科室护理不良事件汇总分析模板(2013)

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2013年护理不良事件案例成因分析年度报告

Xxx人民医院2013年护理不良事件案例成因分析年度报告为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院自1月开始鼓励上报护理不良事件上报制度。

现将我院2013年不良事件报告统计分析如下：2013年从1月至12月，共发生护理不良事件31件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：跌倒/坠床、给药错误.一、2013年护理不良事件汇总护理不良事件项目次数比率护理不良事件项目次数比率输液外渗、外漏 2 6.4% 违背操作规程 1 3.2% 跌倒/坠床8 25.8% 烫伤 2 6.5% 投诉 1 3.2% 针刺 1 3.2% 给药错误 5 16.1% 输液反应 1 3.2% 腕带标示错误 1 3.2% 查对错误 2 6.5% 漏执行医嘱（治疗/护理）3 9.7% 管道滑脱 3 9.7%走失 1 3.2%二、主要不良事件分析：（一）跌倒/坠床8例：护士患者跌倒/对患者评入院宣教告身体不适估不到位知不到位陪护不到位对跌倒重视床无护栏原因不够对跌倒防范地面滑措施不到位科室环境（二）给药错误5例：三、发生护理不良事件主要原因1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。

具体表现在用药查对不严，输错液体、发错口服药或漏用药。

2、不严格执行医嘱：表现漏执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格等。

3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，药敏试验未避开红肿处、手术钳端未严格检查等。

4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，药液外渗引起局部组织红肿、热痛等。

5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，无带教监管独立操作，导致护理不良事件的发生。

6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。

2013年护理不良事件年度分析报告

2013年ⅩⅩ科护理安全（不良）事件
案例成因分析年度报告
一.护理不良事件汇总
1.各项护理不良事件类别分布
类型例数类型例数信息传递错误事件0 手术麻醉事件0 治疗错误事件0 基础护理事件0 方法/技术错误事件0 营养与饮食事件0 药物调剂分发错误事件0 护理记录事件0 输血事件0 知情同意事件0 设备器械使用事件0 医护安全事件0 导管操作事件0 公共意外事件0 采血、检查事件0 其他事件0 2.其中坠床、跌倒、管路滑脱、用药错误分布
类型坠床/跌倒管路滑脱用药错误
例数
3.各项护理不良事件等级分布
定性Ⅰ级事件Ⅱ级事件Ⅲ级事件Ⅳ级事件例数
4.各项护理不良事件原因分布
原因系统因素个人因素系统﹢个人因素其他因素
例数
5.时间段分布：
时间段白班中班夜班例数
6.各项护理不良事件第一责任能级分布
职称人数备注
责任护士二级岗
责任护士一级岗
助理护士
其他
合计
7.各项护理不良事件第一责任人职称及职务分布
职称人数备注
护士
护理师
主管护师
副主任护师
合计
二.原因分析：
三.改进措施：
米东区人民医院ⅩⅩ科
2013年月日。

2013年护理不良事件以及安全隐患成因分析

2013年护理不良事件以及安全隐患成因分析摘要】目的：通过分析护理不良事件发生的原因及特点，制定有效防范措施，控制或减少护理不良事件的发生。

方法：护理部统一制定护理不良事件报告表，各病区护士长对本病区发生的护理不良事件进行登记、分析上报。

结果： 9例护理不良事件中最常见的发生类型为皮肤护理事件（压疮）。

压疮占护理不良事件的首位，其次是医疗设备器械事件，3年以下的护士是护理不良事件的高发人群。

结论：必须强化落实护理核心工作制度，重视细节管理，实行人性化护理管理，做到弹性排班，加强全方位、规范化的教育培训，提高护士整体的风险意识和综合素质才能真正有效预防护理不良事件的发生。

【关键词】护理不良事件护理管理防范对策【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）52-0056-02护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件［1-2］。

患者安全是医疗卫生系统最为关注的问题，也是护理管理中的重要问题。

在医疗过程中，医务人员尤其是护理人员，与患者沟通交流接触的机会最多，时间最长，是医嘱的直接执行者，加之护理工作的繁杂、琐碎及操作的重复性，因而发生护理差错的机会较多。

