三承气汤的鉴别
三承气汤的区别
三承气汤的区别
临床上常用的承气汤多为三承气汤（即大承气汤、小承气汤和调胃承气汤），其区别在于组方、主治、用量以及煎服法的不同。
1、组方：大承气汤由大黄、芒硝、枳实、厚朴组成；小承气汤在大承气汤的基础上去掉了芒硝；调胃承气汤则是由大黄、芒硝、炙甘草组成。
2、主治：大承气汤泻下与行气并重，属峻下剂，适用于痞满燥实之阳明腑实重证；小承气汤泻下与行气并轻，属轻下剂，适用于痞满实而躁证不明显的阳明腑实轻证；调胃承气汤则泻下与甘缓配伍，属缓下剂，适用于阳明燥实内结而无痞满之证。
3、用量：小承气汤中厚朴用量较大承气汤少四分之三，枳实亦少二枚。
4、煎服法：大承气汤是先煎枳实、厚朴，后下大黄，芒硝溶服；小承气汤是三味同煎,；调胃承气汤则是大黄与甘草同煮，芒硝溶服。
阳明三承气汤的辨治思路
阳明三承气汤的辨治思路导读// 注意防火 //当前由于风高物燥，不仅居民住宅要小心防火，各工厂、集贸市场、批发市场、餐厅等更要警惕，一旦失火，极易火烧连营，火势迅速蔓延，后果严重。
当前由于风高物燥，不仅居民住宅要小心防火，各工厂、集贸市场、批发市场、餐厅等更要警惕，一旦失火，极易火烧连营，火势迅速蔓延，后果严重。
《伤寒论》阳明病的提纲是“阳明之为病，胃家实是也”，“胃家”即指胃肠之里，泛指食道、胃、大小肠等部位。
我们六经八纲辨证体系认为阳明病是病位在里的阳证，临床多表现为大便难、发热不恶寒反恶热、汗出、脉洪大有力等症，而要解阳明之邪，承气汤为典型方剂，本期内容为大家介绍三个承气汤的临证运用异同之处。
// 阳明腑实证，可直攻邪气 //中医认为发病的过程始终贯穿着正气与邪气的斗争，邪气由外而来，治疗的原则就是因势利导的采用合适的方法祛除邪气，恢复人体阴阳的平和。
病位在表的时候，要解表，使邪气从表而去。
邪气入里的话，也要攻逐邪气。
通过下法逐邪，开门逐盗。
祛邪途径不外乎汗吐下，能从大小便走的，就从大小便走，其中大黄就是典型代表。
邪气入里，病位在里，治疗的时候还是要开门逐邪，强调要因势利导，给邪以出路。
用最简单的思维去理解仲景，不要想的太复杂了。
阳明病可分为阳明经证和阳明腑证。
阳明经证可用白虎汤，单纯的热邪，直接辛寒清热即可。
若无形之热与胃肠道的有形之邪相互夹杂，就形成阳明腑实证。
阳明病的两大类方，一个是白虎汤、生石膏为代表的辛寒清热。
另外一个就是以承气汤、大黄为代表的攻逐有形之邪实。
很多时候，人体都是有自愈机能的，比如吃坏东西的时候肚子会痛，这时候去厕所拉一拉就好。
而对于有形的邪实在里，人体能主动驱邪外出，当正气弱或者邪气盛，不能排出的时候，就表现为一种胃家实的病理状态。
胃家实指的就是邪气实，同时正气不虚。
因此阳明腑实证的时候，可以直接攻逐邪气，也就是下法。
// 阳明之为病，胃家实是也 //我们来系统的分析一下承气汤类方：阳明之为病，胃家实是也。
郝万山讲《伤寒论》：三承气汤证治（7）
郝万山讲《伤寒论》：三承气汤证治（7）大家好，时间到了，我们上课。
我们上节课主要讲的是阳明的热证。
阳明的热证包括了热在上焦，热在中焦和热在下焦，这些证候的成因都是阳明经脉有热，误下以后使余热入里所造成的。
如果余热留扰上焦，出现心中懊憹，出现心烦，出现但头汗出，那就是热郁胸膈证，我们治疗用栀子豉汤清宣郁热。
如果热在中焦，胃热弥漫的，就是我们上次课所谈到的“伤寒，脉浮滑，此表无寒，里有热，白虎汤主之。
”这叫胃热弥漫证。
同时我们又在上次课介绍到了白虎汤的另外一个适应证，就是治疗三阳合病、阳明热盛，出现腹满身重、难以转侧、谵语、遗尿等等这些临床表现。
对于三阳合病来说，阳明热盛当然就可以清解阳明之热为主，也是白虎汤的适应证。
如果热在中焦，胃热弥漫，热盛耗气，热盛伤津而造成胃热弥漫、津气两伤的，这是我们上次课所谈到的。
在《伤寒论》中涉及到胃热弥漫、津气两伤的证候，一共有5 条，这5 条原文提示了四大症状。
首先是身大热，原文说“热结在里，表里俱热”，提示了热邪处于一种弥散周身，充斥内外的的状态。
大汗出，是在第26 条提出的“大汗出后”，脉洪大，也是在第26 条提出来的“脉洪大”。
这5 条中最突出的一个症状是大烦渴不解，舌上干燥而烦，欲得饮水数升，渴欲饮水，口干舌燥，特别突出了一个口渴的证候。
所以我们要特别注意白虎加人参汤适应证中，出现大烦渴不解的病机是什么，一方面是因为热盛伤津，内有所缺，必外有所求，津液不足了，人的本能就要引水自救，所以有口渴，可是热盛耗气，气不化津，渴了水之后又不能气化成津液，所以仍然不能够解渴，所以《伤寒论》中才提出来“大烦渴不解，欲饮水数升”的这样突出的口渴的症状。
除了上述的这四大症状之外，在《伤寒论》的原文中关于胃热弥漫、津气两伤的证候还提到了两个类似于虚像的证候，这就是“时时恶风，或者背微恶风寒”。
这一方面是由于大汗出的过程中，腠理开泄，汗孔开张，经受不起外来风寒邪气的吹袭，这叫不胜风袭，同时也是因为热盛耗气、气不固表的表现，治疗用白虎加人参汤，辛寒折热兼以益气生津，这是我们上次课讲到的最后的内容。
