难治性抑郁症
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分级 0 1 2 3 4 5 以前治疗 未经单一充分的药物治疗 一种足够的药物治疗失败 两种不同类的药物治疗失败 第二等级加上一种合并治疗失败 第二等级加上两种合并治疗失败 第四等级上加上ECT治疗失败 第四等级上加上ECT治疗失败
难治性抑郁症的优化治疗
（一）最优化原则
（1）增大剂量：增加原用的抗抑郁 药的剂量，至最大治疗剂量的1倍～2 倍。既往用药曾出现轻度改善者，预 期加大剂量可收到较好反应。对药物 治疗反应不良或无反应的患者，加大 治疗剂量可能增加药物副反应，而治 疗效果无相应改善。
大剂量单一用药，Greenhouse1987年 大剂量单一用药，Greenhouse1987年 报道丙咪嗪150-300mg/日到第五周 报道丙咪嗪150-300mg/日到第五周 25%病人有效，到第17周75%有效 25%病人有效，到第17周75%有效
（2）替换策略：换用另一种作用机制 的药物治疗。以往抗抑郁药物多关注于 增加细胞突触间隙5-羟色胺和NE的水平， 而促肾上腺皮质激素释放激素受体拮抗 剂，促肾上腺皮质激素受体拮抗剂，以 及皮质醇合成抑制剂等新型抗抑郁药针 对患者神经内分泌异常的病因因素，降 低HPA轴活性，可相应改善抑郁症状。
（二）整体性原则
难治性抑郁症是由生物一心理一社会多 种致病因素共同影响而致病。采取支持 性心理治疗、认知疗法、家庭治疗等能 在一定程度上促进患者的社会功能恢复。
难治性抑郁症
TreatmentTreatment-Resistant Depression
抑郁症是一种高患病率、高致残率及高 自杀率的严重精神疾患。在过去10年中， 抗抑郁药物研究取得了突飞猛进的进展， 然而在临床上仍约有30％-50％的抑郁 症患者最终成为难治性抑郁症病例。
概念
Souery等提出，如果用两种不同类型的 Souery等提出，如果用两种不同类型的 抗抑郁药足量、足疗程治疗且依从性好， 病人仍然无效称为难治性抑郁症；如果 用一种抗抑郁药足量、足疗程治疗且依 从性好，病人依然无效或带药复燃，在 广义上也称为难治性抑郁症。
（4）联合治疗：特殊抑郁亚型如妄想 性或精神病性抑郁症采用抗抑郁药与抗 精神病药联合治疗效果较好。合并性激 合并性激 素，对绝经期前后的女性患者，加用雌 激素，能使抗抑郁剂产生疗效反应，雄 激素对男性抑郁症患者可能有潜在的抗 抑郁作用。
而采用抗抑郁药联合电痉挛治疗严重抑 郁症患者，特别是存在严重自杀危险的 患者，起效快，疗效较好。一般有50一般有5070%的有效率。 70%的有效率。 精神外科治疗
四 性格型抑郁症
指那些在人格缺陷的基础上发生的抑郁 症。 性格抑郁症的人格测定结果与其它类型 抑郁症比较有显著差异性， 大都有病 前人格缺陷。
临床易感因素
(1)严重抑郁：汉密尔顿评分＞35分， (1)严重抑郁：汉密尔顿评分＞35分， 这类病人自杀危险性大，病程长，自发 缓解率低，故易感难治性抑郁症。。 (2)双重抑郁：指在心境恶劣持续发生 (2)双重抑郁：指在心境恶劣持续发生 的基础上叠加了一次抑郁发作。这种抑 郁缓解的可能性小，通常在抑郁发作缓 解后又回到心境恶劣状态，而心境恶劣 状态又成为抑郁发作的危险因素。
(a) 合并锂盐：Montigny1981提出该方 合并锂盐：Montigny1981提出该方 法，有研究报道，加用锂盐750mg/日， 法，有研究报道，加用锂盐750mg/日， 44%有效。 44%有效。 (b) 合并甲状腺素：Prange1969报道T3 合并甲状腺素：Prange1969 Prange1969报道T 与丙咪嗪合用，可缩短丙咪嗪起作用的 时间。Goodwin1982报道12例TCA无效 时间。Goodwin1982报道12例TCA无效 的病人，加用T 25-50µg/日，9 的病人，加用T3 25-50µg/日，9例在前 3天就有显著改善。
抑郁症与焦虑症共病
58%惊恐发作合并抑郁 42%特殊恐惧障碍合并 抑郁 Specific phobia Panic disorder PTSD 48%创伤后应激障碍合 并抑郁
