脑梗死患者的护理查房

当患侧负重良好后，进行迈步训练及基本步行训练 和使用步行训练，纠正患肢膝关节不屈曲而使小腿 外摆拖地运动。
5、日常生活训练

根据ADL的不同，采用不同的自护方法，一般采取“ 替代护理”的方法来照料病人。
6、语言的康复训练

首先教会患者及家属运用数字（1~10）和简单的字 重复训练。采用口形法向患者示范口形，让其仔细 观察每一个音的口形变化，纠正错误口形进行正确 发音等训练。

病史汇报
主诉：患者因“反复头晕9+年，再发加重伴 肢体无力1月”于2017年11月25日09时52分 入院。 入院查体：T 36.4 P 81次/分 R 19次/分 BP 154/84mmHg，平车推入病房，髂前上 棘2.8X3cm皮肤破溃、伤口基地部有腐肉覆 盖、有脓性分泌物流出、无腐臭味，左臀部 1.2X1.5cm、右臀部1X2cm、骶尾部 1.5X2cm，皮肤破溃、伤口基地部有腐肉覆 盖、见淡黄色液体流出，伤口处皮肤微红， 周围皮肤沉着，局部轻微疼痛，右侧外踝
脑梗死的定义

脑梗死：是缺血性卒中的总称，包括脑血栓 形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，约占全部脑 卒中的70%，是脑血液供应障碍引起脑部病 变。 脑梗死是由于脑组织局部供血动脉血流 的突然减少或停止，造成该血管供血区的脑 组织缺血、缺氧导致脑组织坏死、软化，并 伴有相应部位的临床症状和体征，如偏瘫、 失语等神经功能缺失的症候。脑梗死发病24 ～48h后，脑CT扫描可见相应部位的低密度

病情动态
2017年12月4日15：00 患者病情稳定，骶尾部皮肤破溃处干燥，无 渗液，流脓，其余褥疮部位皮肤较前明显好 转，仍持续每日换药中。

目前护理评分
压力性损伤（braden）评分：12分 跌倒/坠床评分：65分 导管滑脱评分：8分 生活自理能力评分：20分 疼痛评分：1分
脑梗死患者的护理查房
张喜凤 内分泌肾内科 2017年12月
查房原因及目的
原因：通过查房让护士了解相关知识，并更 好的应用到临床工作中，保证护理安全的同 时提高护理质量。 目的 ：1、了解脑梗死的定义。 2、脑梗死的护理措施。 3、脑梗死的康复训练。

床旁查房
主要内容

1、脑梗死的定义 2、病史汇报 3、医疗诊断 4、护理诊断 5、护理措施 6、健康教育




P6、知识缺乏——与病人文化程度及社会背景有关 护理目标：患者对疾病及其治疗护理措施有一定的了解与掌 握 护理措施：（1）向患者及家属介绍疾病的相关知识，使患 者对疾病有一定的了解。（2）做好健康宣教工作，讲解内 容通俗易懂。（3）介绍患者及家属参观本科室的宣传栏， 鼓励患者及家属参加本科室的业务讲座。 效果评价：患者及家属对疾病的治疗和护理有一定的了解。

被动活动的动作应轻柔，以免引起疼痛或加剧疼痛。 （1）可让患者做健肢带动患肢做上举运动。
Hale Waihona Puke （2）也可在无痛范围内做前臂旋前旋后，腕关节的背屈、伸 活动等，以保持患肢的关节正常活动范围。
3、保持良姿位

所谓良姿位即抗痉挛的良好体位，患者除进行康复 治疗训练外，其余时间均应保持偏瘫肢体的良姿位 。
4、步行训练

康复训练
1、主动活动 2、被动活动 3、保持良姿位 4、步行训练 5、日常生活训练 6、语言的康复训练

1、主动活动

（1）尽量让患者做主动运动，肌肉的收缩为减轻水肿提供 了很好的泵的作用。

（2）可让患者在患肢上举位做一些活动，如手指的抓握活 动、抓握木棒、拧毛巾等。
2、被动活动
脑梗死的定义

灶，边界欠清晰，可有一定的占位效应。脑 MRI检查能较早期发现脑梗死，表现为加权 图像上T1在病灶区呈低信号，T2呈高信号， MRI能发现较小的梗死病灶。
病史汇报
姓名：李书智 性别：女 年龄：69 岁 婚姻：已婚 住院号：2017055414 职业：农民 入院时间：2017、11、25
健康指导
半身不遂 （1）观察患侧肢体的感觉、肌力、肌张力、 关节活动度和肢体活动的变化。（2）加强对 患者的安全保护，如床边上床档，防止坠床 摔伤，每日用温水擦拭全身1~2次，按摩骨 隆突处和经常受压部位，促进血液循和预防 压疮的发生等。（3）协助康复医生进行良肢 位摆放，经常观察并及时予以纠正，指导并 协助患者进行肢体功能锻炼，如伸屈、抬肢 等被动运动，注意患肢保暖防寒。