三承气汤证的鉴别
三承气汤证的鉴别本文主要探讨关于阳明腑实证三承气汤的有关问题，三承气汤是指调胃承气汤、大承气汤、小承气汤三方，由于三方药物组成类似，皆以大黄（酒洗）为主药，配伍不同，适应症略有差别，故集而述之。
大黄，性寒，味苦，具有泄下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通经、利湿退黄等功效。
其成分结合型蒽醌在大肠被细菌酶水解后的产物可刺激肠粘膜及肠壁肌层内神经丛，促进结肠蠕动而致泄。
其本身亦具有广泛的抗菌作用，除此外，大黄尚具有抗炎、止血、利胆保肝、血液稀释等作用。
酒洗大黄是三承气汤的主药，仲景在《伤寒论》中辨证尤为注意保护胃气，用酒洗大黄是以酒之温热缓和大黄苦寒伤胃之弊，此外，煎煮大承气汤用水一斗，先煎枳实、厚朴至五升，再加入大黄煮至二升，然后去滓加芒硝一二沸，在小承气汤中，用水四升，煮取一升二合，调胃承气汤煎煮方法是以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝更上火微煮，令沸。
三承气汤实际上煎煮大黄消耗水分达二至三升，用时并不短，而大承气汤大黄所谓大黄后下和现在说的“后下”意义上是不一样的，与其说大黄后下，不如说是枳实、厚朴先煎。
大黄属于刺激性泻下药，其主要泄下成分蒽醌类物质在不耐热，在煎煮过程中会有损失，此乃仲景在煎煮承气类方中故意而为之，避免过竣之意也。
三承气汤中大黄用量一致，而除配伍不同外，药物用量亦不一。
调胃承气汤用芒硝半斤，大承气汤用芒硝三合，芒硝用量差三倍之多。
大承气汤厚朴用量达半斤之多，而小承气汤厚朴为二两，用量差近乎四倍仍多。
承气者，承顺胃气之下行之意。
感染性疾病发热，交感神经兴奋，容易抑制肠道蠕动，造成大便停留于大肠中，水分吸收过度而便秘，另外，持续的炎症反应导致发热出汗后，体液丢失，肠道主动吸收水分的能力增强，亦造成大便干结。
大便停留时间过长，肠内容物腐败，毒素过度吸收，更容易引起全身尤其是脑中毒。
三承气汤在感染性疾病中的作用亦即作用于上述过程的不同阶段，程度缓解有别也。
三承气汤中症状表现也有类似之处，即皆可出现潮热、谵语、腹满。
认识三个承气汤应用区别
认识三个承气汤应用区别千古名方不传之秘: 承气汤!承气汤是中医中的一个名方，且有一系列的承气汤，比如大承气汤、小承气汤、调胃承气汤等，都是在承气汤的基础上，加减化裁而来，在中医治病救人的过程中，起到了很重要的作用。
很多人心中都有一个疑问，那就是这汤是如何“承气”的？预知详情？且看正文解疑！关于承气汤的命名，自古至今大多数医家以五行学说的“亢则害，承乃制”来做解释，即如果某一脏腑之气过于亢盛，就由其接下来我克或者克我的脏腑对其进行制约，从而达到一个动态平衡。
其实承气汤以清泻药物泻下肠道实热或者燥屎，跟五行的生克制化没有任何关系。
倒是王晋三在《绛雪园古方选注》中说的“承气者，以下承上也”，几近本意。
从承气汤证的病理来看，是邪热燥屎结滞于阳明大肠，而阳明大肠无论经络走行、所处部位、器官顺序、功能特点等，都在胃的下游，而且承气汤证的燥屎也是结滞在胃的下游大肠。
虽然原文中有“胃中有燥屎五六枚”的说法，但很明显这个燥屎是在大肠，胃中是断然不会有燥屎的。
六腑之气是以通为用，以降为顺的。
胃气既然已经将糟粕下传到了大肠，而因邪热燥屎致大肠不能继续传导下行，使六腑以降为顺的功能中断，此时就需要人为地帮助大肠，完成承接胃气下降的功能，使传导之职得以延续。
所以“承气”，即帮助阳明大肠承接阳明胃的下降之气，与“亢则害，承乃制”没有关系。
这也是“调胃承气汤”之所以加上“调胃”二字的奥妙所在。
承气汤已经很明显地指出来是为了帮助阳明大肠承接阳明胃的下降之气，而使六腑以降为顺的功能得以延续。
而调胃承气汤证明显是邪热在阳明胃，它既不是阳明无形邪热在气分的白虎汤证，也不是阳明有形燥屎内结的大承气汤证，而是介于两者之间的阳明胃的邪热证，热已入腑，在欲形成燥屎而尚未形成之际，邪热尚在胃。
在将要下传大肠而尚未传变的关口，既有邪热将要传到大肠形成腑实燥屎的趋势，又有邪热还在阳明胃，这时唯恐大肠不能承顺胃气而正常通降，尤须清除胃热以防邪热下传，所以方名叫“调胃承气汤”。
三承气汤功用鉴别
三承气汤功用鉴别调胃承气汤——阳明府实证之正方。
小承气汤——阳明府实兼表兼水。
大承气汤——阳明府实病传厥证。
典型的阳明府实证，无兼表、兼水，亦无病传，调胃承气汤正方主之。
阳明府实兼表证。
小承气汤主之。
如。
兼表的表邪未尽里热已成：大阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因鞭者，与小承气汤和之愈。
(《仿寒论)250条)阳明府实兼水证而有水逆或下利，会出现呕或下利：下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。
