临床常见急症处理
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⑤心脏体征:支气管哮喘无心脏病基础者正常;心 源性哮喘者可见左心增大,奔马律及病理性杂音。
⑥胸部X线检查:支气管哮喘肺野清晰或透亮度增 高;心源性哮喘者可见肺淤血及左心增大。
⑦有效治疗药物:支气管哮喘用β2受体激动剂, 氨茶碱;心源性哮喘则需用洋地黄,吗啡,利尿剂, 氨茶碱。
在急诊中,心源性哮喘与哮喘急性发作一时鉴别有 困难,可先用氨茶碱静脉注射或滴注。
适应症:适用于支气管哮喘、喘息型支气管炎、阻 塞性肺气肿等缓解喘息症状;也可用于心力衰竭的 哮喘(心源性哮喘)。
心衰抢救及降压药、强心药的选择
抢救急性左心衰程序 一、患者取坐位,双腿下垂,减少静脉回流。 二、吸氧:高流量鼻管给氧,对病情严重者应给以
加压给氧,使肺泡内压在吸气时增加,一方面可以 使气体交换加强,另一方面可以对抗组织液向肺泡 内渗透。 三、吗啡5-10mg皮下注射可以使患者镇静,减少 躁动所带来的额外的心脏负担,同时也具有小血管 舒张的功能而减轻心脏的负荷。可每间隔15分钟 重复一次,共2-3次,老年患者可酌减剂量或改为 肌肉注射。
临床常见急症处理
2012-5-23
1.心源性哮喘与支气管哮喘鉴别及处理 2.心衰抢救及降压药、强心药的选择 3.抗心律失常药物胺碘酮的适应症 4.消化道出血急诊处理 5.危重病人腹胀的处理 6.酸碱平衡紊乱处理原则
2012-4-2 患者夜间因头皮痛突发胸闷、呼吸困难。查体:血
治疗原则 补充血容量、抗休克; 止血治疗; 病因治疗。
药物止血治疗
1.垂体后叶素: 0.2U/min静脉滴注,必要时可逐 渐增加至0.4U/min。
2.生长抑素: 首剂100μg静脉缓注,继以2550μg/h持续静脉滴注。
3.口服或胃内灌注止血药 a、去甲肾上腺素胃内灌注或口服。 口服:8mg+100ml生理盐水,每次50ml,
应用2-3次。 灌洗:8mg+100ml生理盐水,每次50ml,
30分钟后抽出,1-2次无效换药。
b、凝血酶:500-1000U,口服或灌注,用量 根据出血量及频率而定。绝对不能注射。
血凝酶:常规用量为1-2U日2次,一般静 脉注射。如血中严重缺乏纤维蛋白、血小板等, 则应补充后应用。
c、孟氏液:碱式硫酸亚铁,有收敛、凝固作用。
(3)酚妥拉明:以0.1mg/min开始,每5-10分钟调 整一次,最大可增至1.5-2.0mg/min。
六、洋地黄类药物:
可予西地兰静脉给药,最适合用于心房颤动伴 有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能 不全。首剂可给0.4-0.8mg,2小时后可酌情再给 0.2-0.4mg。
对急性心肌梗死,在急性期24小时内不宜用 洋地黄类药物,二尖瓣狭窄所致肺水肿洋地黄类药 物也无效。后两种情况如伴有心房颤动快速心室率 则可应用洋地黄类药物减慢心室率,有利缓解肺水 肿。
2012-4-3
凌晨咳嗽后出现胸闷,进行性加重。
予吸氧、心电监护。
心电监护示:HR 81次/分,窦性心律;呼吸35次/ 分,氧饱和度 98%,血压170/84mmHg。查体: 双肺可闻及少量干罗音,右下肺少量湿罗音。
予以雾化、氨茶碱静滴,甲强龙4ຫໍສະໝຸດ Baidumg静推,症状 缓解不明显。
呼吸科主任会诊,予以酚妥拉明10mg缓慢静滴控 制血压,症状好转。
心内科主任会诊:托拉塞米利尿,地塞米松解痉, 西地兰、米力龙强心。
治疗后胸闷症状好转。血压133/76mmHg,心率 110次/分,呼吸25次/分。
予速尿联合安体舒通、地高辛口服维持。并予以乌 拉地尔、米力农持续泵入控制血压。
2012-5-2
中午血压突然降至93/39mmHg。心电监护示: 血压88/44mmHg,HR 110次/分,房颤律;氧 饱和度83%,神志模糊,深大呼吸,14次/分;皮 肤大片瘀斑;双下肺闻及湿罗音。
