脊柱结核

脊柱结核一.概论在全身骨与关节结核中，脊柱结核发病率最高，脊柱结核中又以椎体结核占绝大多数，主要侵犯身体负重较大、活动较多的关节，以胸腰椎最为常见。

二.分类椎体结核可分为中心型和边缘型两种。

（一）中心型椎体结核多见于10岁以下的儿童，好发于胸椎。

病变进展快，整个椎体被压缩成楔形。

一般只侵犯一个椎体，也有穿透椎间盘而累及临近椎体。

（二）边缘型椎体结核多见于成人，腰椎为好发部位。

病变局限于椎体的上下缘，很快侵犯至椎间盘及相邻的椎体。

椎间盘破坏是本病的特征，导致椎间隙变窄。

三.病因病原菌主要是人型分枝杆菌。

脊柱结核发病的早期阶段与脊柱化脓性感染相似，可以通过血液传播或病灶直接扩散而导致。

脊柱结核以椎体结核较多见。

因为椎体主要为松质骨，且其滋养动脉为终末动脉，所以结核分枝杆菌更易停留在此处。

四.资料收集及评估（一）一般资料：入院2小时完成“患者护理评估记录单（成人）”，评估既往史、饮食、皮肤、意识、二便及自理能力等。

（二）主诉资料及评估1.午后低热、盗汗、乏力、食欲下降、体重减轻2.胸背部疼痛与病变部位一致，神经根受压时疼痛剧烈，脓肿部位也可有疼痛3.脊椎畸形：后凸畸形比较常见，多见于胸椎，可为首发表现4.寒性脓肿5.神经症状：感觉及肌力减退，严重时瘫痪（三）查体资料及评估1.临床表现：评估疼痛及结核全身中毒症状2.实验室检查：红细泡沉降率、结核菌素试验、细菌培养、痰培养、痰找结核分枝杆菌3.影像学检查（1）X线检查表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。

用来确定结核病灶部位、侵犯范围、有无死骨及脓肿等一般情况（2）CT检查：更加清晰地显示脊椎整体破坏情况，骨质破坏、骨膜反应、椎体塌陷和周围脓肿，能较早发现骨骼的细微改变（3）MRI检查：评估有无椎间隙感染及骨髓炎发生，可最有效的评价软组织侵犯范围、结核病灶范围及神经压迫情况，可清楚地显示早期的微小病变、受累椎体和范围、脊椎旁异常信号及不同病理改变（四）术后评估1．术中情况：了解手术方式、麻醉情况，术中出血、补液、输血情况。