(《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》)《千金翼》小承气汤：治大便不通，哕，数请语。
(《金匮要略·呕吐哕下利病脉治》)并且小承气汤在《伤寒论》中还担任一种少见的特殊使命，它是阳明病的“以药测证”方。
因小承气汤中的积实可以双解表里兼顾水火，故而在医者未能清晰辨别阳明府实证兼证层面时，可以用来测证。
如：得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁，心下鞭，至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安。
至六日，与承气汤一升。
若不大便六七日，小便少者，虽不受食一云不大便，但初头鞭，后必溏，未定成鞭，攻之必溏，须小便利，屎定鞭，乃可攻之。
宜大承气汤。
(《伤寒论)251条)伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。
急下之，宜大承气汤。
(《伤寒论》252条)阳明病，脉迟，虽汗出不恋寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。
手足濈然汗出者，此大便已鞭也。
大承气汤主之。
若汗多微发热恶寒者，外未解也一法与桂枝汤。
其热不潮，未可与承气汤。
若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。
(《伤寒论》208条)阳明病，潮热，大便微鞭者，可与大承气汤，不鞭者不可与之。
若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥也，乃可攻之。
若不转夫气者，此但初头鞭，后必溏，不可攻之，攻之必张满不能食也。
欲饮水者，与水则哕。
其后发热者，必大便复鞭而少也，以小承气汤和之。
伤寒学考试重点
伤寒名解1.直中：是指病邪不经太阳初期及三阳阶段，直接进入三阴经的一种发病方式2.合病：是指六经中两经或三经同时发病，无先后次第之分3.并病：是指一经病症未罢，而另一经病又起有先后次第之分4.大经病：是病理概念，是以中医基础理论为依据对人体感受外邪之后所表现出来的各种症状进行分析，归纳与概括的结果。
它既是外感病发展过程中的不同阶段，也可看做既相互间联系又相互独立的症候群。
5.六经辩证：是一种辩证论治的方法和体系，是以六经所系的脏腑经络气血津液的生理功能与病理变化为基础，结合人体抗病能力的强弱，病因的属性，病势的进退缓急等因素，对外感疾病发生发展过程中的各种症状进行分析，综合，归纳，借以判断病变的部位，症候的性质与特征，邪证消失的趋向，并以此为前提决定立法处方等问题的基本法则。
6.日脯所：指申时前后，即下午3至5时左右7.目中不了了：指病症绝大部分已经消除，但仍有不适的感觉8.阳微结：轻度的“阳结”“阳结”本指因热（阳邪）结于里而致大便秘结，而热结程度轻的叫做“阳微结”9.往来寒热：指恶寒和发热交替出现10.胸胁苦闷：即病人苦于胸胁满闷不适11.心下支结：即自觉心下有物支撑结聚三感12.六经：是生理概括，即太阳，阳明，少阳，太阴，少阴，阙阴的总称，由于每经又分手足二经，因而总领手足十二经及其所属脏腑的生理功能。
13.啬啬：形容畏缩怕冷之状。
14.翕翕发热：形容热势轻浅。
15.筋惕肉瞤：指筋肉跳动。
16.阴阳俱虚：此处指表里俱虚。
17热结膀胱：膀胱在此代示下焦部位。
热结膀胱，为邪热与瘀血结于下焦部位。
18.少腹急结：指下腹部拘急硬痛。
填空题：1.太阳之为病，脉浮（头项强痛而恶寒）2.太阳病（发热）(出汗）（恶风）（脉缓者）名为中风3.太阳病（或以发热）（或未发热）。
必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者（名为伤寒）4.太阳病，头痛（发热）（汗出）（恶风）桂枝汤主之5.太阳病（项背强几几）（反汗出恶风者）桂枝汤加葛根汤主之6.太阳病（头痛发热）身疼腹痛，骨节疼痛，恶风（后汗而喘者）麻黄汤主之7.伤寒不大便六七日，头痛有热者（与承气汤）其小便清者，知不在里，仍在表里（当须发汗）若头痛者，必血丑（niu）（宜桂枝汤）8.伤寒若吐，若下反，（心下逆满）（气上冲肠）（起则头眩）（脉沉紧）（发汗则动经），身为振振者，茯苓桂枝白术甘草汤主之9.下之后，复发汗昼日烦躁不得眠，夜而安静（不呕）（不满）（无表征）脉沉微，身大热者，干姜附于汤主之10.太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，（心下悸）（头眩）（身瞤（shun）动）振振欲地者真武汤主之11.伤寒脉结代，心悸动（炙甘草汤主之）12.阳明之为病，（胃家实是也）13.问曰;阳明病外证云问？答曰：身热（汗自出）（不恶寒）（反恶热也）14.伤寒三日，阳明（脉大）15.伤寒脉浮滑（此以表无热）（里有寒）白虎汤主之16.