医疗质量评价体系与考核标准

医疗质量评价体系与考核标准这套体系重点在医疗行为的规范、核心制度的落实等方面进行了明确的规定，规范了患者服务与患者安全目标、病区医疗质量与持续改进、手术治疗管理与持续改进，强化了微创、介入的规范化管理及医院感染防控、围手术期抗生素使用，对大型手术及危重患者进行评估，引入了“手术安全核查”与“手术风险评估”的标准;急救质量方面，对院前、院内急诊、院前培训、专科医疗分别作了重点规定;医技方面，不同学科有了更适合本专业的质量控制指标，如放射专业，分别对急诊、普通放射作了规定，对放射介入包括人员、大型设备、诊疗规范及术后随访作了明确要求，对放射的特殊性、安全、个人防护作了明确规定;规范了消毒供应室、手术室、重症病房、内镜室的医疗质量评价体系与考核标准;护理质量，重点是护理分级管理、护理工作制度、护理操作常规、护理缺陷管理及专科护理等内容。

李元峰，主任医师，教授，中国医科大学毕业。

现任四川省医学科学院·四川省人民医院院长兼党委书记，中国共产党第十七次全国代表大会代表，四川省政协文体医卫委员会副主任，四川省科学技术协会副主席，中华医学会四川分会副会长，四川省康复医学学会会长，全国病案管理委员会副主任，全国医科院协会副会长，四川省医师协会副会长，四川省医院管理协会副会长等职务，享受国务院政府特殊津贴。

长期从事临床耳鼻喉专业及医院管理工作，获四川省科技进步二等奖一项、三等奖两项。

先后在全国各级学术期刊发表论文三十余篇，参编著作一部。

曾荣获全国卫生系统先进工作者、全国卫生系统抗震救灾先进个人、全国先进工作者、四川省十佳博爱医院院长。

麻醉科医疗质量评价体系与考核标准评价指标一、科室管理(50分)1.严格执行医疗卫管理法律、法规和章。

评价要点1无非卫生技术人员从事诊疗活动2所有在科室执业的医师、护士均已注册。

3执业医师、护士无超范围执业。

4无虚假、违法医疗广告。

5卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。

6护士与床位比例符合医院规定的要求。

7在一切医疗行为中无收受红包。

8在一切医疗行为中无收受回扣。

评价方法1使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。

2有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。

3发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。

4发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。

5不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。

6不符合护理都规定要求的酌情扣分。

7凡出现此类情况者，当月质控考评为零。

8凡出现此类情况者，当月质控考评为零。

2.建立健全各项规1科室制定有健全的规章制度和各级各类1科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣4分章制度和岗位职责。

3.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。

4制定本科室突发事件，应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。

员工岗位职责。

重点是医疗质量和医疗安分。

核心制度缺失的不得分，少一条扣1全的核心制度，内窖包括：首诊负责制，三分。

级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例2每月随机抽查医护人员1—2名，不熟悉讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，相关制度者，酌情扣分。

危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度查对制度，病历书写基本规范与管理制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。

2本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。

重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条剜》、《中华人民共和国护士管理办法》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。

1医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与与其执业发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规和常规。