2．生命体征：意识是否清醒，生命体征是否平稳。

3．伤口与各引流管情况：伤口是否干燥，有无渗液、渗血，各引流管是否通畅，引流量、性质与颜色等。

4．腹部体征：有无腹胀、麻痹性肠梗阻。

5．神经系统功能：躯体痛觉、温度觉、触觉及位置觉的丧失平面及程度，肢体运动、反射和括约肌功能损伤情况。

6．排尿和排便：了解有无尿储留或大小便失禁。

7．术后X线结果，了解术后情况。

（五）评估患者心理社会状况：1．患者及家属是否有焦虑、恐惧、情绪，对疾病的认知程度。

2．评估患者家庭经济状况，社会支持系统。

五.治疗要点脊柱结核治疗的目的是彻底清除病灶，解除神经压迫，重建脊柱稳定性，矫正脊柱畸形。

（一）全身治疗1.支持治疗：注意休息，避免劳累，合理加强营养。

2.抗结核药物治疗：有效的药物治疗是杀灭结核分枝杆菌、治愈脊柱结核的根本措施。

绝大数脊柱结核采用全身营养支持和合理的抗结核药物治疗可获得痊愈。

抗结核药物的治疗原则：早期、联合、适量、规律、全程。

目前常用的一线抗结核药物为：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇。

主要联合用药，异烟肼与利福平为首先药物。

异烟肼的剂量为每日300mg，利福平每日450-600mg,吡嗪酰胺每日20-30mg/kg体重，乙胺丁醇每日750mg，链霉素成人常用剂量每日0.75g。

同时每日给予维生素B64mg。

肺外结核的疗程一般为12个月，对于脊柱结核，主张疗程不得少于12个月，必要时可延长至18-24个月。

由于链霉素的第8对脑神经毒性作用强烈，现已不将链霉素作为首选药物。

抗结核药物的主要不良反应为肝损害、神经毒性、过敏反应、胃肠道反应、肾损害等，用药期间应定期检查肝肾功能，并同时服用保肝等药物。

发现异常及时予以相应处理。

乙胺丁醇儿童需慎用。

经过抗结核药物治疗后，全身症状与局部症状都会逐渐减轻。

判断脊柱结核是否愈合应当从病人主诉、临床检查、实验室检查、影像学表现及远期随访进行判断。

治愈的标准为：（1）全身情况良好，体温正常，食欲良好；（2）局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；（3）3次血沉都正常；（4）影像学表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰；（5）起床活动已1年，仍能保持上述4项指标。

符合标准的可以停止抗结核药物治疗，但仍需定期复查。

（二）局部治疗1.矫形治疗：躯干支具、石膏背心、石膏床等，限制脊柱活动，减轻疼痛，预防、矫正畸形以利病灶修复。

2.脓肿穿刺或引流：适用于脓肿较大者，可局部注入抗结核药物加强局部治疗。

3.窦道换药。

4.手术治疗手术适应症主要有：（1）经非手术治疗效果不佳，病变仍有进展；（2）病灶内有较大的死骨及寒性脓肿存在；（3）窦道经久不愈；（4）骨质破坏严重，脊柱不稳定；（5）出现脊髓和马尾神经受压迫症状或截瘫；（6）严重后凸畸形。

手术治疗原则：（1）术前4-6周规范抗结核化疗，控制混合感染；（2）术中彻底清除病灶，解除神经及脊髓压迫，重建脊柱稳定性；（3）术后继续完成规范化疗全过程。

目前，脊柱结核的手术治疗主要由病灶清除和脊柱功能重建两部分组成。

结核病灶的彻底清除是控制感染的关键。

由于脊柱结核大多位于椎体及椎间隙，所以前路手术更容易达到彻底的病灶清除，脊柱附件结核则从后路清除病灶更容易。

脊柱功能的重建是通过植骨或结合使用内固定实现。

由于人体80%的重力负荷通过脊柱的前柱和中柱，所以前方支撑植骨对矫正和预防后凸畸形的发生更可靠，并且植骨愈合率高。

文献报道脊柱结核手术治疗方式有很多种，包括前路手术、后路手术、前后路联合手术、分期手术等。

六.护理问题（一）躯体活动障碍与疾病本身及手术创伤后乏力、倦怠有关（二）有皮肤黏膜完整性受损的危险与感觉障碍、卧床及机体抵抗力下降有关（三）舒适改变疼痛、腹胀、尿潴留与手术后卧床、留置各类导管和创伤后反应有关（四）体液不足与手术创伤、术后禁食及摄入不足有关（五）潜在并发症术后出血、切口感染、肺炎、泌尿系感染或深静脉血栓形成七.护理措施（一）功能受限1.手术后密切关注患者双下肢感觉运动情况，观察手术效果，出现感觉运动障碍（附表1），及时告知医生。

表1：肌力分级表2.手术当天，麻醉消退后，开始在无痛的情况下进行下肢踝泵运动，股四头肌、腘绳肌的等长收缩练习及屈曲练习。

3.第二天开始直腿抬高练习及关节屈伸练习。

4.教会有效咳嗽咳痰的方法，鼓励患者深呼吸咳嗽。

（二）做好皮肤护理1.加强卧床病人的皮肤护理，保持床单元整洁、平整、干燥，对大小便失禁、出汗及渗血渗液污染者应及时擦洗更换。

2.根据患者的情况，定时协助翻身，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、拽，防止压疮发生，每班严格交接患者皮肤情况。

