2014糖尿病肾病血糖控制
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30mg/24h，GFR增高或 正常， 肾小球基底膜（GBM）开始增厚和系膜
基质增加。 Ⅲ期：早期DN，微量白蛋白尿期
UAE≥20ug/min或≥30mg/24h，GFR大致正常， GBM增厚和系膜
基质增加明显，部分小球结节性硬化。 Ⅳ期：临床DN，大量白蛋白尿期
UAE ≥200ug/min或≥0.5g/24h，GFR明显下降， 结节性肾小球硬
80
40
0
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
年
United States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual Data Report.
糖尿病是终末期肾病的主要原因
透析患者的病因
患者数(千)
700 600 500 400 300 200 100
化，毛细血管腔闭塞，肾小球动脉硬化、玻璃样
尿白蛋白排泄异常的定义
分组
单一时间点
样本
（mg/g肌酐）
正常
＜30
微量白蛋白尿 30-300
大量白蛋白尿 ＞300
wk.baidu.com
24h 尿样本 （mg/24h）
＜30 30-300 ＞300
一定时间段内 的尿液样本 （ug/min）
＜20
20-200 ＞200
•由于尿白蛋白排泄具有较大的变异性，因此，至少需要有两次样本结果异常（首选晨尿，两次检查之间间隔3-6月）才能认 为患者已经跨过上述某个阈值。
PHROLOGY 2008; 13, 124–127
内容
•糖尿病肾病的流行病学 •糖尿病肾病的概念更新 •糖尿病肾病最新ADA指南 •糖尿病肾病的降糖治疗 •胰岛素类似物在DN的应用
糖尿病肾病分期
Ⅰ期：肾小球高灌注、高滤过和肾脏肥大期 GFR增高，肾活检无明显组织病理损害。
Ⅱ期：正常白蛋白尿期 尿蛋白排泄率（UAE）＜20ug/min或＜
美国糖尿病协会（ADA）
2010年糖尿病标准化诊断治疗指 南
糖尿病肾病的治疗
良好的血糖控制能够减少肾脏病的危险，延 缓肾脏病的进展（A） 良好的血压控制能够减少肾脏病的危险，延 缓肾脏病的进展（A）
糖尿病肾病的治疗
除妊娠期外，ACEI 或ARBs用于治疗微量和 大量白蛋白尿。（A）
建议糖尿病及早期CKD患者的蛋白质摄入在 0.8～1.0 g/ kg/d， 接近0.8 g/ kg/d的蛋 白质摄入有助于改善晚期CKD患者的肾功能 指标（如白蛋白排泄率、GFR）。(B)
限制蛋白摄入特别推荐用于经优化降压和降
糖尿病肾脏疾病的治疗
血糖控制 血压控制 饮食治疗 纠正脂代谢紊乱 透析治疗 肾脏移植
内容
•糖尿病肾病的流行病学 •糖尿病肾病的概念更新 •糖尿病肾病最新ADA指南 •糖尿病肾病的降糖治疗 •胰岛素类似物在DN的应用
ADVANCE研究：主要微血管事件
25
标准治疗组
后续作用； 4. 血糖控制可改善ESRD预后，降低死亡率。
糖尿病肾病不同时期降糖方式的选择
在肾功能正常时，所有的口服降糖药尚可应 用；
轻、中度肾功能不全时，可根据情况选择胰 岛素（首选）及较少经肾脏排泄的药物；
终末肾衰竭期特别是中后期的患者，应停用 口服降糖药而选择胰岛素治疗；
糖尿病肾病的蛋白尿经胰岛素强化治疗后可 明显改善。
口服降糖药肾脏方面禁忌证
药物种类 肾脏方面禁忌证
瑞格列奈 阿卡波糖
二甲双胍 格列喹酮
无
严重肾功能损害（肌酐清除率<25ml/ 分） 肾功能不全 （血肌酐>1.5mg/dL）
强化治疗组
20
15
14%
10
p=0.015
5
95% CI:3 to23%
0
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66
随访(月)
严格血糖控制使糖尿病肾病明显 获益
1. 良好的控制血糖能有效地预防糖尿病肾 病的发生和发展；
2. 糖尿病肾病需要强化控制血糖； 3. 早期良好血糖控制对防治微血管病变有
0
1984
其他
10%
糖尿病
50.1%
肾小球肾炎
13%
高血压 27%
患者数 预计
95% CI
1988
243,524
520,240 281,355
r2=99.8%
1992 1996 2000 2004 2008
United States Renal Data System. Annual data report. 2000.
