日照市人民医院医保智能审核控费系统

日照市人民医院医保智能审核控费系统需求方案该系统是针对国家医改关于医保控费政策对医院在电子处方,医嘱,过程中存在过度诊疗、分解用,项目,药、分解住院、超范围用,项目,药等违反医保政策的情况进行智能审核～建立起一套用药监测系统～实时警告、提示～避免违规情况发生。

发现疑问立即报警提示医务人员注意～并可以通过及时通信系统建立医院医保科与医生工作站信息交互通道～进行交流对话～并记录交流处理结果～以供事后追溯查询。

本系统根据医保中心、医院本身相关政策提供大量科学统计数据报表～以供院方决策提供数据支持。

一、系统设计思想,1,系统模块化设计～客户可以根据自身需求自定义功能模块。

,2,审核规则标签化设计～每个标签一个数据引擎～超强适应性、灵活性。

,3,独立强大的报表系统～灵活方便～完全适应复杂的业务逻辑。

,4,及时通信系统贯通整个系统的各个节点～沟通无限连接～让审核流程轻松而严谨。

,5,审查业务流程闭环化设计:事前、事中、事后～使业务逻辑节点无漏洞。

,6,数据预处理机制～提取数据轻松快捷～完全不影响HIS系统工作状态。

二、系统功能模块,1,审查规则:1、限儿童用,项目,药审查。

2、限性别用,项目,药审查。

3、限生育用,项目,药审查。

4、限门诊慢病用,项目,药审查。

5、过渡诊疗审查。

6、分解住院审查。

7、中药饮片审查。

8、…………………审查规则必须和日照医保中心审核规则同步～并可以添加、修改,2,疑点预审1、可设置医保科工作范围,指派科室,。

2、可对单个病人诊疗设计单独审核。

3、可对整个科室所有诊疗数据进行审核。

4、可对指定日期所有诊疗数据进行审核。

5、一键发送审查结果给责任医生～医保科和医生在线交流处理方法。

6、违规数据标志提示～凸显违规内容～亦可过滤无违规数据。

,3,审查追溯1、科室违规信息汇总。

2、科室医生违规信息汇总。

3、违规信息查询、信息溯源。

4、信息输出:报表打印～导出EXCEL、PDF、DOC。

6、输出格式、数据完全自定义。

4,统计分析 ,1、系统能分析统计国家五部委发布的21个指标统计。

1、医疗费用增长。

2、门诊病人次均医药费用。

3、住院病人人均医药费用。

4、门诊病人次均医药费用增幅。

5、住院病人人均医药费用增幅。

6、10种典型单病种例均费用。

7、参保患者个人支出比例。

8、医保目录外费用比例。

9、城市三级综合医院普通门诊就诊人次占比。

10、住院的人次人头比。

11、手术类型构成比。

12、门诊收入占医疗收入的比重。

13、住院收入占医疗收入的比重。

14、药占比(不含中药饮片)。

15、检查和化验收入占医疗收入比重。

16、卫生材料收入占医疗收入比重。

17、挂号、诊察、床位、治疗、手术和护理收入总和占医疗收入比重。

18、百元医疗收入消耗的卫生材料费用。

19、平均住院日。

20、管理费用率。

21、资产负债率。

2、违规数据信息统计1、科室月违规数量排行。

2、科室季度规数量排行。

3、科室月违规金额排行。

4、科室月违规金额排行。

5、规则月违规数量排行。

6、规则季度违规数量排行。

7、规则月违规金额排行。

8、规则季度违规金额排行。

9、…………………………统计模块的统计周期、纬度、粒度等可根据各地区医院相关政策任意添加、修改。