阳明病（不吐不下）（心烦者）可与调胃承气汤17.少阳之为病（口苦）（咽干）（目眩也）18.伤寒五六日中风（往来寒热）（胸胁苦满）（默默不欲饮食）（心烦喜呕）或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热或咳者，小柴胡汤主之19.少阴之为病，脉微细（但欲寐也）20.太阴之为病，（腹满而吐）（食不下）（自利益基）（肘腹自痛）苦下之，必肠下结硬21.阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上苔者，可与小柴胡汤，（上焦的痛）（津下得胃气因和）（身濈（ji）然汗出而解）22.伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时严风，太渴，舌上干燥而烦欲饮水升者（白虎加人参汤主之）23.伤寒六七日，结胸热实（脉沉而紧）（心下痛）（按之石硬者）大陷胸汤主之24太阳中风，阳浮而阴若，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅析恶风，赢赢发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之25观其脉症，知犯何逆，随证治之简答论述：1试述大小青龙汤的异同答：大小青龙汤均为表里同病，且表病均属风寒束表，卫闭营郁的伤寒表实证，故恶寒发热，无汗，脉浮紧为两者所共有的，在治法上二者都是表里双解，以辛温发汗解表为主，二者主要区别在于里证的不同，大青龙汤证之里证为阳热内郁，故以烦躁为主症，治疗上兼清里热。
浅析《伤寒论》三承气汤
浅析《伤寒论》三承气汤1摘要：《伤寒论》三承气汤不仅治疗阳明腑病，还可以治疗其他经病证，且三承气汤的治疗偏重有所不同，本文通过症状、病机、适应证、治法、方药、煎服方法等方面分别分析比较三承气汤，从而更有效的在临床上发挥三承气汤的作用。
关键词：调胃承气汤；小承气汤；大承气汤；清泻；泄下调胃承气汤、小承气汤和大承气汤均出自于《伤寒论》[1]，是治疗阳明腑证的主方。
但仲景对三承气的应用不仅限于阳明病，在太阳、少阴、厥阴等篇均有应用。
如太阳病篇，当太阳病因病程日久病邪入里化热、或因误治后伤津化热，导致胃肠燥热的病证，也可以用调胃承气汤治疗；厥阴病篇，用小承气汤治疗厥阴病下利证；少阴病篇也应用了大承气汤治疗“少阴三急下”证。
虽然同属攻下方剂，但由于所致病证的不同，三承气汤攻下的机理有所不同。
调胃承气汤主要治疗胃肠燥热，热邪偏重的病证，其作用偏于“清、泻”，以清燥热为主；大、小承气汤都偏于通过“泄、下”治疗有形实结之证，其中大承气主要治疗胃肠热邪与有形之邪互结形成燥屎，腑气不通较为重甚的病证，以泄热通气为主，小承气主要治疗实热结聚轻，虽有痞满，而燥热不甚的病证，以轻泄为主。
下面将分别从症状、病机、适应证、治法、方药、煎服方法等方面论述比较三个承气汤。
1.调胃承气汤在阳明病篇中调胃承气汤是治疗阳明热盛，热邪尚未与有形实邪互结，或实热互结尚轻，痞满不甚，主要症状有“蒸蒸发热”、“心烦”、“腹胀满”。
“蒸蒸”兴盛貌，提示热邪尚未与有形实邪相结，犹能向外蒸腾；“心烦”提示邪盛热扰心神，热重甚至出现谵语；“腹胀满”提示邪热已达阳明肠腑，热壅气机，腑气不通，“不吐、不下”也是由于腑气不通所致，但尚未逆而上行，由此可知“腹胀满”这个症状相对于大承气汤证的“腹满痛”较轻。
除阳明病篇，太阳病篇也有调胃承气汤的论述，如29条，阴阳俱虚的人用热药过多，阳复太过，更伤阴液，化燥化热，导致胃中燥热的谵语症；70条，阴虚之人伤津化燥，出现燥热初结；94条，里气被邪实闭郁而不畅；105条，太阳病日久病邪入里化热成阳明内实证；123条，病邪入里化热，又误治，致邪热郁结于里，以上病证均可用调胃承气汤泻热和胃，润燥软坚。
小承气汤
感谢
小承气汤
方解
君：大黄（四两）20g 臣：枳实（三枚）15g 佐：厚朴（二两）10g
轻下热结
主治：阳明腑实证，以痞满实 为主
用法：以水四升，煮取一升二合， 去滓，分温二服。
调胃承气汤
Байду номын сангаас
方解
君：大黄（四两）20g 臣：芒硝（半升）15g 佐：炙甘草（二两）10g
缓下热结
主治：阳明腑实证，以燥实为主
用法：以水三升，煮二物至一升， 去滓，纳芒硝，更上微火一二沸， 温顿服之或徐徐服之
三承气汤鉴别
相同点
治法
不同点 证候
用法
大承s 气汤 小承气汤
攻下热结 主治阳明腑
实证
调胃承气汤
峻下热结
轻下热结 缓下热结
痞满燥实俱 先煮枳实，
备
后下大黄，
芒硝烊化
痞满实而不 三物同煮 燥
燥实而不痞 先煮二物，
满
芒硝熔化
伤寒《四个承气汤》
伤寒《四个承气汤》阳明病总纲：阳明之为病，胃加实也。
《伤寒论》中的胃，并非我们现代的胃这个器官，而是指胃和肠的这些区域。
承气汤是阳明病的主方，但根据胃加实的程度不一，出现一系列的承气汤，比如大承气汤、小承气汤、调胃承气汤等。
