2014糖尿病肾病血糖控制
糖尿病肾病的鉴别诊断
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3.降脂药物的选择: 他汀类药物可减少糖尿病血管疾病的发生率和肾功能减退，
建议所有糖尿病患者均应首选口服他汀类药物，以TG升 高为主时可首选贝特类降脂药； 他汀类和贝特类联用: 混合性高脂血症经单用他汀类或贝特 类未达标者，可考虑两药联合治疗； 必要时谨慎联合，但剂量应小；两药分开时间服用；他汀类 和贝特类联用时，首选非诺贝特。 他汀类和依折麦布联用: 单用他汀类调脂药治疗后LDL-C仍 未达标者，可考虑他汀类和依折麦布联用。
两者重叠
结节型
肾小管萎缩 : TBM增厚
肾间质: 水肿，纤维化，细胞浸润
肾血管: 内膜、弹力层增厚，玻璃样物质沉积，肾微 血管硬化
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2010年，肾脏病理学会研究委员会DKD病理分级标准: （1型和2型糖尿病患者中均适用） 肾小球损伤分为4级: Ⅰ级: GBM增厚； Ⅱa 级: 轻度系膜增生； Ⅱb级: 重度系膜增生；
疗; 研究的结果包括UTP, UAER, GFR, ESRD, 血肌酐, 高钾血症, 低
血压, AKI; 对轻症DN和重症DN、高剂量联合和低剂量联合进行亚组分析。
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按照以下分类进行亚组分析: 轻症DG:
eGFR ≥ 60 ml/min/1.73m2和/或大量蛋白尿（尿白蛋白/肌 酐≤ 1000 mg/g或尿蛋白排泄率≤ 1.5μg/ml）； 重症DG:
缬沙坦80 mg 坎地沙坦4–8 mg
替莫普利2 mg
氯沙坦50 mg
卡托普利100mg
培哚普利 8 mg
厄贝沙坦 300 mg
+ 赖诺普利40 mg
依那普利 40 mg
坎地沙坦16 mg
文献综述-糖尿病肾病的诊治进展
糖尿病肾病的诊治进展糖尿病肾病的筛查与诊断依据传统的Mogensen分期，糖尿病肾病被分为5期。
然而，国外大量研究提示，有部分糖尿病患者尿白蛋白水平正常，但肾功能已出现下降。
李红教授团队的研究也发现，近20%正常白蛋白尿的糖尿病患者eGFR降至60 ml/min以下。
2007年，美国肾脏病基金会（NKF）制定了肾脏病生存质量指导指南（NKF/KDOQI），建议用DKD（diabetic kidney disease）取代DN（diabetic nephropathy）；2014年，美国糖尿病协会（ADA）与NKF达成共识：DKD是指由糖尿病引起的CKD，主要包括GFR低于60 ml/min/1.73 m2 或尿白蛋白与肌酐比值（ACR）高于30 mg/g持续＞3个月。
《中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识（征求意见稿）》对DKD的诊断具备以下标准之一即成立：①能够肯定高血糖与CKD的因果关系或高血糖为CKD的起始病因或排除了非DKD；②有病理学诊断的支持。
关于糖尿病肾病的筛查，2014年《中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识（征求意见稿）》建议，首次筛查始于1型糖尿病诊断后5年和2型糖尿病诊断确立后，此后应每年筛查糖尿病肾病。
筛查指标包括：尿白蛋白排泄率（ACR/AER）、血清肌酐水平及估算肾小球滤过率（eGFR），如有CKD需进行分期。
推荐采集任意时点尿标本（清晨首次尿标本最佳）测定ACR，如有异常，应在3个月内至少进行2~3次ACR/AER检测，需有2次以上异常、并排除感染等其他因素，方可考虑诊断白蛋白尿。
此外，糖尿病伴肾脏损害，同时合并下列≥1项者需进行肾活检：①糖尿病病程＜10年而有显著肾脏病变；②大量白蛋白尿无糖尿病视网膜病变；③蛋白尿急剧增多或出现肾病综合征；④无法解释的肾功能迅速恶化；⑤有持续性镜下血尿。
糖尿病肾病的治疗策略糖尿病肾病的治疗策略主要包括：控制蛋白质摄入、控制血糖、控制血压、纠正血脂异常、正确使用利尿剂以及戒烟、限制食盐摄入和适当运动等。
糖尿病肾病临床指南
糖尿病肾病【概述】糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤，以往用DN（diabetic nephropathy）表示，2007 年美国肾脏病基金会（NKF）制定了肾脏病生存质量指导指南，简称NKF/KDOQI。