本模块为开放性设计。

,5,政策法规1、各种政策法规文件、文献查询。

2、各种政策法规文件、文献维护。

,6,及时通信系统1、医保科与医生工作站信息沟通。

2、医保科与医生工作站信息沟通历史记录查询。

3、传输审核违规详细信息。

,7,系统设置1、数据模块设置,用户自定义,。

2、报表系统设置,用户自定义,。

3、各个接口设置。

4、权限管理。

5、工作范围分配。

6、及时通信系统设置。

,8,医生工作站事前检查模块1、本模块与his系统自动无缝对接。

2、要点提示:当医生在开处方或者医嘱的时候～会自动弹出要点提示窗口～主要包括如下提示:, 基本药物提示～包括国家基本药物和省级基本药物提示, , 抗菌药物三级管理提示～非限制使用、限制使用、特殊使用, , 兴奋剂类药品提示,, 还有说明书中提到的注意事项、用法用量、使用说明提示。

3、审查项目1) 药物适应症审查, 根据药品说明书～对处方药品是否适应患者的诊断信息给出用药警示信息2) 药物相互作用审查, 两种药品联用时可能出现的不良反应, 不良反应警示级别分为:禁忌联用、不推荐联用、谨慎联用、关注联用3) 注射药物配伍审查, 同一组号的注射剂体外配伍禁忌的情况, 配伍审查警示级别分为:忌配伍、配伍不定、限制性可配4) 药物禁忌症审查, 提示在处方中所使用的药物是否与诊断存在冲突问题5) 给药途径审查, 提根据药品说明书规定的用药途径和禁止的用药途径～对处方所开的实际用药途径进行审查～不符合规定的将提示警示6) 给药频次审查, 根据药品说明书规定的用药频次～对处方所开的实际频次进行审查～不符合规定的将提示警示7) 药品用量审查, 本功能对药品的单次量、单日量进行审查。

审查的依据是检查药品的实际用量是否大于药品说明书规定的极量8) 重复给药审查, 本对同种、同类、同成份的药品进行审查～是否存在重复用药的问题9) 特殊人群之特殊年龄审查, 根据患者年龄对一些特殊年龄的人～例如老年人、儿童、新生儿等用药审查10) 特殊人群之妊娠和哺乳期审查, 根据患者生理状态判断～当为妊娠期或哺乳期妇女时～其处方药品中是否存在不适合妊娠期或哺乳期妇女使用的药品11) 特殊人群之肝功能问题审查, 根据患者生理状态判断～当为肝功能不全或者严重肝功能不全时～其处方药品中是否存在不适合(严重)肝功能不全人使用的药品12) 特殊人群之肾功能问题审查, 根据患者生理状态判断～当为肾功能不全或者严重肾功能不全时～其处方药品中是否存在不适合(严重)肾功能不全人使用的药品13) 临床诊断不全审查, 提示在处方中未按照标准开处方诊断14) 门诊用药品种数超5种审查, 提示在处方中用药数量超过规定5个药品15) 抗菌药物分级权限进行审查, 提示开处方医生是否有权限开立限制使用、特殊使用抗菌药物16) 患者药物过敏史审查, 本功能通过数据接口获得病人过敏史信息～对处方中与过敏史有关的药物或者可能出现类似过敏反应的药物进行提醒～即“交叉过敏”～促进医生更安全的使用药品4、医学公式等工具查询5、药品说明书查询输入药品首拼关键字或者药品名称关键字～可查询相关药品说明书、药品相互作用和配伍查询 67、常用医学公式8、中药用药禁忌9、相关医药法律法规10、违规～不合理处方查询11、医师咨询:此功能是平时医生和药师互动用的～医生可以咨询问题～药师回答。