Depression
SAD 37%社交焦虑障碍合并 抑郁
58%广泛性焦虑合并 抑郁
GAD
OCD 37%强迫症合并抑郁
(6)共患其他躯体疾病：临床上大约 (6)共患其他躯体疾病：临床上大约 50%的情感障碍患者受躯体疾病因素影 50%的情感障碍患者受躯体疾病因素影 响。可疑患难治性抑郁症的患者，需考 响。 虑是否伴发躯体疾病，特别是内分泌障 碍（如甲状腺功能低下）、神经系统疾 病、结缔组织疾病、维生素缺乏以及病 毒感染。以上躯体疾病如果漏诊或处理 不当，易引起难治性抑郁症。
（3）加强策略：加用一些能增加抗抑 郁药物效果的药物或联合应用另一作用 机制的的抗抑郁药，如丁螺环酮、甲状 腺素、尼莫地平、心得安等，也可以联 用心境稳定剂作为增效剂，如碳酸锂， 以及加用其他抗癫痫药物等。其中对于 HPT轴功能低下的患者，合用甲状腺素 治疗效果较好。而与焦虑障碍共病的患 者加用丁螺环酮效果较好。
难治性抑郁症 表现形式
慢性抑郁症
妄想型抑郁症
快速循环 型抑郁
性格型抑郁症
一 慢性抑郁症
抑郁症状持续2 抑郁症状持续2年以上，可能是一次或 多次抑郁发作未恢复所遗留。 慢性抑郁症的家族中有较高的情感性精 神障碍的发生率， 伴发躯体疾病多， 病前存在着应激性生活事件，而且与不 适当应用药物有关。
二 妄想型抑郁症
来自百度文库
(c) TCA与MAOI的合用：两种同时使用 TCA与MAOI的合用：两种同时使用 或先用TCA再加MAOI，否则可能引起高 或先用TCA再加MAOI，否则可能引起高 血压，目前没有研究证明两者联用比单 用更有效。
(d) TCA与SSRI合并治疗： TCA与SSRI合并治疗： Weilberg1989报道30例TCA无效的病人， Weilberg1989报道30例TCA无效的病人， 加用氟西汀，结果26例86%有效。 加用氟西汀，结果26例86%有效。 Seth1992报道8例对去甲替林、ECT无 Seth1992报道8例对去甲替林、ECT无 效的病人，将氟西汀与去甲替林合并使 用，症状均改善。注意合并使用时， TCA浓度会显著增加，如帕罗西汀可将 TCA浓度会显著增加，如帕罗西汀可将 去甲替林的浓度升高400%。 去甲替林的浓度升高400%。
心境恶劣与重性抑郁的区别
心境恶劣 a b c d e f 有心因 病程>2 病程>2年 >2年 不影响工作 无生物学症状 无自杀 预后良好 重性抑郁 有或无 2周 影响社会功能 有生物学症状 10～25％ 10～25％自杀 预后差（反复发作） 预后差（反复发作）
(3)慢性抑郁：指有一次重症抑郁发作持续2 (3)慢性抑郁：指有一次重症抑郁发作持续2 年以上。延迟治疗是导致病程迁延以及治疗 抵抗的主要因素。 (4)复发性短暂抑郁：持续2日到2周，每月至 (4)复发性短暂抑郁：持续2日到2 少一次，持续至少12个月，与月经无关，在 少一次，持续至少12个月，与月经无关，在 症状上符合重症抑郁的发作。 (5)共患其他精神疾病：如焦虑障碍，物质依 (5)共患其他精神疾病：如焦虑障碍，物质依 赖。
(7)心理社会因素：心理社会因素对于 抑郁障碍的治疗以及预后起到非常重要 的作用。常见的心理社会因素有目前个 体所面对的越来越激烈的社会竞争、人 际关系的紧张、家庭和社会支持系统的 削弱等。
诊断之前必须明确以下几个问题
药物是否达到治疗量 治疗时间是否充足 是否遵医嘱服药 是否同时合并内科疾病
难治性抑郁的分级
换用另一种抗抑郁药，如果有部分效果， 试用合并治疗，完全无效，则换药更好。 有研究报道SSRI无效的病人，换用TCA， 有研究报道SSRI无效的病人，换用TCA， 60-65%有效。对TCA无效的病人，换 60-65%有效。对TCA无效的病人，换 用大剂量的氟西汀（70mg/日），51用大剂量的氟西汀（70mg/日），5162%效果良好，换用MAOI，40-70%有 62%效果良好，换用MAOI，40-70%有 效
抑郁症伴随有妄想，可能为抑郁症的一 种亚型，约占全部抑郁症的5%。 种亚型，约占全部抑郁症的5%。 妄想型抑郁症好发于50岁以上的患者， 这可能是随着年龄的增长相关的脑功能 发生改变促进了妄想的发生， 尤其是 受神经体液调节的影响更大。
