白血病5

1．控制感染 2．控制出血
3．纠正贫血
4．预防尿酸肾病
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（三）中枢神经系统白血病治疗
性白血病复发的关键。 （四）睾丸白血病治疗 （五）造血干细胞移植
是减少急
两侧放射治疗。
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实施护理
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五、护理诊断/问题
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1．有损伤的危险：出血 与血小板减少、 白血病细胞浸润等有关。 2．有感染的危险 与正常粒细胞减少、化 疗有关。 3．潜在并发症：化疗药物不良反应。 4．预感性悲哀 与急性白血病治疗效果差、 死亡率高有关。 5．活动无耐力 与大量、长期化疗，白血 病引起代谢增高及贫血有关。
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病例导入
结合上述病例请思考： 1、为什么不诊断为慢性性白血病？ 2、急性白血病临床特点是什么？ 3、怎样治疗、护理？
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概
述
急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性 疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及 幼稚细胞大量增殖，并广泛浸润肝、脾、 淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。 急性白血病分为： ▲ 急性淋巴细胞白血病。 ▲ 急性非淋巴细胞白血病（急性粒细胞 白血病、急性单核细胞白血病）。
第六章 血液系统疾病病人护理
1
第四节
白血病
▲急性白血病 ▲慢性白血病
2
概 述
白血病是累及造血干细胞的造血系统恶性 肿瘤。 白血病以外周血中出现幼稚细胞为特征。 根据白血病细胞分化成熟程度，白血病可 分为急性和慢性两大类。 我国急性白血病比慢性白血病多见 （约5.5：1），其中急非淋最多见。成人 以急粒最多见，儿童中急淋较多见。
▲选粗、直、弹性好、非关节处静脉注射。 ▲化疗前 生理盐水冲静脉,确定针在静脉. ▲化疗时 化疗药与化疗药之间静注生理盐水。 常检查静脉。
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▲静脉炎或化疗药外渗时 立即停止注射,更 换注射静脉。局部用硫酸镁和利多卡因外 敷或理疗。刺激性强化疗药外渗，回抽溢 出药,普鲁卡因封闭、冷敷、硫酸镁湿敷等。 ▲化疗后 用生理盐水冲静脉再拔针。
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注射化疗药程序
静脉穿刺
注射生理盐水
注射化疗药１
注射化疗药２
注射生理盐水
拔针
注射生理盐水
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（2）胃肠道反应护理
清淡饮食，避免饱餐，必要时给予止吐剂。
（3）口腔护理 见《护理学基础》相关内容。 （4）脱发护理 可用减少局部血运的方法。
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（５）尿酸高护理
鼓励多饮水，必要时遵医嘱使用别嘌呤醇。
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实施护理
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五、护理措施
1．贫血护理 见本章 “贫血护理措施”。 2．出血护理 见本章 “常见症状护理要 点”。 3．感染护理 见本节“急性白血病护理措 施”。 4．健康指导 与本节“慢性粒细胞白血病” 的健康指导相似。
70
效果评价
71
评价实施护理后病人对疾病、治疗、 护理的身心反应。
72
骨髓中原始白细胞占全部骨髓有核细胞 的30%以上。 细胞化学、免疫、基因检查鉴别急性白 血病类型。
21
制定计划
22
四、治疗要点 ★
23
（一）化学治疗
1．化疗原则：早期、足量、联合、间 歇、阶段、个体化。
联 S 合 化 疗 G2
G1 G0
M
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2．化疗阶段
（1）诱导缓解阶段
是指从化疗开始到完全缓解的阶段。
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三、诊断要点
血象、骨髓象：中性粒细胞显著增多， 以中、晚幼和杆状核细胞为主。 脾大。 Ph染色体：多数病人阳性。
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四、治疗要点
1.羟基脲 是目前治疗慢粒的首选化疗药物。 2.造血干细胞移植 是根治性治疗方法，宜在 慢性期血象和体征控制后尽早进行。 3.慢粒急变治疗 与急性白血病的治疗方法相
3
造血干细胞 急 性 慢 性
原始白细胞 早幼白细胞 中幼白细胞 原始红细胞 原始巨核细胞
晚幼白细胞
成熟白细胞 成熟红细胞 成熟血小板
4
白血病的病因目前尚不完全清楚，可能与 以下因素有关：
1．病毒因素
2．放射因素
3．化学因素
4．遗传学因素
5
急性白血病
6
评估病人
7
病例导入
见案例视频21
病人，女，48岁，牙龈出血半个月。 查体：T37℃，P80次/分，R18次/分， Bp100/70mmHg，双颈淋巴结肿大，胸骨压 痛（＋），双踝关节肿、痛。肝肋下1.5cm， 脾肋下2cm。Hb98g/L，RBC2.5 X1012/L， WBC24.0×109/L，PLT82×109/L，N13.8%， L76.2%，M10.0%，可见幼稚淋巴细胞，骨 髓原始淋巴细胞占35%。初步诊断为：急性 淋巴细胞白血病。
迅速杀灭白血病细胞，使白血病的症状、
体征消失，无器官浸润现象，外周血象的
白细胞分类中无幼稚细胞，骨髓象中相关
系列的原始细胞与幼稚细胞之和<5%。
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化疗方案
急淋白血病化疗 VP方案:长春新碱+泼尼松 VDP方案:长春新碱+泼尼松加柔红霉素 VLP方案:长春新碱+泼尼松加门冬酰胺酶
VLDP方案:四种药物共同组成
似。
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五、护理措施
1．腹部胀痛护理 左侧卧位，尽量 免弯腰和碰撞腹部。少食多餐。 避
