自动扶梯与自动人行道定期检验报告

动扶梯与自动扶梯年度自检报告

设备类另H □自动扶梯□自动人行道

使用单位 _________________________________ 自检日期_________________________________

说明

1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自检。

2、检验依据

TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则一自动扶梯与自动人行道》

自动扶梯和自动人行道设计文件

3、“自检结果”、“审查结果”栏中“"”、“X”、“/”分别表示“合格”、“不合

格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则一自动

扶梯与自动人行道》的规定。

6、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报

告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。

7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。

&本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。

9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存

年度自检报告

自检结论

该自动扶梯（自动人行道）按照TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》进行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则一自动扶梯与自动人行道》的规定和自动扶梯（自动人

行道）使用维护说明书的要求，自检合格。

检验（签章）：审核（签章）：维保单位（盖章）

使用单位资料自查表

自查结论

经审查，本电梯的使用资料完整齐全，符合TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则一自动扶梯与自动人行道》的规定。

安全管理人员（签名）：

年月日

注1:

注2:标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照

《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》（国质检锅[2002]360号）中的有关规定进行检验的项目。

注3 : 2.2防护、6.2梳齿板夹异物保护、6.4非操纵逆转保护、6.7梯级或踏板的下陷保护、7.1检修控制装置的设置、7.2 检修控制装置的操作、10.2扶手带的运行速度偏差等7个项目，对于制造日期为1998年2月1日以前的设备不作为否决项，按C 项处理。