例
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病例
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转走患者之二:动静脉畸形?
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五、脑挫裂伤、脑内血肿 指南五
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病例五
Pre-OP 伤后0.5h
Pre-OP 伤后3.5h
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Post-OP
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六、后颅窝血肿 指南六
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病例
Pre-OP
Post-OP
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指南七:颅骨修补
2.0cm,边缘毛糙;
纵隔内多发肿大淋巴结,局部融合,
心影增大,心包少量积液;
双侧少量胸水。
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感谢!!
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关于复查时机----动态CT扫描
《急性颅脑损伤后进展性出血性损伤极高危因素 分析及定时复查CT时间探讨》
----2011年,中华神经医学杂志 “国内学者认为对于伤后2 h内行头颅CT检查发现 存在颅骨骨折或颅内出血性病变的患者,即使病情 无特殊变化,也应常规4~6 h后再次复查CT
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原则三:动态CT扫描是判断伤情最有说 服力的客观依据
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十二.颅脑创伤患者亚低温的应 用
• 1.原则 • 国内有条件的医院应该将亚低温治疗方法列为重型颅脑创伤患 者的治疗常规,尤其是广泛性脑挫裂伤脑水肿出现严重颅内高 压的重型颅脑创伤患者。 • 2.适应症 • (1)重型(GCS6-8分)和特重型颅脑创伤患者(GCS3-5分)、广 泛性脑挫裂伤脑水肿导致难以控制的颅内高压; • (2)原发性或继发性脑干损伤; • (3)重型和特重型颅脑创伤患者出现常规处理无效的中枢性 高热; • (4)各种原因所致的心脏骤停,(电击伤、溺水、co中毒所 致的急性脑缺血、缺氧性脑损伤患者。)
• 3.方法选择 • (1)局部降温——戴冰帽(通常难以使脑温降至亚低温水平) • (2)全身降温——躺冰毯(使中心体温和脑温降至所需温度: 32-35℃根据病情持续2-14d) • 寒战处理:应用肌松剂和镇静剂以防寒战,(阿曲库铵‘卡肌 宁’、地西泮、氯丙嗪) • 剂量:①静推阿曲库铵25mg或地西泮10-20mg;②生理盐水 500ml+阿曲库铵200-400mg+氯丙嗪100mg静滴,20-40ml/h。 • 注意:应用肌松剂和镇静剂可致呼吸麻痹,必须使用呼吸机。 • 4.时间窗问题 • 越早越好;通常24h内,有人认为6h内才有效。但对于重型颅脑 创伤患者恶性颅高压者减压术后和甘露醇脱水无效时,亚低温 治疗仍有较好降颅压作用。
九.颅脑创伤患者CT检查价值
• 1.结论 • 动态CT检查是确诊颅脑损伤患者的首选方法。有条件的医院应将 CT检查作为颅脑损伤患者常规诊治措施。 • 2.方法选择 • CT应用之前,颅骨平片可以显示大部分骨折,而脑组织损伤仅部 分可以通过脑血管造影这种有创方式检出;对脑挫裂伤、脑水肿、 小的脑内外血肿以及蛛网膜下腔出血则很难诊断清楚。CT检查的 应用极大地推动了神经外科颅脑创伤领域的发展,它不仅能准确 显示上述病变的性质和部位,而且具有迅速、安全、无痛苦、无 损伤的特点。CT检查有利于明确手术指征、手术入路和手术方式, 使患者能得到及时恰当的治疗,大大地降低了颅脑创伤的病死率。 因此,CT检查对颅脑创伤的正确诊治起着不可替代的作用。
六.颅内压监护指征和方法
