中医内科学-外感发热

第二节外感发热外感发热，是指已患有某种或多种内科疾病，又感受六淫之邪或温热疫毒之气，导致体温升高，并持续不降，伴有恶寒、面赤、烦渴、脉数等为主要临床表现的一种并发的病证。

外感发热，古代常名之为“发热”、“寒热”、“壮热”等。

人体体温相对恒定，不因外界温度的差异而有所改变，保持在37C左右。

由于饮食、运动、环境、情绪和性别的关系，体温可能有暂时性轻微的波动，但此无临床意义。

发热是一种病理性的体温升高，一般说来，口腔温度在37. 3C以上，或直肠内温度在37. 6C以上，或一昼夜间波动在1C以上，即可认为发热。

外感发热指在原有某种或多种疾病如消渴、中风、虚劳等基础上复感外邪而出现的发热。

其热势高低不一，严重者，体温持续升高，壮热稽留不退，继而出现神昏谵语、抽搐惊厥等危重症候，在临床上应采取综合措施，积极救治。

中医药治疗各类发热，尤其是外感发热，积累了丰富的经验，尤其明清以来，温病学说的发展成就，对外感发热的治疗具有重要的指导意义。

《素问阴阳应象大论》、《素问热论》、《素问至真要大论》等篇中，对外感发热的病因病机和治疗法则，都作了扼要的论述，为热病的理论奠定了基础。

《伤寒论》首先总结和提出了由外邪引起的、以发热为主要临床表现的一类疾病的辨证论治规律，即运用六经辨证来概括外感热病发展过程中的六个阶段的变化，从而成为外感热病辨证论治的纲领。

金代刘完素主火热论，着眼于外来的火热邪气，首先从临床治疗角度提出了“热病只能作热治，不能从寒医”的著名论点，认识到热病性属“热”，治疗“宜凉不宜温”，这与在他以前从寒邪立论，多用辛温治法相比，应该说是一大进步。

清代中叶温病学说的形成，使外感热病理论臻于完善。

温病学派创卫气营血辨证和三焦辨证两大辨证纲领，叶天士倡卫气营血之说，对温热病的感邪、发病、传变、治疗，均作了原则性的阐述，对温热病的辨证和治疗，指出了明确的方向和具体的法则，成为后世诊治温热病的准绳。

吴鞠通提出了三焦辨证之说，对于确定脏腑病位，反映温热病的发展趋势，了解各种温病的病变特点，以及决定治法方药，判断预后等，皆具有重要的指导意义。

外感发热范围广泛，内科杂病、伤寒三阳病证、温病卫气营血各阶段，均有此证，本节讨论以罹患杂病复感外邪所致的发热为主，其他方面的发热请参照《伤寒论》、《温病学》教材有关内容。

西医学中心脑血管病、糖尿病、血液病、肿瘤等合并多种急性感染性疾病而有发热者，可参照本节辨证论治。

（证候特征]外感发热的证候特征是以发热为主，由于各脏腑感邪性质和病情轻重程度、病位以及传变不同，其发热特点也不同。

临床表现多种多样，如发热恶寒、但发热不恶寒、寒热往来、潮热等。

轻者热势不高，时间短暂，汗出而解；重者壮热持续不退，甚则神昏谵语，或抽搐惊厥，后果严重。

由于邪热疫毒较快由表入里，故临床上卫表证候出现时间短暂。

再者热邪损伤津液，在发热同时表现口干烦渴等症。

本证起病急骤，多有 2 周左右的中度发热和高热，伴有与原发病相关病证，或心悸胸闷头昏，或咳喘胸痛痰多，或泄泻呕恶腹痛，或口渴尿多易饥乏力，或小便淋沥急痛，或斑疹黄疸，或痰核瘰疬，或积聚出血，或项强神昏半身不遂等。