在承气汤的基础上，加减化裁而来。
《伤寒论》里有承气汤方有四个——调味承气汤：大黄芒硝炙甘草小承气汤：大黄厚朴枳实大承气汤：大黄厚朴枳实芒硝桃核承气汤：大黄芒硝炙甘草桃仁桂枝关于《伤寒论》对承气汤的用法之概要：《伤寒论》中第207条：阳明病，不吐不下、心烦者，可与调胃承气汤。
调胃承气汤方甘草二两(炙) 芒硝半斤大黄四两(清酒洗)上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓；内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。
《伤寒论》中第208条：阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。
手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也；其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。
小承气汤方大黄四两(酒洗) 厚朴二两(去皮，炙) 枳实三枚(大者，炙)上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。
初服汤当更衣，不尔者尽饮之；若更衣者，勿服之。
大承气汤方大黄四两(酒洗) 厚朴半斤(炙，去皮) 枳实五枚(炙) 芒硝三合上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；内大黄，更煮取二升，去滓；内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。
得下，余勿服。
调味承气汤、小承气汤以及大承气汤这三个方子，针对的是里实瘀堵的严重程度不同而用药之不同。
阳明病总纲：阳明之为病，胃加实也。
阳明病主要是指肠胃有瘀堵，往里排病不顺畅的情况。
表现在证上为：便秘、腹泻、腹不按即痛或腹按之才痛、腹满、腹胀、潮热、谵语、腹泻急迫而恶臭、大便不爽拉不干净、屁多、屁臭、手脚脱皮发热汗多、脚上有鱼鳞纹、打呼噜、磨牙、睡觉流口水、午后犯困，面色多油等。
仲景“三承气汤”傻傻不会用，一文道破玄机
仲景“三承气汤”傻傻不会用，一文道破玄机大承气汤大承气汤，顾名思义，力量最大、能够承住亢奋之气的汤剂。
当人体的气血如泄了闸的洪水奔涌而出时，此汤剂能够力挽狂澜，使外耗之气迅速收敛并安宁，故名大承气。
就如同巨人强壮的手臂，一把揽住外耗之气，并调转气的方向，使气朝相反的方向向内跑去，并引起泻下，既泻掉亢盛的气使气安宁，又让气的方向改变，由阳明的外散改为阴平阳秘的常态。
大承气汤由大黄、枳实、厚朴、芒硝组成。
就药用部位而言，植物的地上部分作用人体部位偏表，地下部分作用部位偏里。
枳实、厚朴为地上部分，皆为中品药，味苦，能引导人体气机由表向内苦降。
枳实质重偏于降实，厚朴质轻偏于降气。
厚朴、枳实同用，能快速地由表及里地收敛外散之气。
芒硝为上品药，上品药较静，气味苦寒，能收敛气血入里，使气血长时间聚集于里并保持安静。
如果芒硝正常剂量单用，不配伍其他泻下药，基本不会导致泻下。
大黄为下品药，动性很强，攻通之力较强，气味苦寒，通里泻下。
诸药合熬成一锅汤，能够由表到里、由浅到深地引导气血入里，当引起人体泻下之后，气便安宁。
如果一味一味药细细地体验，这个方剂的配伍真是精当，既有较平缓的芒硝缓缓地收敛，又有较急的大黄、枳实、厚朴快速地苦降，同时既有较轻的厚朴又有较重的枳实、大黄，既有地下部分大黄，又有地上部分的枳实、厚朴，这些药层次不同，作用方向都是一致的，从各个层面引导人体亢奋外散的气血入里并安宁。
对方剂的认识是从真实的体验而来的，体验每一味药的性，再体验一下这些药混合到一起综合的性，这样认识方剂才能真实地知道方剂的偏性，真实地知道在临床如何应用与加减。
认识中药不能像西方医学一样严格制定药物的适应证，既然体验到了大承气汤对人体气机的影响，就需要更进一步体验人体气机究竟在什么情况下会喜欢大承气汤的引导，或大承气汤引导人体气机快速内敛，这种引导方法更有利于什么样气机状态的人体恢复阴平阳秘的自然状态。
当处于阳明病胃家实的状态，人体气大量地快速地外散，而且外散的势头越来越重的时候，这时人体最需要的就是大承气汤这样的方剂，快速内敛并使气安宁。
中医方剂学第4讲--泻下剂
里热炽盛,伤阴化燥,燥 屎内结于肠中
腑 甚或潮热 —热在阳明,旺于申酉时
实 谵语 —热扰心神
证 手中戢然汗出 —阳明主四肢,热迫津液外泄
舌黄燥起刺或焦黑燥裂 脉象滑实
里热炽盛,热盛伤津, 燥热内结之体征
2、热 结 旁 流 （通因通用）
下利清水,色纯青 其气臭秽
腑热炽盛,积滞内结不出, 迫肠中津液从旁而出
温脾汤《备急千金要方》
温 君 附子—温补脾阳,祛除寒邪
补
大黄—泻下攻逐积滞
脾 阳 臣 干姜—温中助阳,助附子温阳祛寒
攻
佐 人参—甘温,补脾益气。
