2-乳腺癌骨转移病例讨论(规范用药)

3.4 3.0 2.7 ± 1.96*SE ± 1.00*SE Mean
5.5
最差疼痛评分
疼痛的部分数
2.4 2.1 1.8 1.5 1.2 0.9
4.5
3.5
2.5
1.5
Baseline Week 1 Week 2 Week 3 Week 4 Week 8
0.6
Baseline
Week 4
Week84
regarding initiation and treatment duration. To maximize the benefit of BP treatment, the panel suggested the start of
therapy as soon as bone metastases are diagnosed by
乳腺癌骨转移双膦酸盐应用中国专家共识
专家观点
骨转移引起的高钙血症 骨转移引起的骨痛 ECT异常，X线(或CT、或MRI) 证实的骨转移 ECT异常，X线正常，但CT或MRI显示骨破坏 影像学诊断是骨破坏，即使没有骨痛症状 ECT异常，X线正常，且CT或MRI也未显示骨破坏 存在骨转移风险（乳酸脱氢酶高或碱性磷酸酶升高） 的患者
• 双膦酸盐应持续使用直至患者不能耐受
或一般状况显著下降
http://jco.ascopubs.org/cgi/doi/10.1200/JCO.2010.32.5209
开始使用双膦酸盐的时机 2008年双膦酸盐国际指南
There is a paucity of data for optimal use of BP, mainly
骨扫描没有发现其他骨病灶
R L L R
治疗方案
• 右乳肿块切除术 • 临床分期：T1NxM1 • 术后病理: 浸润性导管癌, ER+ , PR+ , Her-2 阴性
• 术后内分泌治疗
(来曲唑 2.5mg qd)
问题1
•
您是否会考虑双膦酸盐治疗该患者？
• 是 • 否
双膦酸盐（BP） 在肿瘤骨转移治疗中的地位
问题2
• 您考虑该患者何时开始双膦酸盐治疗?
• 马上开始双膦酸盐治疗
• 出现骨痛后,开始使用双膦酸盐
• 当出现骨相关事件后,开始使用双膦酸盐 • 当骨疾病进展后,开始使用双膦酸盐
乳腺癌骨转移无骨痛时 使用唑来膦酸获益更多
无骨痛症状
Zoledronic acid
乳腺癌骨转移， 010试验
Pamidronate
伊班膦酸 50 mg
(Body 2004)
口服氯曲膦酸 1,600 mg
(Kristensen 1999) (Paterson 1993)
0.69 0.83 0.92
31% 17%
.03
(Tubiana-Hulin 2001)
8%
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
1.6
1.8
2.0
与安慰剂相比结果
M.Aapro，et al，Annals of Oncology 19: 420–432, 2008
随访2.5年
• 患者持续唑来膦酸治疗（4mg/月）共2.5年 • 出现右肋多发性骨转移灶 • 治疗方案 – 化疗方案: 多柔比星 50 mg/m2; 多烯紫杉醇 75 mg/m2 q 3 w, × 6
1.8
2
Relative risk
In favor of zoledronic acid In favor of pamidronate
*As determined by Andersen-Gill multiple event analysis. Zheng M, et al. Presented at: 9th St. Gallen International Consensus Conference on Primary Therapy of Early Breast Cancer, 2005. Poster 104.
2年后后CT扫描
问题6
此时，双膦酸盐的治疗方案?
1. 2. 3. 4.
停止双膦酸盐治疗 4 mg/月,不确定持续时间(直至不能耐受) 4 mg/月, 直至患者再次发生SRE 减少唑来膦酸剂量，4mg/3月
2011年ASCO乳腺癌骨转移治疗指南
• 推荐X线/CT/MRI等影像学检查有骨 破坏时开始使用静脉双膦酸盐 • 推荐每3-4周使用静脉唑来膦酸(4 mg via 15-minute infusion)或帕米
唑来膦酸持续减少乳腺癌患者 第二次发生SRE风险
对照帕米膦酸，唑来膦酸更多减少1/3的第二次SRE发生风险*
Risk reductio n 所有SREs 除了首次SRE 0.4
0.711
P value
29%
.015 .045
0.690 31% 0 0.2 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6
膦酸(90 mg via 2-hour infusion)
– 未推荐口服双膦酸盐 • 双膦酸盐应持续使用直至患者不能 耐受或一般状况显著下降
http://jco.ascopubs.org/cgi/doi/10.1200/JCO.2010.32.5209
使用双膦酸盐的持续时间 2008年双膦酸盐国际指南
http://jco.ascopubs.org/cgi/doi/10.1200/JCO.2010.32.5209
《国际专家委员会 双膦酸盐治疗实体瘤应用指南》
乳腺癌骨转移患者，最好使用 含氮、静脉注射的双膦酸盐， 口服氯屈膦酸仅应用在不能接 受正规住院治疗的患者 静脉用双膦酸盐中，只有唑来 膦酸和帕米膦酸在多个骨相关 事件临床终点中有统计学显著 性差异
病例讨论
1 M002231102
病史
• 60岁，绝经后妇女 • 无意中扪及右乳外上象限一直径约2cm肿块 • 乳腺钼靶: 右乳腺外上象限肿块，直径2cm大小，毛刺样， 伴钙化点 • 症状（-） • 胸片检查：T5一溶骨性病灶 • 经CT扫描明确骨占位，恶性可能 • ECT确认全身单一骨病灶
CT扫描发现T5溶骨型/混合型骨病灶
患者疼痛评分持续改善
Clemons M, et al. J Clin Oncol. 2006;24:4895-4900.
患者疼痛部位持续减少
随访2年
• • • • 患者继续唑来膦酸4 mg/月治疗，共 2 年 骨痛缓解 CT扫描复查骨病灶没有疾病进展 没有内脏转移
骨病灶和骨周围组织保持疾病稳定
诊断时CT扫描
– 疼痛显著改善 (P<0.001)
– 13(41.9%)例患者疼痛缓解
Clemons M, et al. J Clin Oncol, 2006; 24: 4895-900
– NTX与基线比较显著降低 (P =0.028)
换药后疼痛评分和疼痛部位均有改善
6.5 ± 1.96*SE ± 1.00*SE Mean
Benefit of BP therapy with ZOL and IBA in breast cancer has been shown for a treatment duration of up to 2 years. Since the
risk of SREs is going to continue, the expert panel-in the absence of supporting data-recommends
Adapted from Pavlakis N, et al. Cochrane Database Syst Rev 2005;4:1-38.
多发性事件分析：唑来膦酸 vs 帕米膦酸
对照帕米膦酸，唑来膦酸减少骨并发症发生风险20%
Risk reduction .799 20% .025 P value
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
1.8
2
Risk ratio (zoledronic acid 4 mg versus pamidronate)
In favor of zoledronic acid In favor of pamidronate
Clinical outcome was assessed after 25 months.
问题3
• 您会使用何种双膦酸盐?
• 氯曲膦酸
• 帕米膦酸
• 伊班膦酸 • 唑来膦酸
双膦酸盐的适应症
高钙血 症 氯膦酸盐 帕米膦酸 唑来膦酸 乳腺癌 多发性骨髓瘤 前列腺癌 其他实体瘤



