宫颈癌治疗进展心得

宫颈癌的治疗进展

摘要：宫颈癌（cervical cancer）是全球妇女中仅次于乳腺癌的第二个最常见的恶性肿瘤。放疗仍是主要的，现在主张同期放化疗；手术治疗可以选择腹腔镜、经阴道或经腹手术；以顺铂为主的单药或多药辅助化疗可以明显改善患者的生存率；中医中药的辅助治疗能明显改善患者的预后。

关键词：宫颈癌；药物疗法；外科手术；治疗

对于宫颈癌的治疗，原以放疗为主、手术早期、化疗不宜的原则已经不适合当前的情况由于年轻患者的增多、强调保留功能的治疗。手术治疗观念正在向改善疗效的同时尽量缩小患者创伤方向转变；放疗可用于一切不适合手术的病例；新的靶向药物的研发也取得了令人鼓舞的成果；临床表明中医中药对于手术后的辅助治疗，或减轻放疗、化疗的反应有明显的效果。本文就近年来对于宫颈癌治疗方面的进展进行如下综述。

1.放射治疗

1.1单纯放射治疗宫颈癌以往常规采用60钴、137铯、192铱等r射线放射性核素，疗效近40年来无明显改进。国外少数国家从20世纪70年代末开始将252Cf作为一种新型的腔内治疗放射源用于临床，5年生存率可达80％[8]. 潘素明等选择2006年6月至2008年8月未经任何治疗的老年宫颈癌患者40例研究表明，锎中子近距离治疗宫颈癌有良好的临床疗效，且并发症少，有较好的临床使用前景[2]。

1.2 适形调强放疗技术通过调节照射野内各点的输出剂量率，形成了调强放射治疗技术。这一技术保证治疗靶区收到均与的照射，同时周围组织得到最好的保护，因而可对肿瘤进行高剂量照射。何瀚，黄荣等对了l0例宫颈癌患者(腺癌l例，鳞状细胞癌9例)进行“适形调强放射治疗(IMRT)技术在宫颈癌放疗中的初步应用”研究中表明，调强技术（IMRT）在宫颈癌的放疗中可以提供较好的放疗剂量适形度及均匀性[3]。

1.2 放射增敏技术（放化疗）目前，同步应用以铂类为基础的化疗和放疗已成为初次手术后有不良预后因素(盆腔淋巴结转移、残端阳性、宫旁残留、肿瘤直径>4 cm、脉管瘤栓)者以及局部晚期宫颈癌(1ocally advanced cervical cancer，LACC)的标准治疗方案[4、9]。含顺铂的同步放化疗对于LACC被推荐为首选的治疗方案[10]。最近Lee等[11]对卡铂联合紫杉醇同步放化疗的安全性及

有效性进行了研究，发现间隔4周的2个周期同步方案得到了较满意的肿瘤局控率，完全缓解率也达到70％。

2.手术治疗

2．1保留功能的手术为提高患者的生存质量，妇科肿瘤医生们开始注重在不影响患者治愈率的前提下，对根治术进行改良，最大程度地保留患者的生育功能、卵巢功能、性功能及盆底功能等。

2.1.1 保留生育功能的手术随着宫颈癌发病年龄的年轻化，50％的患者<50岁，且早期官颈癌患者的5年生存率可达到88％～97％[12]，越来越多的患者渴望生育。目前保留生育功能的手术方式主要有：(1)腹腔镜下的阴式根治性宫颈切除联合盆腔淋巴结切除术；(2)经腹行根治性宫颈切除(ART)联合盆腔淋巴结切除术。其主要适应证为： (1)要求保留生育功能的年轻患者；(2)早期浸润癌，困际妇产科协会(FIGO)分期IA2一IB1；(3)肿瘤直径≤2 cm；(8)无淋巴结转移的证据；(5)阴道镜检查病灶仅累及宫颈管；(6)宫颈长度>2 ca；(7)无不孕证据。新近的研究显示，<40岁的患者中仅有48％符合上述条件[13]。