因此，风险管理已成为医院管理最重要的课题之一。

本文就我院2013年发生的9起护理不良事件进行统计、分析、查找原因，制定改进措施，最大限度地减少护理不良事件的发生。

1 资料与方法1.1一般资料2013年1月—2013年12月发生在我院并上报至护理部的护理不良事件9例。

1.2方法护理部制定护理不良事件报告表，对各科室发生的护理不良事件要求及时上报，并制定整改措施。

护理部每月组织全院护士长对本月上报的护理不良事件进行共同讨论，分析原因，在全院引起重视，严防此类事件重复发生。

2 结果2.1 2013年各科室上报的护理不良事件9例。

科室护理不良事件汇总分析模板()

妇产科产婴室照顾护士不良事变汇总分解（2013）年度之阳早格格创做2013年妇产科产婴室共爆收2起照顾护士不良事变，现对于科室爆收的照顾护士不良事变举止汇总及分解，提出相映的矫正步伐举止追踪降真.简直情况报告如下：一、2013年度照顾护士不良事变分类汇总情况表1 2013年各季度照顾护士不良事变分类情况从表1不妨瞅出：今年度主要存留问题是产后阳讲血肿不即时创造、漏真止医嘱，动做本科沉面矫正真质.2013年度照顾护士不良事变主要爆收正在夜班、夜班，爆收不良事变的主体是处事十年内的护士.两、2013年度照顾护士不良事变本果分解及整理步伐（一）产后阳讲血肿不即时创造的主要本果分解及整理步伐今年度不良事变中，产后阳讲血肿不即时创造1例.本果分解：今年度产后阳讲血肿不即时创造的主要本果是缝合历程中不瞅到；缝合技能有待矫正；母婴共室，医死组正在产后瞅察圆里有待矫正；医死辨别产后血肿战处理要领上有待矫正.主要整理步伐：现针对于以上主要本果整理如下：1、每班要对于产妇的会阳情况举止严肃评估；2、再次训练：产后血肿的防范；3、初级新脚上台，上级教授一定要所有核查；4、每位接产者要对于产妇举止产后追踪，下班时再去瞅视产妇.（两）漏真止医嘱主要本果分解及整理步伐今年度不良事变中，漏真止医嘱 1例.本果分解：1、当班帮产士对于核心造度真止不敷典型，临时医嘱真止时该当两人核查于后真止；2、当班医死不按确定启医嘱；3、科内不对于医嘱真止情况即时举止督查.主要整理步伐：现针对于以上主要本果整理如下：1、临时医嘱真止要典型，一定要医嘱挨出去；2、真止临时医嘱必须两人核查于；3、以后黄疸等新死女非常十分情况处理，每天连班、两头班共时追踪，并于15:30接班；4、接班本上体现黄疸处理情况；5、造定婴女处事真止单.2014-1-2。

2013年1-9月份护理不良事件案例成因分析报告

五莲县人民医院2013年一至三季度护理不良事件汇总一、一至三季度护理不良事件分类汇总护理部对全院三季度各临床科室上报的不良事件进行了汇总，如下图所示：2013年1—9月不良事件分类汇总一至三季度共发生护理不良事件52起，来源于全院各个临床科室。

二、发生护理不良事件主要原因1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。

具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。

2、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。

对医嘱执行的时间不严格，包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药等。

3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，工作随意性太强，随意简化流程，如病人出院或转科、转床时未及时撤销床头卡、治疗卡，到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名就很容易张冠李戴将前一位病人的治疗用在新病人身上。

4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，致使病人坠床或跌倒。

5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。

6、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：非抢救病人时护士不能执行口头遗嘱，我们的护理人员虽然都知道，但在实际工作中还是有随便执行口头医嘱的现象，所以护士长应经常提醒，警钟长鸣。

护理不良事件总结汇报范文

护理不良事件总结汇报范文护理不良事件总结汇报范文尊敬的领导、各位医务人员：大家好！今天，我向大家汇报一起发生在我们医院的护理不良事件，并对该事件进行总结和分析，以提高我们的护理质量和安全水平。

此次护理不良事件发生在X病房，患者小李，男性，40岁，因心脏病入院治疗。

事件发生当天，小李在浴室洗澡时突然晕倒，经急救后转入重症监护室，经过全力抢救后不幸离世。

事件发生后，我们的专家组立刻开展调查，以下是我们对事件的分析和总结：一、事件原因分析：1. 护理缺乏专业技能：经过调查发现，洗澡时小李出现突然晕倒的原因是由护理人员在监护过程中未能及时响应患者的变化，缺乏及时的护理措施导致意外发生。