• 1.指征 • 颅内压(ICP)监护适用于入院头部CT检查有异常的重型颅脑创 伤患者(GCS3-8分)。头部CT检查异常指发现有颅内血肿、脑挫 裂伤、脑水肿或基底池受压。另外,ICP监测还应用于CT检查正 常的40岁以上、单侧或双侧锥体束征阳性、收缩压小于12.0kPa 的重型颅脑创伤患者。 • 2.方法 • 临床首选脑室法。此法操作简单,精确度高,可放出脑脊液降 低颅压,但对于脑室受压消失的患者无法实施。其次为硬脑膜外 法及硬脑膜下法。光纤颅内压探头可放置在颅内任何部位,具有 损伤小、性能稳定等特点。
三. 颅脑创伤患者血压和脑灌注 压的维持
• 1.结论 • 成人收缩压稳定在16kPa左右,不低于12kPa,保持平均动脉压在 10.6kPa以上,才能维持有效的脑灌注压;一般颅内压应维持在 2.7kPa以下,脑灌注压应不低于8.0kPa;维持正常的脑血流灌注 有赖于正常的平均动脉压与脑血流的自动调节,使脑血流关注压 和血流量稳定在可适应的上限和下限,即不高于正常值的30%40%,不低于正常值的25%。 • 2.方法选择 • 院前快速复苏、直接转送至主要的创伤救治机构、院内颅内压 (ICP)监测和维持足够的脑灌注压等将改善颅脑创伤患者的预后; 理想的检测应包括ICP、平均动脉压(MAP)、脑灌注压(CPP)、 脑血流量(CBF)、颈静脉氧饱和度(SjO2)、动静脉氧差(AVDO2)、脑电活动及经颅多普勒超声(TCD)等监测;至少应检测 ICP、MAP、CPP和A-VDO2。
五.颅脑创伤的手术方案
• 1.结论 • 对于有手术适应证的颅脑创伤患者,必须实施及时确切的外科 手术治疗。采取正确的手术方案是控制病情、保存和恢复神经功 能、提高生存质量、挽救患者生命的重要治疗环节。 • 2.方法选择 • 明确不同类型急性颅脑创伤的手术目的,采取相应的手术方案, 把握各种手术原则。 • 在影像学指导下的选择手术入路,可以确保实现手术目的;紧急 情况或暂时不能进行CT检查时,遵循钻孔探查的原则,采取钻孔 探查的方法。 • 去骨瓣减压手术既可作为急性期颅内血肿清除术方案中的一步, 也可作为颅脑创伤后顽固性颅内压升高的二线治疗方法之一。对 符合适应证的患者,为了达到理想的效果,应采用标准的减压术 式。目前,国外大多数神经外科医师采取标准外伤大骨瓣方法治 疗幕上严重脑挫裂伤脑水肿或颅内高压患者。
八.颅脑创伤患者血气指标监测
• 1.结论 • 对颅脑创伤患者进行血气指标监测,能早期发现低氧血症 和酸碱失衡,并为改善患者呼吸功能、纠正酸碱失衡提供 可靠的依据。 • 2.方法选择 • 血气指标的变化能反映颅脑创伤轻重,并与预后有密切关 系。根据颅脑创伤急性期的动脉血氧分压(PaO2)、二氧 化碳分压(PaCO2)及酸碱平衡变化,能了解脑组织的血供 和氧供状况;脑脊液(CSF)气体分析最能反映脑组织是否 存在酸中毒。
四.颅脑创伤患者手术指征
• 1.结论 • 原则上,凡颅脑创伤发生颅内血肿或开放性损伤、颅骨凹陷性骨 折引起急性脑受压或脑疝者均需紧急手术,而合并伤发生内脏出 血、开放性骨折和休克者应同时紧急处理。 • 2.方法选择 • 手术治疗是整个救治工作的重要组成部分。颅脑创伤的诊治, 首先要求接诊医师在第一时间内准确评估伤情、尽早明确诊断并 决定是否需要手术。闭合性颅脑创伤中的轻型与中型伤很少需要 开颅手术,重型伤者约1/3以上病例需要手术;开放性颅脑创伤, 绝大多数病例都需要清创手术。对某些病例,手术是决定性的抢 救措施。
• 在缺少神经外科医师的情况下,外科医师应接受神经外科急诊 处置的训练,并能及时施行神经外科救治,亦应具备实施急诊 手术的能力。 • 颅脑创伤患者的治疗,首要的是早期迅速的专科救治,在无脑 疝、无颅内原则引起的进展性神经功能障碍存在的情况下,不 需要用特殊治疗来控制颅内压。一旦确定颅内高压的存在,就 应积极进行治疗。救治时,可以迅速地进行过度通气,在用足 量的液体复苏后,可以使用甘露醇脱水降低颅内压。镇静剂和 肌松剂在颅脑创伤患者转运中是有效的。对于躁动不安的颅脑 创伤患者应该运用适量的镇定剂。但镇定剂会影响神经系统检 查结果,故而在病史中应写明镇定剂使用时间和剂量,最好在 具有必要的抢救措施和医护人员指导下使用镇定剂,单独使用 镇定剂时,可以使用肌松剂,但应首选短作用时程的药物。
颅脑创伤临床救 治新进展
陕西省人民医院急诊外科
孙晓苍
一. 建立创伤救治体系与实施颅 脑创伤早期专科救治
• 1.原则 • 所有地区均应建立规范的创伤救治体系和实施颅脑创伤 早期专科救治。 • 2.方法选择 • 神经外科医师应具备的知识与灵活的应变能力以诊颅脑 创伤患者,应能够制定颅脑创伤救治计划,其中包括院前 处置措施。 • 创伤救治机构处置重型或中型颅脑创伤,应具有专门的神 经外科科室,一位值班创伤外科医师,一位能参加急诊手 术的神经外科医师,以及常备可有的手术室、监护病房, CT扫描设备应随时可以使用。
