转介转诊服务登记表
(2021年整理)转诊病人登记表
转诊病人登记表
转诊病人登记表
编辑整理：
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转诊病人登记表
富源县人民医院转诊病人登记表
备注：转科病人必须由本科医生或护士护送交接，并做好相关交接记.。
双向转诊记录表
双向转诊记录表一、基本信息患者姓名：。
性别：。
年龄：。
身份证号：。
联系电话：。
家庭住址：。
二、转诊类型上转（基层医疗机构转至上级医院）/ 下转（上级医院转至基层医疗机构）三、上转记录（基层医疗机构填写）转诊时间：转诊医疗机构名称：转诊原因：主要症状及体征描述：初步诊断：转诊目的（如明确诊断、进一步治疗等）：患者病情简述：现病史：既往病史：过敏史：已做检查及结果：实验室检查（如血常规、生化等）：影像学检查（如 X 光、CT、MRI 等）：治疗经过：用药情况：其他治疗措施（如手术、康复等）：四、上级医院接诊记录（上级医院填写）接诊时间：接诊医疗机构名称：接诊科室：进一步检查及结果：实验室检查：影像学检查：其他特殊检查：明确诊断：治疗方案：住院治疗 / 门诊治疗具体治疗措施（如手术、药物治疗、康复方案等）：五、下转记录（上级医院填写）转诊时间：转诊医疗机构名称：转诊原因：治疗后病情稳定，可回基层康复其他原因说明：出院诊断：出院医嘱：药物治疗方案：康复指导：随访要求：六、基层医疗机构接收记录（基层医疗机构填写）接收时间：接收医疗机构名称：患者病情现状：后续治疗计划：执行出院医嘱情况：随访计划安排：七、备注特殊情况说明（如患者及家属要求等）。
此记录表可根据实际情况进行调整和完善，以满足不同医疗机构之间双向转诊的记录需求。
诊疗临床转介登记本
诊疗临床转介登记本简介诊疗临床转介登记本是医疗机构用于记录患者临床转介信息的重要文档。
该登记本用于记录患者从一家医疗机构转诊至另一家医疗机构的过程和相关信息，旨在提供患者的病情资料和医疗建议，以促进转诊过程的顺利进行，并确保医疗质量和安全性。
登记本内容诊疗临床转介登记本的内容应包含以下重要信息：1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码等基本个人信息，以便于确认患者身份和建立健康档案。
2. 转介信息：包括转诊医疗机构名称、转诊医生姓名、转诊科室、转诊原因等转介相关信息。
这些信息有助于目标医疗机构了解患者的病情和转诊目的，为后续医疗工作做好准备。
3. 转介病历资料：记录患者的病史、体格检查结果、辅助检查结果等详细病情资料。
这些资料可作为目标医疗机构医生的参考，以便更好地评估患者病情和制定诊疗方案。
4. 转诊意见和医疗建议：包括转诊医生的意见和建议，以及必要的特殊处理和附加信息。
这些建议有助于目标医疗机构医生了解患者的医疗需求和所需的支持，以便提供更合适的医疗服务。
5. 签名和日期：患者和医生在转诊登记本上签字确认，并标注转诊日期和就诊日期，以确保记录的准确性和完整性。
使用方法医疗机构在进行临床转介时，应按照以下步骤使用诊疗临床转介登记本：1. 准备登记本：医疗机构应提前准备好诊疗临床转介登记本，并确保其包含了上述所述的必要信息。
2. 填写登记信息：当患者需要转诊时，医生应将患者的基本信息和转介相关信息填写在登记本相应位置。
3. 记录病历资料：医生应详细记录患者的病史、检查结果等病历资料，并在登记本内进行保存。
4. 提供转诊意见和医疗建议：医生应在登记本中提供转诊意见和建议，确保目标医疗机构医生能够了解患者的病情和诊疗需求。
5. 签字确认：患者和医生应在登记本上签字确认转诊事宜，并标注转诊和就诊日期，以确保记录的准确和完整。
总结诊疗临床转介登记本是医疗机构进行患者转诊管理的重要工具，通过记录患者的临床转介信息和病历资料，有助于促进转诊过程的顺利进行，并确保医疗质量和安全性。
医疗机构双向转诊登记表
附件3：
医疗机构双向转诊登记表
精品
备注：此表由双向转诊医院保存备查。
精品
附件4：双向转诊信息统计表上报单位：（盖章）上报时间：
精品
填报人：联系电话：
注：
1.医疗机构等级请从“二级甲等、二级乙等、二级、一级以及未定级”中选择一项填写。
2.医疗机构类别指“综合医院、专科医院、中医医院、妇幼保健院、社区卫生服务中心（站）、乡（镇）卫生院以及其他”中选择一项填写。