（病因病机]1．外感六淫风、寒、暑、湿、燥、火，异常的六气，在外感发热中均可致病，但尤以火热、外湿、暑邪为主要病邪，又风、寒、燥入里皆可化火。

六淫所致的多种外感热病，又与气候、季节、时令密切相关，因此常呈明显的季节性与区域性。

另外六淫可单独致病，也可以两种以上的邪气兼夹致病，如风寒、风热、湿热、风湿热等。

2．感受疫毒亦是外来的致病因素之一，属于一种传染性较强的致病邪气。

疫的特点具有一定的季节性和传染性，疫疠之毒，其性猛烈，一旦感受疫毒，则起病急骤，传变迅速，卫表症状短暂，较快出现高热。

外感导致发热，其入侵人体的途径，多由皮毛或口鼻而入。

一般来说，六淫之邪，由皮毛肌腠而入，先滞络脉，由表而里，传至脏腑，发为热病。

疫毒之邪，多由口鼻而入，充斥于人体，循卫气营血而分属于上、中、下三焦之脏腑。

外感发热的病机是外邪入侵，人体正气与之相搏，正邪交争于体内，或热、毒充斥于人体而发热，即所谓“阳胜则热”。

发生阳气偏盛的热性病变而表现发热为主，伴有恶寒、口干等。

邪热疫毒其性猛烈，起病急，传变快，故出现热势高等实热之证。

发热病变，以阳胜为主，其病机变化最易化火。

火热充斥体内，进而伤津耗液，故在整个热病中，都以温热伤津，阴液耗损为特点，常常产生一系列的火炽伤阴之病理反应。

再者热毒之邪过盛，邪毒内传，营血耗伤，因而临床上易于发生神昏、出血的变证，即所谓逆传，来势凶险，预后较差。

（诊断）本证以发热为主，详细询问病史及伴随症状，对外感发热的诊断，有很大的帮助。

因季节、气候、地区、环境的不同，而感邪发病。

起病急，一般在3 日之内。

病程较短，约2 周左右，传变迅速，若为时行感冒患者，则有明确的疫情接触史。

1．体温在37. 3C以上，可高达39. 5C〜40C,并持续数小时以上不退者，或体温下降后，又逐渐升高，或伴有恶寒、寒战，口渴喜饮，舌红苔黄，脉数等症。

2 ．原发疾病与伴随症状。

掌握原发疾病的病史，明确外感发热常伴有的其他症状，分析两者之间的联系，有利于疾病的诊断。

3．具有不洁饮食史、输血传染史、职业病史等，均可引起一些外感发热病，注意询问，全面诊查，有利于及时确立诊断。

；‘4 ．结合病史及临床表现，进行必要的实验室检查，如血、尿、大便常规，血沉，血、尿和骨髓培养，X 线检查以及其他针对病因的特殊检查。

（鉴别诊断）1．内伤发热外感发热与内伤发热，两者在临床上均以发热为主症，外感发热，由感受外邪而发，体温较高，多为中度发热或高热，发病急，病程短，热势重，常见其他外感热病之兼症，如恶寒、口渴、面赤、舌红苔黄、脉数，多为实热证。

内伤发热者，由脏腑之阴阳气血失调，郁而化热，热势高低不一，常呈低热而见间歇，其发病缓，病程长，数周、数月以至数年，多伴有内伤久病虚性证候，如形体消瘦，面色少华，短气乏力，倦怠纳差，舌质淡，脉数无力，多为虚证或虚实夹杂之证。

2．寒热真假在发热之中，寒热真假的出现，是当热极或寒极之际，可出现与其本病之寒热不符合的假象，即真热假寒和真寒假热之象。

临证时必须详细询问病情，参合脉证加以鉴别。

真寒假热之鉴别要点为：身虽热，而反欲得衣被；口虽渴，但喜热饮；脉虽数，而不鼓指，按之乏力，或微细欲绝；苔虽黑，而润滑。

真热假寒的鉴别要点为：身虽大寒，而反不欲近衣；口渴而喜冷饮；胸腹灼热，按之烙手；脉滑数，按之鼓指；苔黄燥起刺，或黑而干燥。

（辨证论治）辨证要点诊察热型，对外感发热的辨证，有重要的意义。

外感发热，常见下列热型，如恶寒发热、壮热、往来寒热、潮热与不规则热等，临床需注意观察。

1.恶寒发热指恶寒与发热同时存在，体温多在39C以下，如热病早期，卫表诸证，均常见此热型。

2.壮热指热势持续，高热不解，不恶寒，体温在39C—40 ‘之间，甚至更高，达数天至2 周之久。

一日之内，波动甚小，如气分高热、肺系邪热、热盛之暑热、湿热等。

3.寒热往来指恶寒与发热交替出现，寒时不热，或热时不寒，一日数次发作，如少阳病、疟疾等。

4.潮热指热势盛衰起伏有时，犹如潮汛一般。

外感之潮热，多属实证，热势较高，热退不净，定时又复升高，多见于阳明腑实证、湿温证以及热入营血证等。

5.不规则热指发热持续时间不定，热势变动并无规律，如时行感冒、外感咳喘、风湿热等。

，治疗原则外感发热，由六淫及疫毒所致，入里化热；或温热之邪，由表及里，或有脏腑功能失调，郁热化火，病机虽有不同，但发热为其共性，因此，必须采用清热解毒、泻火凉血、清泻脏腑、滋阴退热之法，清除邪热，调和脏腑。