3.感觉障碍的患者，做好患者及家属的健康教育，禁用热水袋，慎用热敷，热敷时，注意温度，严防烫伤。

（三）保持患者舒适1.观察患者疼痛情况，正确疼痛评分并及时进行疼痛干预。

应用止痛泵及止痛药物的患者，观察效果及副作用。

2.术后胃肠蠕动恢复后，进食少量流质饮食，逐渐过渡到普通饮食。

由于麻醉及手术创伤所致的麻痹性腹胀，指导并协助家属环状按摩腹部，遵医嘱应用胃肠动力药物。

3.观察刀口渗血情况，保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质和量。

防止引流管扭曲、打折、脱落。

经胸手术，术后置胸腔闭式引流管，保持引流通畅，根据病情，抬高床头，鼓励4.导尿病人预防泌尿系感染，保持会阴部清洁，每日会阴擦洗两次，拔管后，尽早解小便，因不习惯卧位排尿困难的患者，可热敷、按摩下腹部，听流水声等诱导排尿。

（四）保证充足的入量1.遵医嘱给予静脉输液，治疗、补充水电解质，改善微循环，促进组织修复。

2.输液期间，严格无菌操作，预防并发症，合理调节滴速。

3.指导患者进食高蛋白、高营养、富含纤维素的食物。

（五）预防并发症1.术后密切观察生命体征，观察药物不良反应及切口感染，尤其是体温的变化，术后体温变化幅度在0.1～1℃，一般不超过38℃，称之为外科手术热或吸收热，术后1～2天逐渐恢复正常。

若患者术后体温持续大于38℃，应及时通知医生，进行处理。

2.保持呼吸道通畅，指导患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，以免痰液积聚引发肺部感染。

有效咳嗽咳痰的方法是：患者深吸一口气，屏气3－5秒后，用力缓慢呼出，第二次深吸气，吸气末屏气3-5秒，用力将痰从肺部咳出。

3.卧床期间，嘱患者自主活动四肢，抬高下肢，多饮水，指导家属进行下肢的被动活动或按摩，必要时应用下肢动静脉泵，预防下肢深静脉血栓。

八.健康指导（一）住院期间1.根据患者病情，有专人陪同时，协助并指导患者侧身起床及床下活动，地面湿滑禁止下床，防止跌倒，加重脊髓损伤。

2.协助并指导患者擦澡或沐浴，修剪指趾甲，整理个人物品，定时通风，保持个人卫生及环境整洁。

3.为预防术后肺部感染，监督患者戒烟，训练深呼吸、有效咳嗽咳痰的方法。

4.向患者及家属讲解疾病相关的知识、注意事项及围手术期配合方法。

5.向患者及家属说明相关检查的目的及注意事项，协助完成各项辅助检查。

6.讲解药物的作用及副作用，指导正确用药。

（二）出院指导1.视病情卧床休息1至2个月，下床活动时，视病情佩戴腰围，应注意保持胸腰部挺直，避免弯腰负重动作，卧床时腰围避免使用，以防形成腰背肌无力。

2.卧床期间进行功能锻炼，术后一月在床上进行五点式及三点式锻炼腰背肌。

3.掌握侧身起床方法，禁止猛起猛坐，防止发生体位性低血压。

4.大小便最好采用坐式马桶。

5.3个月可去除腰围活动，活动幅度应循序渐进。

6.三个月门诊复查。

7.半年内避免重体力劳动，禁搬重物。

8.加强营养。

多食含钙丰富的食物，多食蔬菜水果，预防便秘。

9.继续抗结核治疗，并注意药物毒性反应及副作用。

定期复查肝肾功能、血沉及X线片参考资料：1.陈仲强，刘忠军，党耕町.脊柱外科学.北京.人民卫生出版社.2.张佐伦.孙建民.袁泽农.实用脊柱外科学.济南.山东科学技术出版社3.陈孝平.汪建平.外科学（第八版）.北京.人民卫生出版社.4.李乐之，路潜.外科护理学.第5版．北京：人民卫生出版社.。