该指南建议用DKD（diabetic kidney disease）取代DN。
2014 年美国糖尿病协会（ADA）与NKF 达成共识，认为DKD 是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率（GFR）低于60 ml/min/1.73 m 2或尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）高于30 mg/mmol 持续超过3 个月。
糖尿病性肾小球肾病（diabetic glomerulopathy）专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变。
I 型和II 型糖尿病均可发生糖尿病肾病，且均与糖尿病的病程有关。
糖尿病肾病的预后比较差，常较快进展为肾功能不全、尿毒症。
合并肾病综合征和高血压的糖尿病肾病患者预后更差。
【临床表现】糖尿病肾病是一个慢性过程，早期临床表现不明显，病情发展到一定阶段以后，可出现下列临床表现：1、蛋白尿：是最重要的临床表现。
早期可以是间歇性的、微量的白蛋白尿，后期常常是持续性的、大量的蛋白尿。
2、高血压：高血压发生率很高，高血压与肾功能的恶化有关。
3、水肿：在临床糖尿病肾病期，患者可出现不同程度的水肿，尤其是肾病综合征和心功能不全的患者，可出现全身高度水肿，甚至胸水、腹水，同时合并尿量减少。
4、肾病综合征：部分患者可发展为肾病综合征。
合并肾病综合征的患者常在短期内发生肾功能不全。
5、肾功能异常：糖尿病肾病的肾功能不全与非糖尿病肾病肾功能不全比较，具有以下特点：①蛋白尿相对较多；②肾小球滤过率相对不很低；③肾体积缩小不明显；④贫血出现较早；⑤心血管并发症较多、较重；⑥血压控制较难。
6、糖尿病的其他并发症（1）视网膜病变：95%的糖尿病肾病患者合并有糖尿病视网膜病变（2）大血管病变：常合并心脑血管疾病和缺血性下肢血管疾病，表现为心绞痛、心肌梗死、脑梗死、足背动脉搏动减弱或消失。
最新糖尿病肾病防治专家共识(2014版)
糖尿病肾病防治专家共识（2014 版）中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组应避免高蛋白饮食，严糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症之一，是目前引起终末期肾病（ ESRD）的首要原因。
早期诊断、预防与延缓糖尿病肾病的发生发展对提高糖尿病患者存活率，改善其生活质量具有重要意义。
为规范糖尿病肾病的诊断和治疗，中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组组织国内的内分泌和肾内科领域专家共同制定了共识。
一、糖尿病肾病的定义与诊断糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤，以往用DN表示， 2007 年美国肾脏病基金会（ NKF）制定了肾脏病生存质量指导指南，简称NKF/KDOQI。
该指南建议用 DKD取代 DN。
2014 年美国糖尿病协会（ ADA）与 NKF达成共识，认为DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率（GFR）低于 60 ml·min- 1·1.73 m2 或尿白蛋白 / 肌酐比值（ ACR）高于 30 mg/g 持续超过 3 个月。
糖尿病性肾小球肾病专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变。
糖尿病肾病的诊断分为病理诊断和临床诊断。
肾脏病理被认为是诊断金标准。
糖尿病主要引起肾小球病变，表现为肾小球系膜增生、基底膜增厚和 K-W结节等，是病理诊断的主要依据。
糖尿病还可引起肾小管间质、肾微血管病变，如肾间质纤维化、肾小管萎缩、出球动脉透明变性或肾微血管硬化等，这些改变亦可由其他病因引起，在诊断时仅作为辅助指标。
目前糖尿病肾病临床诊断的依据有尿白蛋白和糖尿病视网膜病变。
糖尿病肾病早期可表现为尿白蛋白阴性，症状不明显，易被忽略，但目前仍缺乏比尿微量白蛋白更可靠敏感的糖尿病肾病早期检测指标。