2. 人员配备不足：在该病房只有一名护士，并且该护士一直在其他患者的照顾中，无法及时提供紧急护理。

3. 沟通不畅：在事件发生后，护士未能及时向医生汇报患者的情况，导致医生未能及时采取治疗措施。

二、问题的解决和改进措施：1. 提高护理人员的专业素养和技能水平：通过培训和考核，提高护理人员的专业知识和护理技能，加强对急救和监护工作的培训，确保护理人员能准确判断患者的状况，及时采取护理措施。

2. 加强人员配备：根据病房情况，合理安排护理人员的配备，确保每位患者都有足够的专职护士提供关怀和护理。

3. 建立沟通机制：建立护士和医生的沟通机制，实行每日例会和交接班制度，及时分享患者的状况和情况变化，确保医护人员能最大限度地了解患者的需求和状况，及时调整治疗方案。

4. 加强现场管理：对于高风险和疑难病例，加强临床现场管理，确保护理工作有条不紊地进行。

5. 强化责任意识：提醒护理人员时刻保持警惕，做好监护工作，及时回应患者的需求和状况变化。

三、事件对于我们的启示：1. 安全意识：护理工作是一项至关重要的工作，我们必须时刻保持安全意识，确保患者的安全和福祉。

2. 团队协作：良好的团队协作是提高护理质量的关键，只有大家团结一致，形成合力，才能为患者提供最佳的护理服务。

护理不良事件分析模板

护理不良事件分析模板护理不良事件分析模板一、发生不良事件的原因不良事件的发生原因主要有以下几个方面：1.查对制度落实不到位。

大多数不良事件都是由于没有严格执行查对制度所致。

其中，不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例，比如只喊床号不喊姓名、只对七对、未执行有效期查对或未查对剂量等。

在给病人输液时，未能将液体瓶上的标签内容与患者的床头卡、输液单认真核对，个别护士也存在凭主观判断换错瓶的情况。

另外，有的护士在为病人发放口服药时或输液时，直接和患者家属交流，交代口服药物方法不详细，造成发错药物输错药。

2.执行医嘱制度不严格。

转抄医嘱时出现少抄、多抄、漏抄或字体不清晰医嘱，常规核对医嘱，出现注意力不集中，转抄医嘱时三心二意造成不良护理事件。

3.健康教育宣教和心理护理工作不到位。

有个别护士缺乏安全意识，不与病人沟通，解释不到位，问诊不及时记录不准确，搜集材料不详细。

对于带导管的注意事项未告知患者或家属，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。

胃管尿管引流管的患者，根据病情意识不清的患者，没有着重交代陪人严密看管，导致患者自行拔除管道，造成不必要的损伤，延误病情的恢复。

4.药品管理不到位。

过期药品不及时清理。

5.违反操作规程。

个别护士简化操作流程，工作随意性太强。

同时，在执行操作时未能真正考虑到患者的安全，更换输液瓶时未处理好，造成输液瓶掉下来砸伤患者或者摔坏药瓶。

还有一些护士存在懒惰心理出现物品准备不全，或者让患者家属跑腿等等，护理不到位。

6.个人防护不到位。

特别是在为传染患者进行操作治疗时，违反操作规程，个人防护意识不强，导致被针刺伤。

7.安全防护措施不到位。

未认真向患者及家属告知，对于一些药物输液过程中禁止下床的，评估不及时，未和病人和家属交代清楚出现患者摔伤。

或者护士工作疏忽大意，未拉起床栏，造成患者夜间发生坠床。

8.沟通不良。

由于工作忙未能及时与患者进行沟通，导致因未及时治疗而造成患者的不满。

2013年供应室护理不良事件案例成因分析年度报告

2013年供应室护理不良事件案例成因分析年度报告一、2013年护理不良事件汇总：二、事件类型图表分析：201310例，从上述图表中反映出，发生例数最多的护理不良事件是器械打包错误，其次是护士交接错误造成器械缺失、发放错误，其他不良事件包括灭菌包过期、未及时灭菌供应，或设备操作不当导致灭菌失败、烫伤等。

三、发生护理不良事件主要原因：造成护理不良事件的主要原因是由于人员老化、工作中责任心不强、随意性强，不遵守规章制度、未认真执行查对制度、交接制度，违反操作规范而发生。