伊班膦酸


全球批准=
欧洲批准=
Novartis data on file
问题7
此时，双膦酸盐的治疗方案?
1. 2. 3. 4. 停止双膦酸盐治疗 4 mg/月,不确定持续时间(直至不能耐受) 换用其他双膦酸盐 改变唑来膦酸剂量
长期，规律治疗
• 推荐双膦酸盐用药2年或更长时间治疗乳腺癌骨转 移1,2,3 • 双膦酸盐应持续使用直至患者不能耐受或一般状况 显著下降1,2,3
双膦酸盐减少乳腺癌患者SRE的荟萃分析
风险降低 唑来膦酸 4 mg
(Kohno 2005)
P值
<.001
0.59 0.77 0.82 0.86
41%
23%
18% 14%
帕米膦酸 90 mg
伊班膦酸 6 mg
(Body 2003)
<.001
.04 .08
(Aredia protocols 18 & 19)
radiographic techniques, even if they are asymptomatic. • 骨转移诊断后就开始接受双膦酸盐治疗，即便确 诊时没有症状 －M. Aapro ，et al
M.Aapro，et al，Annals of Oncology 19: 420–432, 2008
Rosen LS, et al. Cancer. 2003;98:1735-1744.
2011年ASCO 乳腺癌骨转移治疗指南
推荐每3-4周使用静脉唑来膦酸 (4 mg via 15-minute infusion) 或帕米膦酸(90 mg via 2-hour infusion) 未推荐口服双膦酸盐 双膦酸盐应持续使用直至患者不 能耐受或一般状况显著下降
推荐 双膦酸盐
√
√ √ √ √
不推荐 双膦酸盐
√ √
恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊断与治疗总论（2010年版）
2011年ASCO乳腺癌骨转移治疗指南
• 推荐X线/CT/MRI等影像学检查有骨破坏时开始使 用静脉双膦酸盐
• 推荐每3-4周使用静脉唑来膦酸(4 mg via 15minute infusion)或帕米膦酸(90 mg via 2-hour infusion) • 未推荐口服双膦酸盐
有骨痛症状
Zoledronic acid Pamidronate
Patients with an SRE, %
40 35 30 25 20 15 10 5 0
Patients with an SRE, %
37
60 50 40 30 20 10 0
51
51
22
• 有骨痛者后续更易发生SRE
Costa L, et al. Presented at: 31st Annual European Society for Medical Oncology, 2006. Abstract 178P.
M. Aapro, et al. Annals of Oncology. 2008;19:420-432
随访6个月
• 患者在使用唑来膦酸6个月后，突发腰背疼痛 • 复查CT后，骨病灶无明显进展 • 胸椎T4-6的局部放疗
问题4
此时，双膦酸盐的治疗方案？
1. 2. 3. 4. 停止双膦酸盐治疗 继续原来唑来膦酸治疗 更换另外一种双膦酸盐 更改原来用药的剂量
问题5
如果患者之前使用氯曲膦酸或帕米膦酸，出现骨痛后,您会：
1.停止双膦酸盐治疗 2.继续使用氯曲或帕米膦酸 3.更换至唑来膦酸 4.更改原来双膦酸盐剂量
即使其他双膦酸盐治疗失败， 换用唑来膦酸仍可获益
• 研究设计 – 接受氯膦酸盐或帕米膦酸治疗同时 发生骨相关事件 (SRE)或出现骨转 移进展的患者 – 接受唑来膦酸治疗：4mg/月，共 3个月 – 研究终点：BPI评分；生活质量； 骨标记物 • 结果
continuation of therapy beyond 2 years but
always based on an individual risk assessment.
乳来自百度文库癌患者接受唑来和伊班膦酸治疗的两年内 都可获益。 由于SRE的风险在两年后仍继续存在，尽管缺乏 数据，但仍继续使用双膦酸盐。 －M. Aapro ，et al