（一）糖尿病肾病临床诊断依据1.尿白蛋白：微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床表现，也是诊断糖尿病肾病的主要依据。
其评价指标为尿白蛋白排泄率（ UAE/AER）或 ACR。
个体间 UAE的差异系数接近 40%，与之相比 ACR更加稳定且检测方法方便，只需要检测单次随机晨尿即可，故推荐使用 ACR。
糖尿病肾病怎么治疗及控制
糖尿病肾病怎么治疗及控制我国的经济水平一直在升高，与此同时民众的生活调节与饮食结构也在发生变化，很多人改变了原有的饮食习惯，糖尿病的发生率在不断上升。
糖尿病肾病是糖尿病患者较为常见的并发症，而且在肾病发生初期患者并无明显临床表现，无法及时发现肾功能下降现象，当患者有大量蛋白尿现象发生时，说明其肾脏已经有较为严重的病变。
为了改善糖尿病肾病患者的生活质量，延长患者的生存周期需要及时对疾病进行治疗控制。
那么糖尿病肾病的发病原因有哪些呢？我们应该采取何种方式进行治疗呢？该种疾病的防控方式有哪些呢？让我们从以下文章内容来寻找答案。
一、糖尿病肾病的主要临床表现糖尿病肾病是糖尿病患者常见的并发症，而糖尿病肾病患者主要临床表现主要包括以下几个方面：1 水肿：患者在早起后常会出现水肿现象，在中午时水肿会消退，在劳累时甚至脚踝内侧、双下肢有水肿现象。
2 排尿量增多，当糖尿病患者的肾脏发生病变时，会表现出肾功能障碍，此时患者的排尿量会出现增多现象，且颜色较重通常呈现出棕褐色，而且尿液不澄清，有一定的浑浊现象。
3 视力下降：糖尿病会导致患者的机体微血管发生病变，当患者出现视力下降现象说明患者视网膜微血管已经发生病变，而肾小管周围围绕着大量微血管，当视力下降时患者应尽快去检查，及时确诊疾病并接受相应的治疗。
二、糖尿病肾病的发病原因糖尿病患者因血糖过高会导致肾脏发生一系列病理反应，在肾脏病变发生初期患者的症状是不明显的，因此较难被察觉，因此后期较容易发展为糖尿病肾病。
我们可以从下文的分析来了解糖尿病肾病的发生原因。
1 遗传因素：得了糖尿病肾病的患者，他的后代得糖尿病肾病的概率高于正常人群，而且当血糖控制较好时，这类人群此病的发生率也比较高，这就说明了糖尿病肾病受遗传因素的影响，若长辈患有糖尿病肾病，就一定要注重控制血糖，时刻关注自己的身体变化。
2 高血压：患有糖尿病肾病的病人大多都合并有高血压，且合并有高血压的糖尿病患者肾病发生概率明显高于未合并高血的糖尿病患者，这是因为高血压患者的肾脏具有更大的负担，更容易发生肾病。
糖尿病肾病的饮食健康教育
多摄入膳食纤维
膳食纤维通常是指植物性食物中 不能被人体消化吸收的那部分物 质，从化学结构上看，也属于碳 水化合物的一种。
在一定程度上缓解食物在胃肠道消化 和吸收的速度，保持大便畅通并减少 饥饿感
控制餐后血糖的升高，改善葡萄糖耐 量
常见膳食纤维：
还有水果中果胶、水果的 皮核、海藻中的藻胶等人 工提取物。。。。。 推荐的膳食纤维每天的摄 入标准是20～35g
避免摄入过多高磷、高钾、劣 质蛋白等加重肾脏负荷的食物
糖尿病肾病患者饮食小技巧
糖尿病患者如何吃水果
允许吃水果的条件： 血糖控制的比较理想 空腹血糖＜7.8mmol/L 餐后血糖＜10.0mmol/L 糖化血红蛋白＜7.5% 病情稳定（不经常出现高血糖或低血糖的情况）
吃水果的最佳时间：两餐之间
早餐
烹调方法清淡化
油盐少放点，
口味清淡点。
每天吃盐约4-5克，若糖 尿病肾病出现高血压、 明显水肿或伴心功能不 全者，每日盐控制在3g 内
合理安排餐次
原则： 在总量不变的前提下，要做到少量多餐， 每日至少进食3餐，最好应进食4～6餐， 甚至更多。 早餐 午餐 晚餐 加餐 加餐
加餐小贴示： 由正餐中匀出半两主食作为加餐食品 选用小蛋糕、馒头、饼干以及低糖蔬菜，如黄 瓜或西红柿
午餐
晚餐
吃水果应当适当减少主食量，尽量吃含糖量少的水果， 比如西红柿、黄瓜。
降低脂肪摄入小窍门
1、不吃动物油， 烹调少用植物油
7、少食坚果、 方便面奶油类食 物
2、选择去皮 肉
方
6、各种调味品
式
代替油脂
3、不用油炸及 油煎，可用煮、 炖方式烹调
5 、尽量用低脂、 脱脂奶制品
4、尽量不用 黄油或奶酪
社区早期糖尿病肾病患者强化血糖控制研究
糖尿病肾病透析患者如何控制血糖水平
糖尿病肾病透析患者如何控制血糖水平近年来，随着社会的不断发展，人们的生活水平也在不断提升，促使糖尿病肾病的发病率也在蹭蹭地往上增长。