1、查对制度落实不到位：具体表现在清洗时未清点数量，在器械配置、包装及发放时，未按登记本查对，数量、物品名称，造成器械包装错误、发放错误。

2、工作态度散漫，责任心差，不能严格约束个人行为，下病区闲聊时间多余工作时间，护士回收器械时未仔细清点交接、登记，对各科室器械包内器械配置不熟悉，造成器械多收、少收，交接错误。

3、护士对洗涤、灭菌设备操作不当；具体表现在护士疏于设备安全管理，违反设备操作技术规范，工作量大，设备使用前后未仔细检查，造成水压不够，气压大，设备运行故障、损坏等。

4、工作人员职业防护意识淡薄，违反操作规范，操作时不带防护用具，造成职业暴露烫伤事件。

5、由于洗衣房新招聘洗衣工，对工作制度、岗位职责不熟悉，处理问题能力有限，服务态度差，造成临床科室电话投诉。

6、重点工作环节监督力度不够，工作制度落实不好。

四、护理不良事件整改措施：1、护士长参加各班，督导护士行为，纠正不良工作习惯，减少差错发生。

2、组织全科室工作人员，学习各项工作制度、操作规范，职业防护、设备使用管理；规范护士行为，深化责任心。

3、认真做好器械交接登记，严格执行器械配置、包装查对，对多余、缺失器械查明原因，明确责任，及时补充或纠正。

使器械回收清楚、清洗合格、包装准确、灭菌合格、及时供应，围绕临床，确保服务质量安全。

4、认真执行消毒供应室护理人员自身防护措施，防止感染、烫伤事件的发生，降低护理风险，职业暴露事件发生。

护理不良事件分析范文(合集5篇)

护理不良事件分析范文(合集5篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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护理不良事件分析范文

护理不良事件分析范文一、引言护理不良事件是指在医疗过程中，护理人员在职业行为和技术操作中存在缺陷，导致患者遭受损害的事件。

护理不良事件对患者、家属和医疗机构都会造成严重的后果，因此对护理不良事件进行分析和总结，找出不良事件的原因和改进措施是非常必要的。

本文将结合一个真实的护理不良事件，进行详细的分析和探讨。

二、事件描述1.事件起因某医院某病区一位患者因慢性呼吸功能不全入院治疗。

患者入院后需要进行氧气吸入治疗，但由于医院设备缺乏，病区护士长让护士使用自己带来的氧气吸入器进行治疗。

然而，在一次护士换班时，新来的护士不熟悉这种型号的氧气吸入器，错误使用了连续剂量给药模式，导致患者氧气过量，发生了氧中毒。

2.事件过程患者在入院后，医生开具了氧气吸入治疗的医嘱，要求每分钟给予2L的氧气。

由于医院设备不足，护士长将自己带来的氧气吸入器借给护士使用。

护士在第一次给患者吸氧时，按照医嘱将氧气流量调节到了2L/分钟，但由于对氧气吸入器不熟悉，没有正确设置吸氧模式，导致患者在吸氧的过程中，一直处于氧气刺激状态。

第二次交班时，新来的护士接班。

护士长告诉她患者需要进行氧气吸入治疗，而且已经调节到了2L/分钟的流量。

然而，由于护士对这种氧气吸入器不熟悉，也没有询问其他护士的意见，她认为护士长已经确认过了，所以直接将氧气吸入器连续剂量给药模式开启，将氧气流量调节到了12L/分钟。