血压173/90mmHg,端坐呼吸,两肺可闻及哮鸣 音及湿罗音。患者全天入量3200ml,出量600ml, 考虑心功能不全,予以速尿、氨茶碱、西地兰强心、 利尿、解痉平喘;血气提示呼吸性碱中毒。予以无 创呼吸机辅助通气。 处理后氧饱和度98%,血压137/60mmHg,烦 躁情况好转,肺部哮鸣音明显减少。
2012-5-3 心电图提示房颤。
心内科主任会诊予以胺碘酮静滴维持,西地 兰强心等处理。
心源性哮喘与支气管哮喘鉴别及处理
心源性哮喘是急性左心功能不全时出现的喘息症状, 易与支气管哮喘混淆,鉴别点可归纳为: ①病史:支气管哮喘有哮喘发作史,个人或家族过 敏史;心源性哮喘有高血压心脏病史,冠心病病史, 风湿性心脏病病史等。 ②发病年龄:支气管哮喘多见于青少年;心源性哮 喘则多见于中老年。 ③发病季节:支气管哮喘多好发于春秋季节;心源 性哮喘的发病季节性不明显。 ④肺部体征:支气管哮喘可闻及较广泛的哮鸣音, 若有痰则为白色泡沫痰;心源性哮喘在两肺可闻及 较多的干性啰音,有大量粉红色泡沫痰。
2.结性心律失常; 3.室性心律失常(治疗危及生命的室性期前收 缩和室性心动过速以及室性心律过速或心室纤颤的 预防);
2012-4-16 夜间解黑色稀便三次,伴上腹部不适,恶心、呕吐。
查体:剑突下压之不适,肠鸣音不亢。大便隐血 3+。
予以止血、输血小板、输RBC、抑酸护胃等治疗。 2012-4-17 白天解黑便约150ml。 予以加用瑞巴派特保护胃黏膜。
乌拉地尔:具有外周和中枢双重降压作用。在降血 压同时,一般不会引起反射性心动过速。
米力农: 磷酸二酯酶抑制剂,兼有正性肌力作用 和血管扩张作用。对平均动脉压和心率无明显影响。 米力农的心血管效应与剂量有关,小剂量时主要表 现为正性肌力作用,当剂量加大,达到稳态的最大 正性肌力效应时,其扩张血管作用也可随剂量的增 加而逐渐加强。本品对伴有传导阻滞的患者较安全。
2012-4-29
晚间因腹胀出现烦躁、胸闷、气促。查体:氧饱和 度 97%,血压 180/90mmHg,端坐呼吸,两肺 可闻及广泛哮鸣音,HR 130次/分,律不齐,可闻 及早搏,双下肢凹陷性浮肿。予以氨茶碱、甲强龙 解痉平喘。
心内科会诊:予以硝酸甘油泵入降血压。
急诊心电图示:窦性心动过速、偶发房性早搏、室 性早搏、T波变化。心脏彩超示:左室增大,射血 分数53%。
适用于对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂治疗无效或 效果欠佳的各种原因引起的急、慢性顽固性充血性 心力衰竭。
抗心律失常药物胺碘酮的适应症
药理学特性: 1.抗心律失常作用(III类抗心律失常药) 2.抗心绞痛作用
a.降低外周阻力,减慢心率以致减少摄氧量. b.非竞争性 α和 β肾上腺素能的拮抗作用. c.直接作用于心肌动脉平滑肌以扩张冠状动 脉. d.降低主动脉压力和外周阻力,维持心输出 量. 3.无明显的负性肌力作用。
氨茶碱:对呼吸道平滑肌有直接松弛作用。通过抑 制磷酸二酯酶,使细胞内cAMP含量提高所致。茶 碱是嘌呤受体阻滞剂,能对抗腺嘌呤等对呼吸道的 收缩作用。茶碱能增强膈肌收缩力,有益于改善呼 吸功能。该药尚有微弱舒张冠状动脉,外周血管和 胆管平滑肌作用。有轻微增加收缩力和轻微利尿作 用。与激素具有协调作用,临床上一般与激素合用。
适应症
适用于房性早搏、室性早搏、短暂房性心动过速、 反复发作性室上性心动过速,对持续性心房颤动或 扑动疗效较差。对心房颤动复律后维持窦性心律的 效果不佳。也用于经利多卡因治疗无效的室性心动 过速患者。为广谱抗心律失常药。
用于其它治疗无效或不宜采用其它治疗的严重心律 失常:
1.房性心律失常(心房扑动、心房纤颤转律和 转律后窦性心律的维持);
瑞巴派特:适应症:胃溃疡、急性胃炎、慢性胃炎 的急性加重期胃粘膜病变(糜烂、出血、充血、水 肿)的改善。
消化道出血急诊处理
出血严重程度的估计 出血量>5ml-10ml:便潜血阳性 出血量50ml-100ml:黑便 出血量>400ml-500ml:全身症状(头昏、
心悸、乏力) 出血量>800-1000ml:周围循环衰竭
2012-5-3