下
与附子温补阳气以扶脾弱。助阳先益气之意
冷
积 使 甘草—助人参补脾益气;防大黄泻下伤中;
调和诸药。
润下
麻子仁丸《伤寒论》
组成:麻子仁15g 大黄12g 杏仁10g
四、分类:
寒下—里热积滞实证。 温下—里寒积滞实证。 润下—肠燥便秘。 逐水—水饮壅盛于里的实证。 攻补兼施—里实积滞而正虚者。
五、使用注意:
1、用于表证已解,里实已成。若表证未解,里实已成, 则应视表里证的轻重,先表后里,或表里双解。
2、兼有血瘀、虫积或痰饮,分别配伍相应药物治之。 3、泻下剂除润下剂外,均属峻猛,多年老体弱,新产血
均 可 治 疗 大黄后下
阳 明 腑 实 大 黄 、 枳 轻下热结
证。
实、厚朴
减枳朴量 三药同煎
大 黄 、 芒 缓下热结 硝、甘草
主治
痞满燥实 俱备的阳 明腑实重 证。
痞满实而 不燥的阳 明腑实轻 证。
阳明燥实 内结而无 痞满之证。
大陷胸汤《伤寒论》
心下痞满而痛,甚则从心下至 水热互结
水 少腹硬满而痛不可近
从三个承气汤看仲景的下法技巧_魏德煜
、
、
如 见 气营 两 烙可 用
,
须注 意石 膏 的 用 法
石 膏 为 难 溶 性矿 物 药
煎时
,
,
加 减玉 女煎 以 石 膏
、
知 母清 气 分 之 热 以 玄
;
故 用宜 较 大量始 能 奏 效
,
,
应捣
生 地 麦 冬 凉 营 养 阴 如 见 气血两 蟠 兼 见
白虎 汤 加 犀 角 玄 参 )
、 、
碎 先煎 数十 沸
、
之 用 调 胃 承气与 用 大小 承气 字 着眼
:
其 意在
气
”
、
发 汗不 解 以 及
,
大实有赢
大 小 承 气 用 积 朴行气 , 调 胃 承 气 用
。
的 少阴 假 象等
。
都 应 立 即 采取 急 下 存 阴
:
甘 草 和 胃气
措施
实 结 型依 病 情 不 同 又 分 为 轻 重 两 型
(三 )
:
轻
,
5
.
不 转 矢气 者
:
, 不可 攻
方 剂 的 初步 敲 款
朱 国城
陈寿 根
辨饮 食
潮 热 澹 语 反 不 能 食者 可 攻 澹 语可 攻
,
能 食者 不 可 玫
6 7
.
;
:
辨语 声
郑 声不 可 攻;
,
林 梅英
.
辨 表情
辨病 位 辨脉 象
、
.
:
, 六 七 日不 大 便 烦 不 解
腹
桂 枝 味 辛 性温
,
,
。
主 方 之一
的局 面
3个承气汤，应用起来有何异同？
3个承气汤，应用起来有何异同？承气汤，有调胃承气汤、大承气汤、小承气汤，《伤寒论》中有多个条文论述过这3个方子。
提起承气汤，不少人都能想到它们是下法之剂，虽都名承气，但具体应用时并不尽相同。
让我们跟着今天的推文，再一起学习巩固一下这3个方子吧。
调胃承气汤01组成甘草（炙）二两，芒硝半斤，大黄（清酒洗）四两。
上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓；内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。
02方剂简介与条文《伤寒论》论述调胃承气汤的条文共有9条，其中第248条云：“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。
”调胃承气汤是治疗阳明燥热内结的方剂。
方中大黄苦寒泄热去实，推陈致新；芒硝咸寒，润燥软坚，通利大便；炙甘草甘平和中。
三物相合，为泻下阳明燥热结实而不损伤胃气之剂。
03研究进展由于本方祛邪而不伤正，临床应用较为广泛，如急性胰腺炎、急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作、急性梗阻性化脓性胆管炎等。
对于急性肺炎伴大便秘结者，采用调胃承气汤通腑泄热常可获效。
04医案选辑张某，男，81岁，2010年6月18日晚10点多其子急叩我门，说他父亲高热昏迷不醒，邀我去他家急救。
患者近10日胸痛、咳嗽，当地医生以扩冠、抗感染治疗，效果不显。
近两日高烧不退，体温高达40.5℃。
今日神志不清，神昏谵语，脉洪大，15日未行大便，家属已为其准备后事。
急则治其标，15日未大便，因考虑年高体弱，故用调胃承气汤先通便。
中医诊断：高热。
治则：通腑泄热。
处方：大黄56g，炙甘草28g，芒硝120g。
先煮取大黄、炙甘草15分钟，再放芒硝煮10分钟，将药液适温后用鼻饲管一夜分5次注入。
次日凌晨5点30分左右，便出十几枚坚硬粪蛋。
便后高热消退，神志清醒，嘱其饮小米粥调养。
处方如下。
云苓10g，半夏10g，炙甘草10g，白芍20g，制首乌20g，丹皮10g，橘红10g，炒杏仁10g，黄芩10g，大黄10g（后下），芒硝10g（后下），川芎10g，丹参30g，白术20g，砂仁6g。
三个承气汤的功能主治
三个承气汤的功能主治
一、承气汤的功能主治
•清热提神：承气汤具有清热解毒的功效，可以清除人体内部的热毒，提神醒脑，使人精神焕发。