主要护理问题
P2 语言沟通障碍 与语言中枢功能受损有关
护理目标：能配合进行语言的康复训练，语言表 达能力逐步增强 护理措施：（1）给病人足够的信心鼓励其说话， 对病人取得成功给予表扬。（2）鼓励并指导病 人用非语言方式以表达自己的需要及情感，多体 贴关心病人。（3）进行语言康复训练，由简单 开始，逐步到难，鼓励病人与家属及朋友交谈， 树立战胜疾病的信心。 效果评价：患者能进行语言沟通。
健康指导
（一）生活起居 （1）病室宜安静，整洁，光线柔和，避免噪 声、强光等一切不良刺激。（2）指导患者起 居有常，慎避外邪，保持大便通畅，养成定 时排便的习惯，无努挣。（3）注意安全，防 呛咳窒息、防跌倒坠床、防烫伤等意外，做 好健康宣教，增强患者及家属的防范意识。
健康指导
（二）饮食指导 中脏腑昏迷或吞咽困难者，根据病情予禁食或 鼻饲喂服，以补充足够的水分及富有营养的 流质，如米汤、混合奶等，饮食忌肥甘厚味 等生湿助火之品。
病情动态
2017年11月26日10:00 患者测 HR 78次/分 R 19次/分 BP 156/80mmhg 测空腹血糖7.8mmol/l，入院 21小时尿量总结1250ml。中心静脉导管、导 尿管通畅，固定在位，给予会阴护理一次， 指导定时翻身、拍背，保持骶尾部皮肤清洁 干燥，避免压疮部位受压，指导有效咳嗽、 拍背，避免坠积性肺炎。
主要护理问题
P5 疼痛 与压疮局部组织腐烂有关 护理目标：患者疼痛减轻或无疼痛 护理措施：1、给予心理护理，及局部压疮的护理。2、必 要时给予药物止痛。 效果评价：患者疼痛减轻或无疼痛
主要护理问题
P6 褥疮护理 与褥疮形成有关 护理目标：褥疮较前好转或痊愈，无感染发生。 护理措施：1、定时翻身，压疮部位避免受压，保持压疮 部位皮肤清洁、干燥，避免潮湿及感染。2、每日给予 定时换药，认真交接班，观察压疮部位皮肤情况。 效果评价：患者压疮部位皮肤较前好转，无感染发生。

病史汇报
1X2x2cm，伤口呈深褐色，有渗液，无腐 臭味，伤口周围皮肤色素沉着，诉局部轻微 疼痛。左侧肢体肌力4级，右上肢肌力1级， 右下肢肌力2级，双下肢轻度水肿。入院测 随机血糖7.4mmol/L。 既往史：否认既往“肝炎、结核”等急慢性传 染病，否认冠心病病史，否认外伤及手术史、 输血史。否认失误过敏史、药物过敏史，预 防接种史不详。 个人史：生于原籍，无长期外地居住史，不 饮酒、不吸烟、否认疫区接触史，无毒物、

病情动态
2017年11月27日10:00 患者病情稳定，测HR 92次/分 R 21次/分 BP 166/76mmhg，未诉头晕、头痛，请外科 护士长会诊压疮护理，指导压疮部位用生理 盐水冲洗后用药膏(患者自备）涂抹患处用无 菌纱布覆盖粘贴，每日一次。今日空腹血糖 8.8mmol/l，24小时尿量总结1200ml。
主要护理问题



P7、焦虑——担心疾病预后有关 护理目标：患者无焦虑心情 护理措施：给予心理护理，多与病人沟通，讲解相关疾病康 复较好的病例给患者听，增加患者的自信心，给予战胜疾病 的信心。 效果评价：患者无焦虑心情。
主要护理问题



P8、潜在并发症——泌尿系感染和便秘 护理目标：患者无泌尿系感染和便秘的发生 护理措施：（1）保持会阴部清洁干燥，湿的衣裤及时更换。 （2）留置导尿管的病人，定时开放尿管，每2小时开放1次， 尿管护理每日2次，导尿管要定期更换，病人翻身时，不能 将尿袋高于病人平卧位的水平，以免尿液反流引起泌尿系感 染，密切观察尿量、尿色是否有改变，如有异常及时通知医 师。（3）为了防止便秘，每天可给患者吃一些香蕉及蜂蜜 和含纤维素多的食物，每日早晚给病人按压腹部。（4）患 者三天未解大便者可适当使用缓泻药。 效果评价：患者无泌尿系感染和便秘的发生。
主要护理问题
P5 有受伤的可能 与肢体行动不便、年龄大有关 护理目标：患者无受伤的发生 护理措施：（1）正确评估病人的危险因素，与病人和家 属共同制定护理措施。（2）对意识不清的病人应加床 栏，防止病人坠床，走廊加扶手，以防跌倒。（3)家属 24小时陪护。 效果评价：患者无跌倒或坠床的发生。
主要护理问题

入院护理评分
压力性损伤（braden）评分：8分 跌倒/坠床评分：65分 导管滑脱评分：10分 生活自理能力评分：20分 疼痛评分：2分

主要护理问题

P1、躯体移动障碍：与偏瘫或平衡能力降低有关
护理目标：病人情绪稳定，能配合进行语言和肢体功能的康 复训练，语言表达能力和躯体活动能力逐步增强。 护理措施: (1)生活的护理 洗漱、进食、如厕、穿脱衣服 （2）康复护理 早期肢体被动和主动运动 （3）安全护理 拉好床栏、扶手，防跌倒，有人陪 （4）心里护理 关心尊重病人，指导正确面对疾病，增强病人 自我照顾的能力与信心。 效果评价：患者偏瘫肢体功能好转，能进行移动或行走。

医疗诊断
入院诊断：1、脑梗死 2、2型糖尿病 3、原发性高血压3级，很高危 险组 4、肺部感染 5、压疮形成

主要诊疗计划
1、内科常规一级护理，病危，卧床休息，低 盐低脂低糖饮食，Q8h测血压，监测七点血 糖，院外带入导尿管，会阴护理，及右侧锁 骨下中心静脉导管，褥疮护理，持续心电监 测、记24小时尿量。 2、血栓通改善循环，乙酰谷酰胺营养脑细胞 、控制血压、血糖等对症处理。