下午再次出现腹胀,行床边B超示腹腔大量积气。 急诊外科主任会诊后予以胃肠减压、肛管排气、石 蜡油灌肠,肛周局部按摩,排出大便,症状好转。
酸碱平衡紊乱处理原则
1.代谢性酸中毒:H+产生过多或肾泌H+障碍是两个基本原因。
防治原则:
1、预防和治疗原发病,这是防治代谢性酸中毒的基本原则。
灌注或口服,每次50ml。
4.抑制胃酸分泌 机理:pH>6时易止血; 适于消化性溃疡、糜烂性胃炎出血
药物:H2受体阻断剂 质子泵抑制剂
静脉注射或滴注。洛塞克首量80mg静脉注射后, 40mg每12h一次静脉注射,一般维持7日后减量 或改口服。
5.凝血功能异常的及时补充血小板、血浆等。
危重病人腹胀的处理
2012-4-29 下午出现腹胀明显,无腹痛,肛门排气不明显。查
体:腹彭隆,腹壁水肿,肠鸣音减低,膀胱区叩诊 呈浊音,双下肢凹陷性浮肿。腹部彩超示:肠胀气 明显,未见明显积液。予以导尿、利尿等处理。 消化内科会诊,考虑低钾性肠麻痹可能,予以补钾, 伊托必利促胃肠动力,芒硝外敷,调节菌群。 症状改善不明显。
四、快速利尿:速尿20-40mg静推,4小时后可重复 一次,除利尿作用外,还有静脉扩张作用,有利于 肺水肿缓解。
五、血管扩张:硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明。
(1)硝普钠:静注后2-5分钟起效,一般剂量为 12.5-25μg/min,根据血压调整,维持收缩压 100mmHg左右;
(2)硝酸甘油:个体差异较大,10μg/min开始, 然后每10分钟调整一次,每次增加5-10μg。
立即停用乌拉地尔、米力农。
呼吸科、心内科会诊:多巴胺升压、西地兰强心、 尼克刹米兴奋呼吸、补钾。血气提示呼碱。予以无 创呼吸机辅助呼吸。
处理后生命体征平稳。
2012-5-2 下午,一般情况差,意识不清。肺部仍可闻及罗音。 晚间神志恢复,血压逐渐升高,减少多巴胺泵速,
后血压正常,予以停用。 凌晨再次出现呼吸急促,烦躁。氧饱和度90%,
七、氨茶碱:可解除支气管痉挛,并有一定的正性 肌力及扩血管利尿作用,可起辅助作用。
八、其他:应用四肢轮流三肢结扎法减少静脉回心 血量,在情况紧迫,其他治疗措施尚未奏效时,也 能对缓解前病情一定的作用。
待急性症状缓解后,应着手对诱因及基本病因进行 治疗。
降压药、强心药药理作用
硝酸甘油:扩张动静脉血管床,以扩张静脉为主, 选择性扩张冠状动脉和大动脉。作用强度呈剂量相 关性。用于急性心衰或冠脉综合征高血压急症。
2、纠正水、电解质代谢紊乱,恢复有效循环血量,改善肾
功能。
3、补充碱性药物。
(1)NaHCO3:可直接补充HCO3-,因此,NaHCO3是 代谢性酸中毒补碱的首选药。
(2)乳酸钠:在体内可结合H+而变为乳酸,而乳酸又可 彻底氧化为H2O和CO2,为机体提供能量。因此,乳酸钠是一 种既能中和H+、其产物乳酸又可被机体利用的碱性药物,在 临床上较为常用;但乳酸酸中毒和肝功能有损害的不宜采用。
压 190/105mmHg,半卧位,两肺可闻及哮鸣音, 两下肺细湿性罗音;HR 100 次/分,律齐。 予以吸氧、氨茶碱、激素解痉平喘、美罗培南、伏 立康唑抗感染,尼群地平舌下含服。症状改善不明 显。急诊床边胸片示右肺炎症。 心内科会诊,不排除左心衰可能。建议利尿、强心、 扩管。 予以速尿20mg、甲强龙40mg静推后症状好转, 血压降至165/78mmHg,同时予以布地奈德雾化, 肺部罗音明显减少。
硝普钠:为速效和短时作用的血管扩张药,对动脉 和静脉平滑肌均有直接扩张作用。长期或大量使用 可能发生硫氰酸中毒,尤其是肾功能损害者。
用于高血压急症处理,特别是高血压危象、高血压 脑病、恶性高血压。
酚妥拉明:为α受体阻断药,通过阻断α受体和间 接激动β受体,迅速使周围血管扩张,可显著降低 外周血管阻力,增加周围血容量,改善微循环。对 心脏有兴奋作用,使心肌收缩力增加、心率加快、 心输出量增加。 临床主要用于治疗肺充血或肺水肿的急性心力衰竭、 血管痉挛性疾病、感性中毒性休克及嗜铬细胞瘤的 诊断试验等。亦用于室性早搏。