3.双向转诊信息中统计患者数量包括门诊及住院患者，不包含同等级同类别医疗机构间的转院信息。
精品
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如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
精品。
转介单表格
太原市妇幼保健院转介单----------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日-------------------------------------------------------------------------------转出单科现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵科，请予以接诊。
初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：科年月日--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------转入单患者姓名性别年龄病案号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转科转诊医生。
接诊医生（签字）：年月日— 1 —填表说明1.本表供院内双向转诊使用，由转诊医生填写。
2.主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。
3.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
4.提出康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。
— 2 —。
医疗机构双向转诊登记表
附件 3：
医疗机构双向转诊登记表
时间患者姓名性别年龄门诊或
转出医院转入医院
转出/接收病人健康
首诊医院 / 科室
医师姓名
备注住院号情况
备注：此表由双向转诊医院保存备查。
附件 4： 双向转诊信息统计表
上报单位：（盖章） 上报时间：
双向转诊信息
累计接收 本月接收
累计下
本月下
序
医疗机构
医疗机构 下级医疗
下级医疗
累计上转
本月上转
转患者
医疗机构名称
等级
类别
机构患者 机构患者 患者数量 转患者
号 患者数量
数量（人
数量（人 数量（人 （人次）
数量（人
（人次）
次）
次）
次）
次）
填报人：
联系电话：
注：
1. 医疗机构等级请从“二级甲等、二级乙等、二级、一级以及未定级”中选择一项填写。
2. 医疗机构类别指“综合医院、专科医院、中医医院、妇幼保健院、社区卫生服务中心（站） 、乡（镇）卫生院以及其他”中选择一项填写。
3. 双向转诊信息中统计患者数量包括门诊及住院患者，不包含同等级同类别医疗机构间的转院信息。
WORD格式。
双向转诊登记表
日期
姓名
性别 年龄
住院号/门诊 号
初步诊断
类别
转出医疗机构
转入医疗机构
转出/接收 转诊 医师签名 原因
□上转 □下转
□上转 □下转
□上转 □下转
□上转 □下转
□上转 □下转
□上转 □下转
□上转 □下转
□上转 □下转
□上转 □下转
□上转 □下转
□上转 □下转
1、治疗条件有限，不能实施有效救治；2、多次诊断不明确或治疗无效，疑难复杂病例；3、超出我院核准诊疗科目；4、常见病、多发病建议基层就诊；5、慢 性病患者；6、术后康复患者；7、危重症治疗后疗养康复期患者；8、老年人护理和照护；12、临终关怀患者。
日期
姓名
性别 年龄
住院号/门诊 号
初步诊断
类别
转出医疗机构
转入医疗机构
转出/接收 转诊 医师签名 原因
□上转 □下转
□上转 □下转
□上转 □下转
□上转 □下转
□上转 □下转
□上转 □下转
□上转 □下转
□上转 □下转
□上转 □下转
□上转 □下转
□上转 □下转
1、治疗条件有限，不能实施有效救治；2、多次诊断不明确或治疗无效，疑难复杂病例；3、超出我院核准诊疗科目；4、常见病、多发病建议基层就诊；5、慢 性病患者；6、术后康复患者；7、危重症治疗后疗养康复期患者；8、老年人护理和照护；13、临终关怀患者。
日期
姓名
性别 年龄
住院号/门诊 号
初步诊断
类别
转出医疗机构
转入医疗机构
转出/接收 转诊 医师签名 原因
□上转 □下转
□上转 □下转