患者在吸氧的过程中出现了氧气过量的症状，包括头痛、面色潮红、呼吸困难等，并需要立即停止氧气吸入治疗。

3.事件后果由于氧气过量，患者出现了氧中毒的症状，需要在紧急处理后进行观察和治疗。

对患者的氧气吸入治疗造成了一定的伤害，同时也给患者和家属带来了不必要的痛苦和困扰，对医疗机构的声誉也会造成一定的损害。

三、事件分析1.技术操作失误在这起护理不良事件中，护士的技术操作错误是导致事件发生的主要原因之一。

护士对氧气吸入器不熟悉，没有正确设置吸氧模式，以及新来护士没有询问其他护士的意见，直接根据自己的主观判断进行操作。

护理不良事件分析范文

护理不良事件分析范文背景护理不良事件是指在医疗护理过程中，由于医护人员的疏忽、不当操作或其他原因导致患者身体或心理受到损害的事件。

护理不良事件的发生不仅会给患者带来不良影响，也会对医护人员的职业形象和医疗机构的声誉造成影响。

因此，对护理不良事件进行分析和总结，有助于提高医护人员的职业素养和医疗质量。

事件描述某医院的一名护士在给一位患者进行皮下注射时，由于没有按照规定的操作步骤进行操作，导致患者出现了皮下组织坏死的不良反应。

事件分析事件原因1.护士没有按照规定的操作步骤进行操作，导致注射位置不准确，刺破了皮下组织。

2.护士没有对患者进行充分的评估，没有了解患者的病史和过敏史，也没有询问患者是否有过皮下注射的经历。

3.护士没有对注射部位进行消毒处理，导致细菌感染。

事件后果1.患者出现了皮下组织坏死的不良反应，需要进行治疗和护理。

2.患者对医院和护士的信任度降低，对医疗服务的满意度下降。

3.医院和护士的声誉受到影响，可能会影响医院的业务和护士的职业发展。

事件处理1.医院立即对患者进行了治疗和护理，对患者进行了道歉和赔偿。

2.医院对护士进行了批评和教育，要求护士严格按照规定的操作步骤进行操作，加强对患者的评估和沟通。

3.医院对护理工作进行了全面的检查和整改，加强对护理工作的管理和监督。

总结护理不良事件的发生是不可避免的，但是我们可以通过对事件的分析和总结，找出事件的原因和处理方法，从而提高医护人员的职业素养和医疗质量。

在护理工作中，医护人员应该严格按照规定的操作步骤进行操作，加强对患者的评估和沟通，做到安全、有效、人性化的护理服务。

同时，医院也应该加强对护理工作的管理和监督，建立健全的质量管理体系，提高医疗服务的质量和安全水平。

2013年第四季度护理不良事件分析

分类比
1 1
2
医嘱漏执行输液相关事件输血操作事件跌倒患者投诉 2 压疮
1
1 1
不良事件案例分析
案例1：医嘱未按时执行，遗漏给药
患者医嘱：促红细胞生成素3000u iH tiw，肌肉注射本处理为每周一、三、五注射，责任护士周三未认真核对注射本，周四患者询问时才发现遗漏给药。
事件原因分析：
护理安全不良事件案件分析
2016年2月马媛
• 定义 • 护理不良事件:是指不符合常规护理和治疗，
预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）情况。
事件类型图表分析
案例8：患者投诉护士服务态度欠佳
患者女性，来院肌肉注射要求在单独注射室操作，因条件问题未能满足其要求，投诉值班护士服务态度欠佳。原因分析： 1、患者法律意识增强，对服务的要求越来越高。 2、护士服务观念、服务意识消极，工作缺乏热情，与患者缺乏交
流，不能尊重和理解患者需求。
3、区域布局不合理。
整改措施
整改措施

（1）改变交班环境。经与科主任协商，医患间的交流尽量在病房进行。医嘱核对时间，办公室内人员说话声音不能太高，并放置噪音测试器提醒工作人员的声音。（2）完善交接班工作流程。科室重新修订工作流程，医院将医嘱录入工作交给医生完成，护士每班查对而不是每天查对。
案例二：住院患者自行外出的风险事件案例分析
1、严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。掌握一些特殊的医嘱如：tiw、biw、sos、hs的含义，主管处理医嘱时要特别告知，确保医嘱执行准确无误。 2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对跌倒/坠床高危患者加床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。 3、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全提示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。

2013年护理不良事件年度报告及案例分析

加强病房巡视，以敏锐的眼光观察、发现不安全隐患，及时采取防范措施，避免不良事件的发生。对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发生意外。

陪护：履行陪护职责！！
（三）给药错误
病人未出现不适，表示谅解局部外渗（要写范围面积）右下腹有一纵行包块
输液 6天外渗
儿科患儿留置针微量泵用药外渗（12:20巡视敷衍，13:10局部外渗）
操作/ 79岁内一科医生查房患者体格检查发现，皮下药物注射过深治疗错误
二、主要不良事件分析

（一）、输液：1例（外渗、脱针）

个人因素安全意识差责任心不强违规操作系统化全程不到位（未执行三查八对）
患者高龄
为何会出现给药错误的原因

缺乏安全管理制度实习生管理不到位缺乏过程监控
管理混乱（各班职责，不明确扯皮推诿
培训不到位系统因素（科室）
整改措施：
2013年护理不良事件年度报告及案例成因分析
护理部李希梅 2013年3月