的酌情扣分。

1制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预无相应预案不得分。

无联系渠道酌情扣分。

案.2有相关上级主管部门的联系渠道。

5建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。

6学科带头人的专业技术水平领先。

1.科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。

2.科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。

3.每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。

1.学科带头人具备承担省级以上（含省级）继续教育项目的能力。

1.无科室梯队建设目标、制度和实施措施的酌3分情扣分。

2.无科室继续教育的培训目标和实施4分目标的酌情扣分。

3.未进行考评的不得分。

4分1.未达到规定要求的酌情扣分。

2.未达到规定要求的酌情扣分。

二、门诊医疗质量与持续改进（100分）1. 依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。

2.门诊医疗文书书写规范2.学科带头人在本专业省级以上（含省级）学术组织委员以上职务。

1.科室严格执行《门诊医疗工作管理规定》，服从1.未按规定执行者不得分，不服从门诊部安排门诊部统一安排。

者视其情节轻重，酌情扣分。

2.门诊医师按时上班，坚持专家门诊，不套排，不2.发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。

随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生，实习生3.未严格执行者视其情况酌情扣分。

上门诊。

4.无监督措施不得分，监督不到位视其情况酌3.严格执行首诊负责制，门诊会诊制。

情扣分。

4.对门诊医师“合理检查，台理治疗，合理用药”5.无相应预案及措施不得分。

有具体的监督措施。

6.未达比例者不得分。

5做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急7发现医师擅自离岗者不得分。

救措施（有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备）。

6副高以上职称门诊所占比例≥60%。

7.在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。

1.门诊病历书写规范，符台要求。

1.不符合书写规范酌情扣分。

2.门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。

严2.不符合书写规范酌情扣分格遵守麻醉及精神药品处方书，符合要求。

3.严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要求。

1.执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫情报告及时准确并有登记。

2严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离1.未及时上报疫情者不得分。

2.未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。

3.未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。

4.未做好无菌操作，酌情扣分。

10分5分5分5分三、患者服务与持续改进（50分）1.医疗服务的可及性与连贯性。

2.维护患者的合法权益。

3.患者投诉与纠纷处理。

4.患者及其家属教育与沟通。

和消毒。

3在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。

4所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。

1．各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门1.未按要求执行不得分。

规章和行业规范的要求。

2.未按要求执行不得分。

2患者对麻醉风险和处理措施应具有知情权。

3.服务流程秩序混乱不得分。

3应尽力使本专业患者从门诊、住院手术麻醉前，麻醉期间及麻醉后回访的具有连贯性。

l患者及其法定代理人对麻醉方法，拟定的麻醉方1.不尊重患者或法定代理人知情权，违背患者案，麻醉前用药以及风险与益处、费用等真实情况或法定代理人意愿或选择，不得分。

具有知情的权利，患者在知情的情况下有选择的权2.无相应知情同意记录的不得分，无患者或患利。

者法定代理人签字的不得分。

2科室应告知患者及其法定代理人麻醉方式，麻醉3.泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。

风险及应对措施，特殊器械或设备和用药，并签署书面“知情同意”。

3.保护患者的隐私权，尊重民族习馈、宗教信仰。

1.科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠1.意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣纷，并有记录及整改意见。

1．医务人员应尊重患者的价值观和信仰，以及维1.不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定护患者和家属权利。

代理人投诉，不得分。

2.科室应向患者及其家属提供相关麻醉及镇痛知识2.未向患者及家属提供相应教育或指导，不得教育和指导，支持其参与诊疗活动。

5.就诊环境管理。

6.患者评估。

四、患者安全目标与持续改进(50分)1.严格执行查对制度，准确识别患者的身份。

2.严格防止手术患者、麻醉部位及麻醉方式发生错误。

3.提高用药安全。

4.主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。

l.科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境脏乱，遭到病人投诉者不得分。

环境。

2.泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。

2.保护患者的隐私。

1．科室负责对患者围麻醉期进行病情评估管理。

1.无患者病情评估不得分。

2.患者病情评估的结果应记人在麻醉记录单。

2.未记录评估结果不得分1.在司理麻醉中，必须严格执行查对制度，应至少1.未执行查对制度不得分，不足3种查对制度同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份酌情扣分。

2.手术患者元腕带识剐标示不得分2.建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段。

1.择期手术在手术医嘱下达之时，手术前1.术前准备工作不充分酌情扣分。

的各项麻醉准备工作应全部完成。

2.无麻醉部位识别标志制度的不得分。

2.建立麻醉部位识别标志制度。

3.无相关手术安全核查与手术风险评估的制度3麻醉前再次对手术患者进行风险评估和安全检与工作流程不得分。

完成“手术安全检查表”与“手术风险评估”中麻醉相关部分内容。

1.病区应建立麻醉及精神药物不良反应1.发生药物不良反应未上报不得分。

的观察制度和程序，并上报。

2.出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。

2.在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

1．医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。

1.未主动上报视其情节轻重酌情扣分。

2.科室应建立严重不良事件的讨论和报告制度。

2.未建立严重不良事件报告事件不得分。

3.建立差错事故登记及分析制度，有登记分析簿；3.未建立差错事故登记及分析制度不得分，重视临界事故。

做好术后随访记录的登记记录不完善酌情扣分。

五、麻醉质量与持续改进(300分)1.由具备执业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。

2实行围麻醉期质量控制，规避麻醉风险。

1)麻醉前准备。

1.科室执行三级医师负责制度。

1.未执行三级医师负责制度不得分。

2.普通患者确定手术后，司理麻醉医师根据病人病2.未按规定执行不得分。

情确定麻醉方式并执行。

3急诊病人入院后由当班医师进行初步评估，确定3.未按规定执行不得分麻醉方案并执行。

l.麻醉前麻醉医师必须访视手术病人，全面了解病1.未按规定进行访视不得分。