•消炎止痛：承气汤可以有效地抑制炎症反应，缓解疼痛，对于一些炎症引起的疾病有良好的治疗作用。
•利湿除热：承气汤可以促进体内湿气的排出，使体内热毒得到有效清除，从而改善湿热引起的相关症状。
二、小承气汤的功能主治
•温中益气：小承气汤能够温中益气，增强脾胃功能，改善消化不良、食欲不振等胃肠问题。
•解表散寒：小承气汤可以散寒，缓解体内的寒气，对于感冒引起的寒症、寒疼疼痛等有一定疗效。
•祛风止痛：小承气汤具有祛风止痛的作用，对于关节炎、风湿性疼痛等有一定的缓解作用。
•利尿消肿：小承气汤能够促进尿液的排出，有助于排出体内的水肿，缓解水肿引起的相关症状。
三、大承气汤的功能主治
•温中散寒：大承气汤具有温中散寒的作用，可以调理脾胃，改善胃寒引起的腹痛、腹胀等症状。
•固表止汗：大承气汤对于病后虚汗、盗汗等症状具有良好的止汗效果。
•解表退热：大承气汤可以解表退热，对于感冒引起的发热、头痛等症状有一定疗效。
•宁心安神：大承气汤能够安抚神经系统，有助于缓解焦虑、失眠等神经症状。
总结
三个承气汤分别是承气汤、小承气汤和大承气汤。
它们具有不同的功能主治，
但都以清热解毒、温中散寒等为主要功效。
承气汤系列在中医药中应用广泛，是一种古老而有效的药物方剂。
在适当的情况下，可以根据不同的病症选用合适的承气汤进行治疗。
然而，使用前仍应咨询医生，以确保安全有效的使用。
三大承气汤，是如何治疗阳明腑实证的？
三大承气汤，是如何治疗阳明腑实证的？《绛雪园古方选注》中说“承气者，以下承上也”。
意思是说胃气将糟粕下传到大肠，而因邪热燥屎致大肠不能传导下行，使六腑以降为顺的功能中断，承气汤是为了帮助阳明大肠承接阳明胃的下降之气，而使六腑以降为顺的功能得以延续。
由古至今，已经发展了多种承气汤，其中大承气汤、小承气汤、调胃承气汤是比较常用的三种承气汤，他们都可以治疗阳明病中的阳明腑实证。
什么是阳明腑实证阳明指足阳明胃和手阳明大肠，脾胃相表里，肺与大肠相表里。
伤寒曰：“阳明之为病，胃家实也。
”阳明病，是由胃家实（指火热）行成的，胃家包括肠胃而言。
阳明病，是外感病过程中，阳亢邪热炽盛的极期阶段,属里热实证。
该病可由它经传来，亦可本经自病。
由化热伤津，身热，多汗津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，无形之热邪，弥漫全身，不恶寒（无表邪），反恶热（有里热），脉大，舌苔黄厚干燥。
阳明腑实证，由外邪入胃里化热，伤津化燥，燥热之邪与肠中糟粕相结合，燥热相合成实，阻滞于中，即可产生潮热谵语、腹满而痛、大便秘结、脉沉实的症状。
大承气汤、小承气汤、调胃承气汤所治疗的阳明腑实证也就是三承气汤证，下面我们就来看看这三承气汤证的在治疗上的具体应用。
大承气汤《伤寒论》组成用法：大黄10～30g、枳实12～25g、厚朴13～30g、芒硝12～30g。
先煎厚朴、枳实，熬好前放大黄同煎5～10分钟，再把芒硝加入溶化即可，服至大便稀多为度。
不下，续服取下。
适用：1．阳明病，脉迟，汗出、不恶寒、发潮热、手足戢然汗出者。
2．舌红苔干焦黄，脉实有力而不大便、腹满者。
3．脉弱，烦躁心下硬，不大便，发热或日晡热、发狂、谵语者。
4．脉浮弦紧而剧烈腹痛、腹胀、腹皮热、坚满拒按，便秘、清水便或粘液脓血便者。
小承气汤《伤寒论》组成用法：大黄10～15g、厚朴10～30g、枳实10～20g。
水煎服，分两次温服。
以下为度，不下续服。
适用：1.胃中燥、大便干（或初硬后溏）、小便数、谵语、潮热或无潮热者。
“胃家实”及三承气汤运用辨析
“胃家实”及三承气汤运用辨析
姚军;吴佳;谢雪姣
【期刊名称】《中国中医急症》
【年(卷),期】2024(33)3
【摘要】“胃家实”作为阳明病提纲,意义重大的同时也颇具争议。
本文基于阳明胃肠的生理机制揭示“胃家实”本质,并进一步分析“胃家实”病机治法,又据此探
讨三承气汤之鉴别运用、“燥屎”与大小承气汤辨证关系及“胃家实”与“脾家实”的内在联系。
从而提出“胃家实”属于正阳阳明病提纲,是阳明胃肠“更虚更满”
机制紊乱而形成的一种病理状态。
【总页数】5页(P443-446)
【作者】姚军;吴佳;谢雪姣
【作者单位】湖南中医药大学第二附属医院;湖南中医药大学
【正文语种】中文
【中图分类】R256.3;R222.2
【相关文献】
1.胃家实辨析
2.胃家实“实”字探析
3.《温病条辨》运用承气汤方特点辨析
4.伤
寒论评话第30章胃家实者有实邪日晡潮热病欲解——阳明病总论(一)5.基于攻逐胃家结邪理论探讨宣白承气汤治疗AECOPD伴胃肠功能紊乱
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
小强说《伤寒》之二十五——谈三承气汤应用
小强说《伤寒》之二十五——谈三承气汤应用上海市科委科普项目（18dz2306200）之“长征中医微讲堂”三承气汤组成三承气汤包括大、小承气汤和调胃承气汤，系仲景为阳明腑证而设。