为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院实施不良事件闭合管理，现将我院2013年不良事件报告统计分析如下：
一、2013年护理不良事件汇总项目次数比率输液外渗 1 12.5% 跌倒/坠床 3 37.5% 给药错误 2 25% 操作/治疗错误 1 12.5% 其他 1 12.5%
跌倒3例：（摔倒、跌倒）

2013年第三季度护理不良事件分析

护理部
2013年9月5日，病人住院第7天，转科护士在为病人挂液体时，未使用专药专管，家属表示疑问。（经查为丁苯酞，要求专管专用）
护理部
原因分析与改进措施
实习护士单独操作。输血操作有否需要相关规定？严格来说，无资质要求，但科室对实习生和
转科护士的培训及要求不足。科室对本科室特有的问题如（丁苯酞）要有
时巡视一次病人，每次按压宫底，特殊情况随时巡视。交接班时仔细询问病人情况，对于宫缩乏力病人特别加强巡视。对产后保留尿管或阴道填塞纱布病人特殊重点巡视。加强对重点病人的管理。
护理部
护理错误（与尿管有关的事件）
2013年8月18号，患者术后进监护室，医嘱予速尿入壶，半小时后尿袋已满，未给予及时放尿，导致尿袋漏尿。
护理部
二、护理错误（与责任心有关）
患者妊娠贫血产后，于11：35顺产产房观察2小时后回病房，当班护士接病人，于17
：10患者主诉胸闷测血压105/63mmHg，脉博109次/分，报告值班医生查看病人按压宫底阴道出血约800ml，立即给予输血等对症处理。
护理部
原因分析及改进措施
对产后观察不仔细，巡视不到位。科室制定产后巡视制度。加强巡视，每半小
护理部
护理错误（与责任心有关）
2013年8月10日14：00，白班在测试午餐后2小时血糖时发现，4床患者未打胰岛素就吃午饭，导致患者午餐后2小时血糖增高，然后追打胰岛素。
护理部
原因分析及改进措施
对糖尿病病人的宣教不到位，未认识到打胰岛素的重要性，造成病人的依从性差。
各科室糖尿病病人的数量越来越多，可否想办法让病人做自我监测？如加强入院宣教，发放血糖监测表，让医患来共同做好此项工作。

2013年不良事件年度分析报告

坚持预防为主，确保质量安全安全管理
细节管理
流程管理
关键环节管理
安全隐患、差错事故对于我们来说，机率可能只是1%，甚至更小，但对于每一位患者来说，
将是100%！
关爱生命健康，保障患者安全，是我们义不容辞的责任!
完善安全制度，落实安全责任，是我们刻不容缓的工作！
护理工作环环相扣，护理安全人人有责，每个护士都是关键，护理不良事件可以预防。
（1）2小时翻身一次，必要时30分钟翻身一次，建立床头翻身记录卡，并观察皮肤情况。
（2）保护骨隆突处和支持身体空隙处。可使用气垫床、水垫。
（3）术后使用夹板、石膏固定病人，要注意观察局部皮肤情况，有异常及时通知医生，及时处理。
（4）保持患者皮肤和床单清洁干燥是预防压疮的重要措施（5）促进皮肤血液循环：进行主动、被动的全范围关节运
2、严格执行查对制度，并要做到双人核对，双人签名。
3、输液、接液护士认真核对病人的床号、姓名、药品质量，利用反问式查对法，病人说出自己的名字后再查对药瓶的姓名、年龄，无误后再执行。
4、严格执行接液体流程
第三类病人烫伤3例
1、例1为内科住院病人，患者脑梗塞，左下肢感觉障碍，使用热水袋致左侧小腿外侧皮肤烫伤6×5㎝。
5、注射时，护士在观察窗口观察，有异常情况及时处理。
渗出后的处理
1、立即停止注射并拔针，拔前针尽量回吸外渗液，按压注射部位时间不可过短防止血液外渗，加重局部肿胀。
2、立即用50%硫酸镁冷湿敷肿胀部位：肿胀部位先用纱布覆盖，将硫酸镁浸湿纱布湿敷，然后将冰袋放在硫酸镁浸湿的纱布上再用绷带固定，纱布干燥或冰袋溶化应及时更换，一般12小时内湿冷敷反复多次，患肢适当抬高、制动，24小时后可热敷，促进吸收。外敷期间，注意观察患肢感觉、温度、皮肤颜色、张力的变化，直至肿胀消失，完全恢复正常。