三 快速循环型抑郁症
抑郁相和躁狂相交替每年至少四次。 快速循环型抑郁症自从抗抑郁药物问世 以来病例明显增多，可能与这类药物大 都能影响免疫系统并诱发两种时相交替 有关。
难治性抑郁症的优化治疗
（一）最优化原则
（1）增大剂量：增加原用的抗抑郁 药的剂量，至最大治疗剂量的1倍～2 倍。既往用药曾出现轻度改善者，预 期加大剂量可收到较好反应。对药物 治疗反应不良或无反应的患者，加大 治疗剂量可能增加药物副反应，而治 疗效果无相应改善。
大剂量单一用药，Greenhouse1987年 大剂量单一用药，Greenhouse1987年 报道丙咪嗪150-300mg/日到第五周 报道丙咪嗪150-300mg/日到第五周 25%病人有效，到第17周75%有效 25%病人有效，到第17周75%有效
（2）替换策略：换用另一种作用机制 的药物治疗。以往抗抑郁药物多关注于 增加细胞突触间隙5-羟色胺和NE的水平， 而促肾上腺皮质激素释放激素受体拮抗 剂，促肾上腺皮质激素受体拮抗剂，以 及皮质醇合成抑制剂等新型抗抑郁药针 对患者神经内分泌异常的病因因素，降 低HPA轴活性，可相应改善抑郁症状。
（二）整体性原则
难治性抑郁症是由生物一心理一社会多 种致病因素共同影响而致病。采取支持 性心理治疗、认知疗法、家庭治疗等能 在一定程度上促进患者的社会功能恢复。
难治性抑郁症
TreatmentTreatment-Resistant Depression
抑郁症是一种高患病率、高致残率及高 自杀率的严重精神疾患。在过去10年中， 抗抑郁药物研究取得了突飞猛进的进展， 然而在临床上仍约有30％-50％的抑郁 症患者最终成为难治性抑郁症病例。
概念
Souery等提出，如果用两种不同类型的 Souery等提出，如果用两种不同类型的 抗抑郁药足量、足疗程治疗且依从性好， 病人仍然无效称为难治性抑郁症；如果 用一种抗抑郁药足量、足疗程治疗且依 从性好，病人依然无效或带药复燃，在 广义上也称为难治性抑郁症。
（4）联合治疗：特殊抑郁亚型如妄想 性或精神病性抑郁症采用抗抑郁药与抗 精神病药联合治疗效果较好。合并性激 合并性激 素，对绝经期前后的女性患者，加用雌 激素，能使抗抑郁剂产生疗效反应，雄 激素对男性抑郁症患者可能有潜在的抗 抑郁作用。
而采用抗抑郁药联合电痉挛治疗严重抑 郁症患者，特别是存在严重自杀危险的 患者，起效快，疗效较好。一般有50一般有5070%的有效率。 70%的有效率。 精神外科治疗
四 性格型抑郁症
指那些在人格缺陷的基础上发生的抑郁 症。 性格抑郁症的人格测定结果与其它类型 抑郁症比较有显著差异性， 大都有病 前人格缺陷。
临床易感因素
(1)严重抑郁：汉密尔顿评分＞35分， (1)严重抑郁：汉密尔顿评分＞35分， 这类病人自杀危险性大，病程长，自发 缓解率低，故易感难治性抑郁症。。 (2)双重抑郁：指在心境恶劣持续发生 (2)双重抑郁：指在心境恶劣持续发生 的基础上叠加了一次抑郁发作。这种抑 郁缓解的可能性小，通常在抑郁发作缓 解后又回到心境恶劣状态，而心境恶劣 状态又成为抑郁发作的危险因素。
(a) 合并锂盐：Montigny1981提出该方 合并锂盐：Montigny1981提出该方 法，有研究报道，加用锂盐750mg/日， 法，有研究报道，加用锂盐750mg/日， 44%有效。 44%有效。 (b) 合并甲状腺素：Prange1969报道T3 合并甲状腺素：Prange1969 Prange1969报道T 与丙咪嗪合用，可缩短丙咪嗪起作用的 时间。Goodwin1982报道12例TCA无效 时间。Goodwin1982报道12例TCA无效 的病人，加用T 25-50µg/日，9 的病人，加用T3 25-50µg/日，9例在前 3天就有显著改善。
抑郁症与焦虑症共病
58%惊恐发作合并抑郁 42%特殊恐惧障碍合并 抑郁 Specific phobia Panic disorder PTSD 48%创伤后应激障碍合 并抑郁
Depression
SAD 37%社交焦虑障碍合并 抑郁
58%广泛性焦虑合并 抑郁
GAD
OCD 37%强迫症合并抑郁