2．尿酸性肾病护理 同 “急性白血病”。
3．用药护理 观察有无骨髓抑制，对症处 理。 4．健康指导
请根据治疗、护理特点制定健康指导内容。
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课堂小结
慢粒是最常见的慢性白血病。 临床主要表现为脾脏明显肿大，以中、晚 幼粒细胞增多为主，90％以上慢粒病人有 Ph染色体，慢粒常因急性变而死亡。 羟基脲是治疗慢粒的首选化疗药物。造血 干细胞移植是根治性治疗方法。 护理特色是脾大的护理。
课堂小结
本病以慢性淋巴细胞增殖，类似成熟的小
淋巴细胞在外周血、骨髓、淋巴结和脾中
积聚为特征。
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慢性粒细胞白血病
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一、临床表现
1．慢性期：脾脏肿大是最突出的体征， 大多数病人可有胸骨中下段压痛，是本病 重要的体征。
2．加速期：发病后1～4年间 白血病细胞发生耐药。 3．急变期：表现与急性白血 病相似。
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二、实验室及特殊检查
血象、骨髓象：外周血及骨髓中性粒细 胞显著增多以中、晚幼和杆状核细胞为 主。 Ph染色体：90％以上慢粒病人可发现 Ph染色体。 血液生化：血清及尿中尿酸浓度增高。
3．细胞化学：主要用于鉴别各种类型白 血病。
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4．免疫学检查：用于区分急淋与急 非淋及其各自的亚型。 5．染色体和基因检查：与疾病的发生、 发展、诊断、治疗及预后密切相关。 6．其他：化疗时大量细胞破坏，白血病 病人血尿酸升高。中枢神经系统白血病 时脑脊液涂片可找到白血病细胞。
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（二）诊断
有贫血、出血、发热、白血病细胞浸润 临床表现。 外周血中有原始和（或）早幼白细胞。
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层流病房
层流帐
2．预防出血的护理 见本章相应内容。 3．贫血护理 见本章相应内容。 4．用药护理 （1）规范配制化疗药 仔细阅读药品说明：按要求用药。 注意用药顺序。 （2）注意自我防护 最好带手套配制化疗药， 药瓶弃在有盖容器内。 （3）谨慎鞘内注射。
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5．并发症护理
（1）静脉炎护理
白细胞，慢性白血病可见中幼、晚幼白细
胞。
急性白血病表现为发热、出血、贫血、白
血病细胞浸润症状。中枢神经系统白血病
是白血病复发的根源。
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化疗主要分诱导缓解和缓解后治疗两个阶 段。化疗最严重的不良反应是骨髓抑制。 防治感染是最重要的护理措施。
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慢性白血病
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概
述
慢性白血病分为： ▲慢性粒细胞白血病 ▲慢性淋巴细胞白血病 ▲少见类型Hale Waihona Puke Baidu血病 我国以慢性粒细胞白血病多见，慢 性淋巴细胞白血病少见，少见类型白血 病罕见。
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预防口腔感染 餐前餐后、睡前睡后漱口。
预防皮肤感染 勤洗、勤换，尽量避免损伤 病人皮肤，做好会阴清洁护理。 预防呼吸道感染 翻身、叩背、深呼吸、有 效咳嗽等。 营养支持 高蛋白、高热量、富含维生素的 清淡饮食，多饮水。
配合治疗 准确、及时、按时用药。注意用 药时间，观察用药效果。
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外周血象中有大量幼稚淋巴细胞，故初步诊
断为：急性淋巴细胞白血病。
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病例分析
2、护理分析 有感染的危险——防止发生感染。 出血——制止出血，防止再出血。 贫血——注意休息。 可能有化疗并发症——针对性护理。 情绪低落——心理护理。
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课堂小结
白血病是造血干细胞的恶性肿瘤。外周血
中白细胞增多急性白血病可见原始、早幼
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急非淋白血病化疗： DA方案:柔红霉素或阿霉素+阿糖胞苷 HA方案:三尖杉酯碱+阿糖胞苷 HOAP方案:加入长春新碱及泼尼松 急早幼粒白血病化疗：用维甲酸
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（2）缓解后治疗阶段 完全缓解后体内仍有108～109个白血病细 胞。所以诱导缓解治疗后必须早期进行缓 解后治疗。 一般在诱导缓解结束2周后进行。每月强 化治疗1次，共计治疗时间1年以上。防止 复发，争取治愈。
（６）心理护理
稳定病人情绪．
（７）健康指导
请根据病因、表现、治疗、护理制定健康指导内容．
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效果评价
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评价实施护理后病人对疾病、治疗、 护理的身心反应。
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病例分析
1．诊断分析 该病人有出血、贫血（Hb、RBC减少）、白细 胞浸润（胸骨压痛、关节痛、淋巴浸润）表 现，外周血象三系减少，可见幼稚细胞，骨 髓原始白细胞>30%，符合急性白血病诊断。
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一、病因和发病机制
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发病机制非常复杂，可能是人体在病毒、
放射、化学、遗传学因素作用下，机体免
疫功能缺陷，对恶性细胞不能识别及消灭，
使之得以繁殖，最终导致白血病。
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二.