．1．清热解毒此法为治疗外感发热之主法，贯穿于本病的各个阶段，是顿挫热毒，防止传变的关键，也是保存阴津的重要措施。

运用此法还应按病证性质和其他治法相结合，清热法中有清热宣透、清热除湿、清热通淋、清热利胆、清热凉血活血、清热开窍等。

通腑泻下适用于热病腑实之证。

常以泻下与清热相结合，为外感发热的常用治法。

通过泻下可以去积、存阴、利气，从而达到“泻热”的目的。

下法之意，重在祛邪，总以及时对症为要，只要表解里实，选用承气诸剂，釜底抽薪，顿挫热势，常获良效。

3．养阴益气本法是与清热解毒、通腑泻下相对立的另一治疗大法。

一般而言，本法对外感发热并无直接的解热作用，但热毒之邪，必伤阴液，又易耗气，至于原有宿疾或老年体虚患者，因其邪盛正虚，气阴损伤，极易发生逆变，因此，养阴或益气是外感发热证中扶正法的主要内容。

此外，近年来，还将活血凉血化瘀法作为治疗发热的重要治法。

在清热解毒的基础上，适时配合此法，是提高临床疗效的重要一环。

凡在外感发热之中，出现胸、胁、脘腹、腰等部位疼痛，加入活血化瘀之品，具有一定的治疗作用。

分证论治．卫表证症状：发热恶寒，鼻塞流涕，头身疼痛，咳嗽，或恶寒甚而无汗，或口干咽痛，或身重脘闷，舌苔薄白或薄黄，脉浮。

治法：解表退热。

方药：xx 败毒散、xx。

外感发热初起，病邪尚未入里化热，或疫毒热邪暂居卫表，所表现的症状，与感冒之疾，颇为相似，此时的治疗可按感冒的各种治法进行辨证论治。

风寒证选荆防败毒散为主方，风热证则选银翘散为主方。

肺热证•症状：壮热，咳嗽或喘促，痰黄稠或痰中带血，胸痛，口渴，舌红苔黄，脉滑数。

治法：清热解毒，宣肺化痰。

方药：xxxx。

本方重用辛寒之生石膏，合麻黄共奏清里达表、宣肺平喘之效；杏仁、甘草化痰利气胃热证症状：壮热，口渴引饮，面赤心烦，口苦口臭，舌红苔黄，脉洪大有力。

治法：清胃解热。

方药：xxxx。

本方以生石膏配知母，清胃泻火；粳米、甘草和胃生津。

可加金银花、连翘、黄连、芦根清热解毒。

若大便秘结者，加大黄、芒硝通腑泻热；若发斑隐隐者加犀角、玄参清热凉血。

腑实证症状：壮热，日晡热甚，腹胀满，大便秘结或热结旁流，烦躁谵语，舌苔焦燥有芒刺，脉沉实有力。

治法：通腑泻热。

方药：大xx。

本方用大黄苦寒泄热，通腑泻下；芒硝咸寒润燥，软坚破结；佐以厚朴、枳实破气导滞。

可加黄芩、山栀清泻实热。

腑实不坚者可去芒硝；胸膈烦热，口舌生疮者加连翘、薄荷、竹叶。

胆热证，症状：寒热往来，胸胁苦满，口苦咽干，或恶心呕吐，或目身发黄，舌红苔黄腻，脉弦数。

治法：清热利胆。

方药：大xxxx。

本方用柴胡、黄芩疏肝利胆清热，枳实、大黄泄热通便，半夏、生姜和胃止呕。

可加板蓝根、连翘、败酱草清解热毒，加茵陈清热利湿。

若胁肋疼痛者加延胡索、川楝子理气止痛，发黄加XX、梔子、XX利胆退XX。

脾胃湿热证症状：身热不扬，汗出热不解，胸腹胀满，纳呆呕恶，或目身发黄，舌苔黄而厚腻，脉滑数。

治法：清热利湿，健脾和胃。

方药：XX 连朴饮。

本方以黄连、山栀苦寒清化湿热，半夏、厚朴化湿除满，石菖蒲、芦根和中清热。

可加滑石、鲜荷叶清利渗湿。

若热甚者加黄柏、黄芩，湿重者加藿香、佩兰，黄疸者加茵陈。