★大承气汤由大黄、芒硝、枳实、厚朴组成，煎煮时大黄后下，以更好保留其通便有效成分，发挥荡涤肠胃、攻下散结之力；芒硝咸寒清热、软坚润燥，可使燥屎软化，伍大黄使其更易排出；枳实散结消痞、厚朴下气除满，二者合大黄、芒硝，共除里热化燥成实、燥粪结聚肠中不去所致的燥屎证。
★小承气汤由大黄配枳实、厚朴组成，煎煮时大黄不后下，且减厚朴、枳实用量，取其攻下通腑、行气通便之功，主治热结腑实之大便难。
★调胃承气汤由大黄、芒硝伍以炙甘草组成，意在泻热和胃通肠，主治腑实之初结。
此为仲景承气汤三方的立意。
三承气汤适应症阳明病过程中，初起里实未成，邪热炽盛，充斥表里内外，表现为身大热、大汗出、口燥渴、脉洪数，当用白虎剂应对。
倘里热不除，耗伤津液，必然化燥；若素有宿食内结，则热与食合，化燥更速。
若热渐内归化燥，初期在外仍表现为蒸蒸发热（248条）、身濈然汗出，但在内肠腑不畅渐显，故见腹胀满（249条），此时为调胃承气汤主治阶段。
待里实已成，则腹大满不通（208条），大便因硬（213、250条），时发潮热、谵语（214条），脉沉实有力，此时则为小承气汤主治。
如里实数日不解，粪中津液干涸结成燥屎，可表现为仅手足濈然汗出（208、220）、身反无汗，潮热，谵语，绕脐痛，反不能食，尤其是腹部可扪及坚硬粪块，脉反沉迟（沉数而艰涩不畅），此为大承气汤主治阶段；若在上述主症基础上再见目睛不了了（眼球转动不灵活），此为肝肾真阴受灼，或身本无汗反见汗多如油，此为亡阴，或外感后在短时间内即形成燥屎，三者皆为急下之征，亦需用大承气汤力挽狂澜。
此外，若临床若只见到部分大承气汤主症，尤其是腹部未能扪及燥屎，此时可用小承气汤作试探性治疗，如服后腹内频转矢气，则内有燥粪无疑，即可放胆运用大承气汤攻下燥屎。
第四讲：调胃承气汤VS白虎汤VS三承气与白虎剂辨析（1）
第四讲：调胃承气汤VS白虎汤VS三承气与白虎剂辨析（1）调胃承气汤VS白虎汤VS三承气与白虎剂辨析同学啊，我们来上课，我觉得我教《阳明篇》啊，在准备功课的时候啊，就是需要一而再再而三的提醒自己，说是有些同学是第一次学《伤寒论》，因为我在准备功课的时候有时候会有一种错觉，就觉得问了一下礼拜六班的同学，说是第一次读这个的举手，那还是大部分的人都举手，所以我有些事情不知道为什么就一直有个怪怪的印象，以为《阳明篇》很多人已经都学过了，可是到底这印象哪里来的，我搞不清楚，我想说不定对于自己班上有一点不安吧，因为班上有些同学已经中医这条路走了很久了，然后呢可是我这班也的的确确是为了伤寒论的初学者而设计的课，所以有的时候面对这样一个情况的话会觉得，如果我完全照初学者的需要来教这个课的话，已有一些底子的人恐怕会觉得蛮无聊的啊，会有这样子的一个为难的感觉，可是呢即使有这样子的为难的感觉，我现在也已经有一点突破了，不会觉得很为难了，因为我觉得《阳明篇》本身在阅读他的条文的时候，还是会让人感受到相当大的乐趣，即使是学过《伤寒论》的人我觉得这样仔细读一遍《阳明篇》也应该不会感觉到无聊才对的，至少我觉得还蛮好玩的。
其实《阳明篇》我觉得，它的好玩在于它的每一个单独的条文啊，都让我觉得是一个支离破碎的情报，就是好像不能够独当一面哪，各个单独的条文不能够独当一面，可是把这些条文的内容全部都加到一起的时候，就可以勾勒出一个完整的医疗的概念了。
这个拼装的过程呢就好像小时候在玩那种五合一、十五合一的金刚模型的感觉，就是觉得蛮好玩的，尤其是在拼装一块一块情报的时候，你会发现原来张仲景想要告诉我们的事情啊不一定是在条文本身，而是一条与一条之间的差异啊，就是在它真的是英文讲的就是你读书要read untrained lines，就是要看没有字的地方，言外之意啊，这样子的一种教学方法，我想从这个角度来看《阳明篇》的话呢，还是会让人觉得蛮有滋味的。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
部
腹满
腹微满、腹胀满
服大满不通
腹胀、腹满、腹满痛、腹满不减、减不足言、绕脐痛。
大便
不吐不下
大便硬、下利
大便难、大便硬、不大便、乍易乍难、自利清水色纯青、有躁屎不大便。
小便
下便利
小便数
小便利或小便不利
饮食
能食
不能食
脉象
阴脉微、尺脉实
脉滑而急
脉实、脉迟、脉滑而数
病机
燥热内盛、里实初成
实邪痞结、腑气不畅
燥热内盛、腑气壅滞
治法
泻下燥热、调肠胃气
破滞除满、通便泄热
攻下实热、荡涤燥邪
药
物
组
成
大黄
四两与甘草同煮
四两
四两（后下）
芒硝
半升
三合
厚朴
二两
半斤Leabharlann 枳实三枚五枚三承气汤的鉴别
调胃承气汤
小承气汤
大承气汤
全
身
症
状
发热
蒸蒸发热
发热或潮热
日甫所发潮热
汗出
气人多汗
汗多、手足濈然汗出、手足zhezhe汗出
恶热
不恶寒、但热
不恶寒
精神
谵语、微烦、郁郁微烦
谵语、微烦、烦躁
谵语、微烦、心中懊恼而烦、烦不解、独语、如见鬼状、不识人、循衣摸床、惕而不安
其它
身痛、短气而喘、微喘、直视、喘冒不能卧、目中不了了、睛不和