护理不良事件分析模板

护理不良事件分析模板一、发生不良事件的原因1.查对制度落实不到位，大多数不良事件都是由于没有严格执行查对制度所致，其中不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例高些，比如：只喊床号，不喊姓名，只对七对，未执行有效期查对，或者未查对剂量。

在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者的床头卡、输液单认真核对，个别护士也存在凭主观判断。

换错瓶。

还有的护士在为病人发放口服药时，或者输液时直接和患者家属交流，交代口服药物方法不详细，造成发错药物输错药。

2、执行医嘱制度不严格，转抄医嘱时出现少抄、多抄、漏抄或字体不清晰医嘱，常规核对医嘱，出现注意力不集中，转抄医嘱时三心二意造成不良护理事件。

3、健康教育宣教和心理护理工作不到位，有个别护士缺乏安全意识，不与病人的沟通，解释不到位，问诊不及时记录不准确，搜集材料不详细。

对于带导管的注意事项未告知患者或家属，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。

胃管尿管引流管的患者，根据病情意识不清的患者，没有着重交代陪人严密看管，导致患者自行拔除管道，造成不必要的损伤，延误病情的恢复。

4、药品管理不到位，过期药品不及时清理。

5、违反操作规程，个别护士简化操作流程，工作随意性太强，同时在执行操作时未能真正考虑到患者的安全，更换输液瓶时未处理好，造成输液瓶掉下来砸伤患者或者摔坏药瓶。

还有一些护士存在懒惰心理出现物品准备不全，或者让患者家属跑腿等等，护理不到位。

6、个人防护不到位，特别是在为传染患者进行操作治疗时，违反操作规程，个人防护意识不强，导致被针刺伤。

7、安全防护措施不到位，未认真向患者及家属告知，对于一些药物输液过程中禁止下床的，评估不及时，未和病人和家属交代清楚出现患者摔伤。

或者护士工作疏忽大意，未拉起床栏，造成患者夜间发生坠床。

8、沟通不良，由于工作忙未能及时与患者进行沟通，导致因未及时治疗而造成患者的不满。

9、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。

二、预防护理不良事件发生的措施1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。

护理不良事件分析范文

护理不良事件分析范文近年来，护理不良事件屡有发生，给患者和家属带来了极大的困扰和伤害，也给医疗机构和护理人员带来了巨大的压力和挑战。

护理不良事件的发生不仅需要及时处理和解决，更需要对其进行深入分析，找出问题所在，加强管理和监督，以避免类似事件再次发生。

本文将对护理不良事件进行分析，并提出一些解决和改进的建议。

首先，护理不良事件的发生往往与护理人员的专业素养和技能水平有关。

一些护理人员在实际操作中存在疏忽大意、操作不规范、技能不过关等问题，导致患者受到伤害。

此外，护理人员的工作负荷过重、精神压力大，也容易造成护理不良事件的发生。

因此，医疗机构应该加强对护理人员的培训和考核，提高其专业水平和责任意识，同时要合理安排护理人员的工作量，减轻其精神压力，以保障患者的安全和权益。

其次，护理不良事件的发生还与医疗机构的管理和监督不到位有关。

一些医疗机构对护理工作的管理和监督不够严格，存在着监管漏洞和管理混乱的现象，导致护理不良事件的发生。

因此，医疗机构应建立健全的护理管理制度，加强对护理工作的监督和检查，及时发现和解决存在的问题，确保护理工作的规范和安全。

另外，患者及家属的监督和参与也是预防护理不良事件的重要环节。

医疗机构应该加强与患者及家属的沟通和交流，及时了解他们的意见和建议，让他们参与到护理工作中来，共同监督和保障患者的安全。

总之，护理不良事件的发生是一个系统工程，需要医疗机构、护理人员和患者家属共同努力，才能够有效预防和避免。

医疗机构要加强对护理人员的培训和管理，提高其专业水平和责任意识；加强对护理工作的监督和检查，建立健全的管理制度；加强与患者及家属的沟通和交流，让他们参与到护理工作中来，共同监督和保障患者的安全。