临床表现
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1．发热：可低热也可高达39～40℃以上，发
热过高往往提示有继发性感染。
2．出血：几乎所有急性白血病病人在病程中
4．淋巴结活检：可见典型的弥漫性小淋巴 细胞浸润。
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三、诊断要点
血象、骨髓象：白细胞增多，以类似成 熟的小淋巴细胞增多为主。 淋巴结：肿大，较坚实、无压痛、可移
动。
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制定计划
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四、治疗要点
1.化学治疗：苯丁酸氮芥（瘤可宁）为首 选药物。氟达拉滨对慢淋有特效。 2．放射治疗：主要用于淋巴结肿大伴有局 部压迫症状者。 3．并发症防治：如抗感染等。 4．造血干细胞移植。
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六、护理措施
★
36
1．预防感染 是最重要的护理措施。 密切监测病情 观察病人体温变化情况及与 感染有关的体征，如咳嗽、咳痰、尿路刺 激、腹泻、皮肤脓肿、口腔溃疡等。 保持环境清洁 开窗通风，使用空气过滤器、 紫外线照射、电子灭菌灯照射、1‰过氧乙 酸喷雾消毒空气，用1% 84溶液擦洗家具、 拖地。尽量不去公共场所。
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3．化疗副作用
▲骨髓抑制：是化疗最严重的不良反应。化 疗7～14天，骨髓抑制最明显。 ▲胃肠道反应：表现为厌食、呕吐等。 ▲口腔炎：多于化疗1周后出现。
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▲毛发脱落：因化疗药本身毒性所致。 ▲尿酸升高：白细胞增多性白血病更常见。 ▲药物对机体的毒性反应：大多数化疗药对
肝肾功能有影响。
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（二）对症治疗
都有不同程度的出血。颅内出血是最为严
重的临床表现。
3．贫血：常为首发症状。
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4．白血病细胞增殖、浸润的表现 ▲肝、脾及淋巴结肿大：多见于急淋病人。
▲骨骼和关节疼痛：胸骨下端局部压痛对白 血病的诊断有一定的价值。 ▲中枢神经系统白血病：是白血病髓外复发 的主要根源。 ▲皮肤、黏膜浸润：皮下结节、牙龈肿胀等。
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慢性淋巴细胞白血病
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评估病人
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一.临床表现
▲淋巴结肿大常为就
诊的首发症状。肿
大的淋巴结较坚实、
无压痛、可移动。
以颈部、腋下、腹
股沟淋巴结为主。
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二、实验室及特殊检查
1．血象、骨髓象：白细胞增多，以类似成 熟的小淋巴细胞增多为主。
2．细胞遗传学：约50％病人染色体数目及 结构异常。 3．免疫学检查：多数病人血清蛋白减少。
血象低护理 放疗、化疗时、化疗后， 每 周查血象1-2次，直至血象平稳。WBC < 3X109／L时给予生白药（鲨肝醇、利血生）， WBC < 1X109／L时行保护性隔离。 保护性隔离 尤其是化疗7～14天，要特别 注意严防感染。有条件住层流帐、层流室， 无条件应臵病人于单人病房。若病人有感 染征象，应做好标本采集，遵医嘱用药。 接触病人时一律带口罩。
▲睾丸肿大：也是白血病髓外复发的根源。
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贫血貌 发热
皮下出血
白血病细胞浸润眼球后
白血病细胞浸润皮下组织
三、检查及诊断
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（一）检查
1．外周血象：多数病人白细胞计数增多， 外周血可见原始和（或）早幼白细胞， 同时血红蛋白、血小板减少。
2．骨髓象：是诊断急性白血病的重要依 据。多数病人的骨髓象增生明显活跃以 原始细胞和（或）幼稚细胞为主。奥尔 小体仅见于急非淋。