师生结对帮扶过程记录表

依兰中心学校2015年秋季学期

“师生结对帮扶活动”

记录表

学生姓名班级学生联系电

话

帮扶教师姓名帮扶教师所在办公室

(电话）

帮扶学生

情况分析

师生帮扶互

动记录（时

间）

达成目标

学生感言

学生签名：

2015年月日

备注：

1、“师生帮扶互动记录”栏填写：教师与学生之间开展的交流活动，如学生主动找教师谈心情况，教师对学生的生活、学习等方面的关心情况等；

２、“学生感言”栏填写：帮扶措施及效果，存在的困难，对结对工作的思考与建议等；

３、请参与帮扶的教师填写此表，每月30日前上交少先队大队部（小学）；中学部上交团委。

4、学期结束请帮扶教师做书面帮扶评价效果总结。