(6)共患其他躯体疾病：临床上大约 (6)共患其他躯体疾病：临床上大约 50%的情感障碍患者受躯体疾病因素影 50%的情感障碍患者受躯体疾病因素影 响。可疑患难治性抑郁症的患者，需考 响。 虑是否伴发躯体疾病，特别是内分泌障 碍（如甲状腺功能低下）、神经系统疾 病、结缔组织疾病、维生素缺乏以及病 毒感染。以上躯体疾病如果漏诊或处理 不当，易引起难治性抑郁症。
（3）加强策略：加用一些能增加抗抑 郁药物效果的药物或联合应用另一作用 机制的的抗抑郁药，如丁螺环酮、甲状 腺素、尼莫地平、心得安等，也可以联 用心境稳定剂作为增效剂，如碳酸锂， 以及加用其他抗癫痫药物等。其中对于 HPT轴功能低下的患者，合用甲状腺素 治疗效果较好。而与焦虑障碍共病的患 者加用丁螺环酮效果较好。
难治性抑郁症 表现形式
慢性抑郁症
妄想型抑郁症
快速循环 型抑郁
性格型抑郁症
一 慢性抑郁症
抑郁症状持续2 抑郁症状持续2年以上，可能是一次或 多次抑郁发作未恢复所遗留。 慢性抑郁症的家族中有较高的情感性精 神障碍的发生率， 伴发躯体疾病多， 病前存在着应激性生活事件，而且与不 适当应用药物有关。
二 妄想型抑郁症
来自百度文库
(c) TCA与MAOI的合用：两种同时使用 TCA与MAOI的合用：两种同时使用 或先用TCA再加MAOI，否则可能引起高 或先用TCA再加MAOI，否则可能引起高 血压，目前没有研究证明两者联用比单 用更有效。
(d) TCA与SSRI合并治疗： TCA与SSRI合并治疗： Weilberg1989报道30例TCA无效的病人， Weilberg1989报道30例TCA无效的病人， 加用氟西汀，结果26例86%有效。 加用氟西汀，结果26例86%有效。 Seth1992报道8例对去甲替林、ECT无 Seth1992报道8例对去甲替林、ECT无 效的病人，将氟西汀与去甲替林合并使 用，症状均改善。注意合并使用时， TCA浓度会显著增加，如帕罗西汀可将 TCA浓度会显著增加，如帕罗西汀可将 去甲替林的浓度升高400%。 去甲替林的浓度升高400%。
心境恶劣与重性抑郁的区别
心境恶劣 a b c d e f 有心因 病程>2 病程>2年 >2年 不影响工作 无生物学症状 无自杀 预后良好 重性抑郁 有或无 2周 影响社会功能 有生物学症状 10～25％ 10～25％自杀 预后差（反复发作） 预后差（反复发作）
(3)慢性抑郁：指有一次重症抑郁发作持续2 (3)慢性抑郁：指有一次重症抑郁发作持续2 年以上。延迟治疗是导致病程迁延以及治疗 抵抗的主要因素。 (4)复发性短暂抑郁：持续2日到2周，每月至 (4)复发性短暂抑郁：持续2日到2 少一次，持续至少12个月，与月经无关，在 少一次，持续至少12个月，与月经无关，在 症状上符合重症抑郁的发作。 (5)共患其他精神疾病：如焦虑障碍，物质依 (5)共患其他精神疾病：如焦虑障碍，物质依 赖。
(7)心理社会因素：心理社会因素对于 抑郁障碍的治疗以及预后起到非常重要 的作用。常见的心理社会因素有目前个 体所面对的越来越激烈的社会竞争、人 际关系的紧张、家庭和社会支持系统的 削弱等。
诊断之前必须明确以下几个问题
药物是否达到治疗量 治疗时间是否充足 是否遵医嘱服药 是否同时合并内科疾病
难治性抑郁的分级
换用另一种抗抑郁药，如果有部分效果， 试用合并治疗，完全无效，则换药更好。 有研究报道SSRI无效的病人，换用TCA， 有研究报道SSRI无效的病人，换用TCA， 60-65%有效。对TCA无效的病人，换 60-65%有效。对TCA无效的病人，换 用大剂量的氟西汀（70mg/日），51用大剂量的氟西汀（70mg/日），5162%效果良好，换用MAOI，40-70%有 62%效果良好，换用MAOI，40-70%有 效
抑郁症伴随有妄想，可能为抑郁症的一 种亚型，约占全部抑郁症的5%。 种亚型，约占全部抑郁症的5%。 妄想型抑郁症好发于50岁以上的患者， 这可能是随着年龄的增长相关的脑功能 发生改变促进了妄想的发生， 尤其是 受神经体液调节的影响更大。
三 快速循环型抑郁症
抑郁相和躁狂相交替每年至少四次。 快速循环型抑郁症自从抗抑郁药物问世 以来病例明显增多，可能与这类药物大 都能影响免疫系统并诱发两种时相交替 有关。