2.1.2 阴道延长术目前腹膜代阴道术是最常用的术式，在RH以及盆腔淋巴结切除术后，残端彻底止血，将子宫膀胱反折切缘缝于阴道前壁残端，子宫直肠腹膜反折缝于阴道后壁残端，将阴道残端角部与同侧盆腔腹膜缝合，之后在阴道断端上方高处间断缝合膀胱和直肠浆肌层，术后阴道深度可达11 am。对于阴道有肿瘤浸润或早期巨大癌灶难以切净者，可予术前化疗。

2.1.3 卵巢移位术早期宫颈鳞癌卵巢转移率仅0.5％一1.5％，而腺癌可高达6.7％。因此，早期鳞癌患者可在术中保留卵巢并将之移位于放射野之外。其适应证为：年龄≤45岁、拟行RH、术后可能需要盆腔放疗的患者。如果卵巢血管长度允许，移位点应尽量远离盆腔，同时在术中要注意移位血管的保护，以免受射线的直接辐射[14]。

2.1.4 保留盆腔自主神经的根治性手术(NSRH) RH术后膀胱功能障碍的发生率高达70％～85％，而20％的患者可存在长期盆底相关功能障碍。近年来，该手术的主要进展为腹下神经和深部子宫静脉的识别，以及腹腔镜神经导航系统、电刺激、吸脂、超声乳化等分离盆腔内组织方法的应用。已有前瞻性随机对照研究证实，该术式能明显改善IA2期和11 B期患者的术后相关症状[15]。该项技术

的关键在于，在不影响预后的同时，保留了盆腔自主神经。但是，由于手术本身减少了宫旁、主韧带和宫骶韧带深层的切除范围，是否增加复发目前仍有争议。2．2 腹腔镜手术大量的前瞻性研究表明，与开腹手术相比，腹腔镜手术患者在失血量、住院时间上占有明显优势[16]。多数学者认为，对于那些早期无高危因素的患者，应推荐使用腹腔镜手术。但是，相对于开腹手术而言，腹腔镜手术也有其特有的并发症如：空气栓塞、电烧伤和穿刺部位肿瘤转移等。

2．3 前哨淋巴结与盆腔选择性淋巴结切除术淋巴结转移是宫颈癌最重要的预后因素之一。研究显示，淋巴结阴性患者的5年生存率为93％，而淋巴结阳性者仅为71％。但也有研究指出，盲目行淋巴结切除术，不但破坏淋巴免疫防线，而且可能促进残余肿瘤发展。因此，对早期宫颈癌患者行盆腔淋巴结切除正转变为选择性淋巴结切除。在早期和LACC患者中，盆腔下部淋巴结(闭孔和髂外淋巴结)的阳性率与宫旁以及盆腔上部淋巴结(髂内、髂总淋巴结和骶前淋巴结)阳性率明显成正比。盆腔下部淋巴结对盆腔上部淋巴结和宫旁淋巴结的阴性预测值可达99％，可据此缩小早期和LACC患者的淋巴结切除范围以及是否需要切除主动脉旁淋巴结[15]。AGO的一项多中心宫颈癌SLN研究结果提示，只有肿瘤直径≤2 cm时，行SLN相关手术才有临床意义[17]。

2.4 宫颈癌的机器人手术 2005年和2006年Marchal和Reynolds分别进行了机器人妇科恶性肿瘤手术的淋巴清扫研究，其中包括11例子宫颈癌，清除淋巴结平均数目为11个和15个。2006年挪威的Sert[18]和Abeler用机器人进行了世界首例广泛性全子宫切除术。中国人民解放军总医院也于2008年底率先在国内开展了机器人的宫颈癌广泛子宫切除术及淋巴清扫术。随着临床的研究，宫颈癌的机器人手术将不断推广普及。

3.化学治疗近年来，宫颈癌的新辅助化疗已经引起全国的关注，新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy,NACT）是一种连续治疗方法，在放疗前或术前给予化学药物治疗，使瘤体缩小和消灭微小转移病灶，提高手术切除率或放疗的治愈率。

3.1 放疗前新辅助化疗放疗前的新辅助化疗的疗效很不确切，放疗前行化疗可以缩小肿瘤体积，消除放疗野外的微小转移病灶，理论上比同步的放化疗副作用小。许多学者进行大量临床观察认为，多数患者可以得到较高的缓解率，但