需要透析治疗的原发疾病比例-中国
糖尿病肾病: 高血压肾病: 慢性肾炎: 多囊肾:
34.39% 24.51% 24.5% 4.34%
中国慢性病预防与控制:2004,12:70
ESRD患者存活率比较
No diabetes Diabetes
单纯ESRD与ESRD合并糖尿病患者无心血管疾病的Kaplan–Meier存活率比较
糖尿病肾病的发展过程
尿白蛋白排泄 量正常
微量白蛋白尿
大量白蛋白尿
终末期肾病
死亡
箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。 指 向‘死亡’的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。
如果我们改变不了结果，让我们努力改变进程。
内容
•糖尿病肾病的流行病学 •糖尿病肾病的概念更新 •糖尿病肾病最新ADA指南 •糖尿病肾病的降糖治疗 •胰岛素类似物在DN的应用
糖尿病肾病血糖控制
内容
•糖尿病肾病的流行病学 •糖尿病肾病的概念更新 •糖尿病肾病最新ADA指南 •糖尿病肾病的降糖治疗 •胰岛素类似物在DN的应用
内容
•糖尿病肾病的流行病学 •糖尿病肾病的概念更新 •糖尿病肾病最新ADA指南 •糖尿病肾病的降糖治疗 •胰岛素类似物在DN的应用
糖尿病肾病流行病学
•留样前24小时内曾进行体力活动，感染，发热，充血性心力衰竭，显著高血糖，怀孕，显著高血压，尿路感染和血尿均可 增导致尿白蛋白超过基线值。
糖尿病肾脏疾病 (DKD)
DKD定义包含尿白蛋白排泄率增加：
（1）微量白蛋白尿：肾功能稳定 （2）大量白蛋白尿：与肾小球滤过率（GFR）
进 行性下降，血压升高和肾衰风险升高相 关。
1型糖尿病患者糖尿病肾病患病率33%～40%
2型患者糖尿病肾病患病率在20%左右；
中华医学会糖尿病学会慢性并发症研究组全国30 个省市自治区，24000余例住院糖尿病患者 早期肾病 18.0% 肾脏病变总计 33.6%
引起终末期肾衰原发疾病的 发病率
发生率/百万人
160 120
肾小球肾炎
高血压
糖尿病
基质增加。 Ⅲ期：早期DN，微量白蛋白尿期
UAE≥20ug/min或≥30mg/24h，GFR大致正常， GBM增厚和系膜
基质增加明显，部分小球结节性硬化。 Ⅳ期：临床DN，大量白蛋白尿期
UAE ≥200ug/min或≥0.5g/24h，GFR明显下降， 结节性肾小球硬
80
40
0
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1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
年
United States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual Data Report.
糖尿病是终末期肾病的主要原因
透析患者的病因
患者数(千)
700 600 500 400 300 200 100
化，毛细血管腔闭塞，肾小球动脉硬化、玻璃样
尿白蛋白排泄异常的定义
分组
单一时间点
样本
（mg/g肌酐）
正常
＜30
微量白蛋白尿 30-300
大量白蛋白尿 ＞300
wk.baidu.com
24h 尿样本 （mg/24h）
＜30 30-300 ＞300
一定时间段内 的尿液样本 （ug/min）
＜20
20-200 ＞200
•由于尿白蛋白排泄具有较大的变异性，因此，至少需要有两次样本结果异常（首选晨尿，两次检查之间间隔3-6月）才能认 为患者已经跨过上述某个阈值。
PHROLOGY 2008; 13, 124–127
内容
•糖尿病肾病的流行病学 •糖尿病肾病的概念更新 •糖尿病肾病最新ADA指南 •糖尿病肾病的降糖治疗 •胰岛素类似物在DN的应用
糖尿病肾病分期
Ⅰ期：肾小球高灌注、高滤过和肾脏肥大期 GFR增高，肾活检无明显组织病理损害。
Ⅱ期：正常白蛋白尿期 尿蛋白排泄率（UAE）＜20ug/min或＜
美国糖尿病协会（ADA）
2010年糖尿病标准化诊断治疗指 南
糖尿病肾病的治疗
良好的血糖控制能够减少肾脏病的危险，延 缓肾脏病的进展（A） 良好的血压控制能够减少肾脏病的危险，延 缓肾脏病的进展（A）
糖尿病肾病的治疗