只有这样，才能够最大限度地减少护理不良事件的发生，保障患者的安全和权益。

护理不良事件总结及分析_护理不良事件分析总结

护理不良事件总结及分析_护理不良事件分析总结护理不良事件是指在医疗过程中护理人员未能按照规定的护理操作程序进行操作，导致患者或护理对象受到伤害或不良后果的事件。

护理不良事件是医疗事故的一种类型，对患者安全和医疗质量具有重大影响。

本文将结合具体案例对护理不良事件进行分析和总结。

一、事件概述本次护理不良事件发生在某三甲医院骨科病房，患者为一名颈椎骨折患者，入院后接受保守治疗。

事件发生在患者入院第三天，当日患者出现排尿困难症状，护理人员未能及时采取有效措施，导致患者发生尿潴留，最终造成尿路感染和输尿管结石。

经过积极治疗，患者得到了及时的救治，但在这一过程中遭受了严重的痛苦，并增加了医疗成本。

二、事件分析1.护理操作不规范：护理人员未按规定操作程序进行护理，包括未及时为患者置尿瓶、未帮助患者进行排尿等。

2.护理知识不足：护理人员对尿潴留的识别和处理能力不足，未能准确判断患者是否存在排尿困难症状。

3.沟通不畅：护理人员与患者未能有效沟通，未及时了解患者排尿情况，未能及时发现和解决问题。

4.工作流程不合理：医院在护理操作流程上存在不合理之处，导致护理人员在繁忙的工作环境中难以准确执行护理操作。

5.对护理质量监控不足：医院在护理质量监控方面缺乏有效措施，未能及时发现和纠正护理不良行为。

三、教训和改进措施1.加强护理知识培训：医院应加强对护理人员的培训，提高其护理知识和技能水平，特别是对常见病症的护理操作应进行重点培训。

2.制定规范护理操作程序：医院应制定详细的护理操作程序，并进行培训，确保护理人员按程序进行操作。

同时，护理人员应自觉遵守操作规范，不得违反操作规程。

3.加强护理质量监控：医院应建立健全的护理质量监控系统，通过设置护理质量评估指标，定期进行评估和改进。

对护理不良行为要积极主动发现、纠正和解决。

4.加强沟通与协作：医院应加强护理团队内部和团队之间的沟通与协作，提高患者信息的交流和护理安全的保障。

5.改善工作环境和流程：医院应优化工作环境，减少护理人员工作压力。

科室护理不良事件汇总分析模板()

妇产科产婴室护理不良事件汇总分析（2013）年度之
杨若古兰创作
2013年妇产科产婴室共发生2起护理不良事件，现对科室发生的护理不良事件进行汇总及分析，提出响应的改进措施进行跟踪落实.具体情况陈述如下：
一、2013年度护理不良事件分类汇总情况
表1 2013年各季度护理不良事件分类情况
从表1可以看出：今年度次要存在成绩是产后阴道血肿没有及时发现、漏履行医嘱，作为本科重点改进内容.2013年度护理不良事件次要发生在日班、白班，发生不良事件的主体是工作十年内的护士.
二、2013年度护理不良事件缘由分析及整改措施
（一）产后阴道血肿没有及时发现的次要缘由分析及整改
措施
今年度不良事件中，产后阴道血肿没有及时发现1例.缘由分析：今年度产后阴道血肿没有及时发现的次要缘由是缝合过程中没有看到；缝合技术有待改进；母婴同室，大夫组在产后观察方面有待改进；大夫识别产后血肿和处理方法上有待改进.
次要整改措施：现针对以上次要缘由整改如下：1、每班要对产妇的会阴情况进行认真评估；2、再次培训：产后血肿的防范；3、初级老手上台，上级老师必定要一路核查；4、每位接产者要对产妇进行产后跟踪，放工时再去看望产妇.（二）漏履行医嘱次要缘由分析及整改措施
今年度不良事件中，漏履行医嘱 1例.
缘由分析：1、当班助产士对核心轨制履行不敷规范，临时医嘱履行时应当二人核对后履行；2、当班大夫没有按规定开医嘱；3、科内没有对医嘱履行情况及时进行督查.
次要整改措施：现针对以上次要缘由整改如下：1、临时医嘱履行要规范，必定要医嘱打出来；2、履行临时医嘱必须二人核对；3、今后黄疸等重生儿异常情况处理，每天连班、二头班同时跟踪，并于15:30交班；4、交班本上体现黄疸处理情况；5、拟定婴儿工作履行单.
2014-1-2。