十一.颅脑创伤患者过度通气的 应用
• 1.结论 • 在没有严重或难以控制ICP增高的情况下,应避免将长时程过度 通气疗法(PaCO2小于等于3.3kPa)应用于治疗重型脑创伤患者。 • 2.原则 • 在重型脑创伤后最初24h应避免使用预防性过度通气疗法,因为 过度通气是通过降低二氧化碳分压,收缩脑动脉,降低脑血流方 式,进而降低颅内压。所以,在脑血流(CBF)减少的情况下它能 进一步降低脑灌注压,加重脑缺血缺氧。 • 3.方法选择 • 当使用镇定剂、肌松剂、CSF引流和渗透性利尿剂难以控制颅内 高压,脑受压所致的脑功能障碍进行性加重时,短暂过度通气疗 法可能是有益的。 • 如果必需使用短暂过度通气,颈静脉饱和度(SjO2)、动-静脉氧 含量差(A-VDO2)和CBF监测有助于识别由于过度通气所致的PaCO2 小于4.0kPa而引起的脑缺血。
十三.颅脑创伤患者巴比妥疗法
• 1.结论 • 不主张巴比妥疗法预防性应用或治疗重型颅脑创伤患者的颅内高压。大剂量 的巴比妥疗法仅在血流动力学较稳定的严重颅脑创伤患者救治过程中,并且 对常规最有效的治疗药物与外科手术等无效的难治性颅内高压的重型颅脑创 伤患者才考虑使用。目前临床上通常已不采用此疗法。 • 2.治疗方案 (1)药物选择:许多巴比妥类药物能有效地降低ICP,这些药物包括异戊巴比妥、 巴比妥、甲苯比妥、苯巴比妥、司可巴比妥、依托咪酯、环已烯巴比妥、紫 尿酸铵、甲氧已巴比妥’硫喷妥钠等,临床上以中效性的戊巴比妥 (pentobarbital)最常用。 (2)使用方法:均需首剂量(负荷剂量)和维持剂量治疗。根据Eisenberg随机 前瞻性临床研究使用的方案,推荐如下: • 负荷剂量:10mg/kg,静滴30min或5mg/(kg.h)乘3次 • 维持剂量:1mg/(kg.h)静滴
七.颅脑创伤患者颅内高压治疗 阈值及方法
• 1.结论 • 当颅脑创伤患者的颅内压大于2.7-3.3kPa时,应开始降颅压治疗。当ICP小于 2.7kPa时,不应该常规使用脱水治疗。 • 由于颅腔内有占总容积8%-10%以下的代偿容积,所以只要病变本身和病理变 化后所占的体积不超过这一限度,ICP仍可保持在正常范围。ICP增高是一种 继发的临床综合征。基本的原则是患者全身状况和颅内高压治疗并重. • 2.方法选择 • (1)病因治疗:为最理想和有效的治疗方法,如及时处理广泛的颅骨凹陷骨 折和清除颅内血肿或脑脊液积聚,通过去除病因,ICP增高症状即可消失, ICP恢复正常。 • (2)扩大颅腔容积:常用的颞肌下减压术、手术骨窗减压术等。 • (3)缩小颅内容物容积:措施主要有术中清除坏死或液化的挫裂伤脑组织、 早期可适当选用高渗性脱水剂、甘露醇+速尿+白蛋白,补充高能量药物、激素、 钙离子拮抗剂、右旋糖酐40、维持出入量平衡、应用冬眠低温、减少脑脊液 量和纠正脑脊液的潴留等。
十.颅脑创伤患者激素的应用
• 1.结论 • 颅脑创伤患者伤后激素的使用应严格掌握适应证,不宜常规 使用。 • 2.方法选择 • 对于减轻神经损伤、减轻脑水肿、促进神经功能恢复为目的 使用激素时应慎重,因大多数前瞻性随机双盲多中心临床对 照研究证明,激素对降低颅内压和病死率、提高生存质量等 指标均没有明显作用;在没有禁忌症的前提下,激素作为治 疗用药可大剂量、早期、短时应用,目的在于减少颅脑创伤 后内源性损害因子的产生。对于脑创伤后内分泌素乱应常规 使用激素替代疗法。 目前,临床常用的激素有地塞米松、 波尼松龙、甲波尼龙、氢化可的松、倍他米松等。临床使用急性脑受压、脑疝时,只有迅速手术 清除血肿,解除脑受压,患者才有获救希望。开放性颅脑创伤, 尤其是穿透性脑损伤时,只有彻底与细致的清创术,才能为早期 愈合创造有利条件。颅脑合并其他脏器严重创伤时,原则上应优 先处理危及生命的损伤,纠正和维持患者基本的呼吸、循环功能, 才能为下一步救治赢得时间。除此以外,所有外伤性颅内血肿或 脑挫裂伤所致脑水肿引起的占位效应,包括经复苏后GCS3分的年 轻患者,也应行急诊手术。尽管成功的比例较小,但仍有少数的 患者可得到良好的恢复。如果患者是年龄较大、一般情况极差、 估计无法耐受手术时,尽管CT检查证实存在适于外科手术的病变, 但也有理由选择非手术治疗。这类患者包括GCS3分,经复苏后仍 无生理反应、双侧瞳孔散大以及无自主呼吸已达数小时以上者。 同样, GCS小于等于5分、年龄大于75岁的老年多病患者,由于 无论手术与否预后均不良,一般也以选用非手术治疗为宜。