12、智能根据病人的诊断、用,项目,药～提示医生当前处方,医嘱,是否存在违规信息。

二、功能模块要求要求序号项目及技术要求1. 医保智能审核1.1 医保规则(系统内部分规则)1.1.1 自入院开始只有检查无治疗连续天数1.1.2 在院期间与其他住院记录在院期间日期重叠1.1.3 限儿童使用药品1.1.4 限性别使用药品1.1.5 药品限制特性项目1.1.6 药品限病种使用1.1.7 项目加收1.1.8 诊疗时间不合理1.1.9 临床联合用药禁忌1.1.10 药品使用种类过多1.1.11 诊疗使用超出病种范围1.1.12 统筹支持比例过高1.1.13 病种限药品使用(范围指定) 1.1.14 药品限新生儿支付管理1.1.15 药品限中医医师支付管理1.1.16 药品限医院级别支付管理1.1.17 住院物理治疗项目疗程限制1.1.18 限儿童使用项目1.1.19 限性别使用项目1.1.20 临床用药儿童禁忌1.1.21 同一人月结算次数1.1.22 医嘱和费用明细数量不对照1.1.23 限工伤1.1.24 限生育1.1.25 限急救药品1.1.26 限项目合理时间范围1.1.27 单病种费用超标1.1.28 大额单病种费用超标1.1.29 限离休1.1.30 限住院1.1.31 限制出院带药1.1.XX 系统内置规则罗列至此，另本系统可以根据院方需求自定义添加。

1.2 事前审核事前审核监控系统的主要功能是在医生通过HIS系统为患者开具处方或开立医嘱时，对处方(医嘱)中超临床规则和超医保规则的处方进行实1.2.1 时分析并给予警示，一旦出现超临床规则、超医保规则的药品或项目异常，系统将实时发出警示，减少或避免处方中的不合理用药行为、处方中的违规诊疗行为，这种通过实时提醒从源头把关的形式也大大提高了医院医保部门对医保处方的审核工作效率。

事前审核监控系统不仅能对医生所开具的处方或者医嘱起到规则监控的作用，并可以以当前数据为基础和医保科建立信息通道进行及时信息交流，沟通相关处理意见，并对交流记录进行全息存储以为后期查询、申诉提供有效数据。

1.3 事中审核医院医保科通过部署事中审核分析系统，可将医院一段时间、某医生、某科室或全院的处方(医嘱)数据进行智能审核分析，并通过分析结果，为医院医保科或医院管理者提供综合的多维度的医保处方分析报告，从1.3.1 而更好的促进医生对医保药品和收费项目的合理合规使用，使得医院开具诊疗单和药方单满足合理、合法、合规，达到医保中心对合理诊疗的监管要求。

事中审核系统不仅达到以上术关键作用，还可以一键将审核结果通过及1.3.2 时通信系统发送至主管医生。

主管医生可根据发送的消息，及时更改医嘱或处方，这样有效避免错误的延续。

1.4 事后追溯统计系统根据事前，事中审核处理结果进行统计、查询。

全息多维度查询信息。

为医院管理追责、主管部门决策提供有效数据支持。

如:本月内一科限1.4.1 工伤用药违规300例，限儿童用药违规200例。

本月内一科张医生限儿童用药违规3例。

违规病人详细信息，违规具体药物，违规金额，与医保科交流过程及处理结果等信息。

1.5 审核规则维护用户可对监控规则、监控规则集(封装相同监控目的若干同类规则)进1.5.1 行增加、修改、删除，可以定义或调整监控规则的规则类型、数据映射、算法、参数、启动条件(执行时间)、重要程度、优先级、阈值等。

监控分析指标是指由用户定义的，可辅助用户进行医疗服务监控的一系列统计分析指标，一般情况下无法直接设定阈值进行违规判断。

例如:医疗服务机构次均普通门诊费用、同比或环比增长率、同等级医疗服务1.5.2 机构中的排名等，系统无法依据统计指标判定医疗服务机构是否存在疑点，但是用户有可能通过指标的异常变化分析出可能存在疑点的对象，因此系统提供监控分析指标作为监控规则的补充。

用户可使用重点项目维护模块，按具体项目添加地方希望进行重点监控其使用次数、处方数量、费用金额的贵重药品、诊疗、材料等(如:CT检查、胰岛素等)。

针对不合理医疗服务、违规欺诈骗保2大类行为的141.5.3 种常见违规问题，系统预定义了28类115个单项监控规则供用户选择使用。