除妊娠期外，ACEI 或ARBs用于治疗微量和 大量白蛋白尿。（A）
建议糖尿病及早期CKD患者的蛋白质摄入在 0.8～1.0 g/ kg/d， 接近0.8 g/ kg/d的蛋 白质摄入有助于改善晚期CKD患者的肾功能 指标（如白蛋白排泄率、GFR）。(B)
限制蛋白摄入特别推荐用于经优化降压和降
糖尿病肾脏疾病的治疗
血糖控制 血压控制 饮食治疗 纠正脂代谢紊乱 透析治疗 肾脏移植
内容
•糖尿病肾病的流行病学 •糖尿病肾病的概念更新 •糖尿病肾病最新ADA指南 •糖尿病肾病的降糖治疗 •胰岛素类似物在DN的应用
ADVANCE研究：主要微血管事件
25
标准治疗组
后续作用； 4. 血糖控制可改善ESRD预后，降低死亡率。
糖尿病肾病不同时期降糖方式的选择
在肾功能正常时，所有的口服降糖药尚可应 用；
轻、中度肾功能不全时，可根据情况选择胰 岛素（首选）及较少经肾脏排泄的药物；
终末肾衰竭期特别是中后期的患者，应停用 口服降糖药而选择胰岛素治疗；
糖尿病肾病的蛋白尿经胰岛素强化治疗后可 明显改善。
口服降糖药肾脏方面禁忌证
药物种类 肾脏方面禁忌证
瑞格列奈 阿卡波糖
二甲双胍 格列喹酮
无
严重肾功能损害（肌酐清除率<25ml/ 分） 肾功能不全 （血肌酐>1.5mg/dL）
强化治疗组
20
15
14%
10
p=0.015
5
95% CI:3 to23%
0
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66
随访(月)
严格血糖控制使糖尿病肾病明显 获益
1. 良好的控制血糖能有效地预防糖尿病肾 病的发生和发展；
2. 糖尿病肾病需要强化控制血糖； 3. 早期良好血糖控制对防治微血管病变有
0
1984
其他
10%
糖尿病
50.1%
肾小球肾炎
13%
高血压 27%
患者数 预计
95% CI
1988
243,524
520,240 281,355
r2=99.8%
1992 1996 2000 2004 2008
United States Renal Data System. Annual data report. 2000.
需要透析治疗的原发疾病比例-中国
糖尿病肾病: 高血压肾病: 慢性肾炎: 多囊肾:
34.39% 24.51% 24.5% 4.34%
中国慢性病预防与控制:2004,12:70
ESRD患者存活率比较
No diabetes Diabetes
单纯ESRD与ESRD合并糖尿病患者无心血管疾病的Kaplan–Meier存活率比较
糖尿病肾病的发展过程
尿白蛋白排泄 量正常
微量白蛋白尿
大量白蛋白尿
终末期肾病
死亡
箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。 指 向‘死亡’的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。
如果我们改变不了结果，让我们努力改变进程。
内容
•糖尿病肾病的流行病学 •糖尿病肾病的概念更新 •糖尿病肾病最新ADA指南 •糖尿病肾病的降糖治疗 •胰岛素类似物在DN的应用
糖尿病肾病血糖控制
内容
•糖尿病肾病的流行病学 •糖尿病肾病的概念更新 •糖尿病肾病最新ADA指南 •糖尿病肾病的降糖治疗 •胰岛素类似物在DN的应用
内容
•糖尿病肾病的流行病学 •糖尿病肾病的概念更新 •糖尿病肾病最新ADA指南 •糖尿病肾病的降糖治疗 •胰岛素类似物在DN的应用
糖尿病肾病流行病学
•留样前24小时内曾进行体力活动，感染，发热，充血性心力衰竭，显著高血糖，怀孕，显著高血压，尿路感染和血尿均可 增导致尿白蛋白超过基线值。
糖尿病肾脏疾病 (DKD)
DKD定义包含尿白蛋白排泄率增加：
（1）微量白蛋白尿：肾功能稳定 （2）大量白蛋白尿：与肾小球滤过率（GFR）
进 行性下降，血压升高和肾衰风险升高相 关。
1型糖尿病患者糖尿病肾病患病率33%～40%
2型患者糖尿病肾病患病率在20%左右；
中华医学会糖尿病学会慢性并发症研究组全国30 个省市自治区，24000余例住院糖尿病患者 早期肾病 18.0% 肾脏病变总计 33.6%
引起终末期肾衰原发疾病的 发病率
发生率/百万人
160 120
肾小球肾炎
高血压
糖尿病