根据最新的国际糖尿病联盟的调查，在20岁至80岁这个阶段的成年人中，患有糖尿病的患者大概就有4亿人，其患病率高达9%。
如果不加以控制，估计到2035年时，全世界的人口中大概会有6亿人患上糖尿病。
其中，我国的糖尿病患者在世界中是属于患者最多的国家。
1.糖尿病是什么？糖尿病是一种因为人体内的胰岛素不能完全发挥作用的代谢性疾病，主要表现为血糖浓度上升及糖尿。
感染、肥胖、环境等因素都会诱发糖尿病的产生。
2.何为糖尿病肾病？糖尿病肾病是由糖尿病产生的肾脏疾病，在糖尿病中属于比较常见的一种慢性并发症。
糖尿病肾病划分为5个阶段，一般去医院就医时多为3期、4期的病人。
第一期到第三期的患者，不会感觉到任何不适感，在对尿液进行检查时，会发现有些许的白蛋白，可以正常的生活、工作。
当处于第四阶段时，尿中会时常出现蛋白，表示患者的肾脏功能已经受到了损伤，精力与体力没有以前那么好了。
当到第五期时，患者伴随着高血压、全身水肿，需要依靠人工透析来延续生命。
此时需要注意，当在进行尿检时，如果尿中出现微量的白蛋白，一定要引起重视，根据医生的建议接受相应的治疗，好好的进行控制是可以改善病情的。
引起病因的因素有很多种，在一定的遗传和潜在危险的共同发力下，都会引起蛋白尿、水肿、高血压等情况的发生，严重时会促使肾衰竭，出现生命危险。
对于此类型的患者来说，目前还没有特定的方法进行完全治愈，只能通过预防的方式，延缓它的进程。
3.对血糖的认识（1）血糖水平血糖水平是指人体的血液中葡萄糖的浓度含量。
避免肾脏病严重的最好的方法，就是在症状初期时对血糖进行控制，使其在合理、正常的范围内。
血糖控制在正常水平可以减少相关并发症的产生，提高患者的生活水平，促使死亡率减低。
当人体内空腹血糖大于等于7.0mml/L,餐后两小时血糖水平大于等于11.1mmol/L时为糖尿病的判定标准。
糖尿病肾病CKD5期患者血糖控制水平对肾性贫血影响及相关因素分析
糖尿病肾病CKD5期患者血糖控制水平对肾性贫血影响及相关因素分析目的糖尿病肾病（CKD 5期）患者的血糖控制水平一般用糖化白蛋白（GA）来评估。
该研究拟在探讨糖尿病肾病（CKD 5期）的患者的糖化白蛋白水平对其肾性贫血的影响，同时分析肾性贫血的相关因素。
方法选择该院于2010年1月—2016年1月收治的糖尿病肾病（CKD 5期）患者220例，根据糖化白蛋白水平分为A、B两组。
A组糖化白蛋白19%（118例）。
比较两组血红蛋白（Hb）、铁蛋白（SF）、年龄、甲状旁腺激素（PTH）、血脂（TG）等指标的差异，并分析影响肾性贫血的相关因素。
结果A组Hb均值较B组高，差异无统计学意义（P>0.05）；A组SF、PTH均值较B组高，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组年龄，血脂均值较B组偏低，差异无统计学意义（P>0.05）。
相关性分析提示Hb、TG与GA呈正相关，年龄、PTH、SF呈负相关，TG、SF、PTH与GA相关差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论糖尿病肾病（CKD5期）患者良好的血糖控制間接通过影响PTH、铁蛋白等指标，从而影响肾性贫血的治疗效果。
标签：糖尿病肾病；CKD5期；糖化白蛋白；肾性贫血糖尿病肾病是慢性肾脏病CKD5原因中除慢性肾小球肾炎的第二位病因。
糖尿病病史的控制与治疗可以明显延缓糖尿病肾病并发症的发生发展[1]。
而糖尿病肾病患者肾性贫血程度也直接影响到其心血管事件发生危险及死亡率。
糖尿病肾病患者的血糖控制程度与其肾性贫血严重程度是否相关，目前尚未有文献详细报道。
同时该研究选取2010年1月—2016年1月收治的220例患者为研究对象，以探讨糖尿病肾病（CKD 5期）患者血糖控制水平的影响因素。
报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料经该院医学院伦理委员会批准，选取该院收集的糖尿病肾病（CKD 5期）患者220例。
糖尿病肾病（CKD5 期）诊断符合KDIGO相关指南。
糖尿病肾病治疗方法有哪些
糖尿病肾病治疗方法有哪些糖尿病肾病是糖尿病患者最后导致死亡的重要原因。
糖尿病的治疗原则是严格控制血糖，尽可能使血糖接近正常水平，预防和延缓糖尿病肾病的发生；延缓肾功能不全的发生；透析治疗和肾移植。
1.严格控制血糖在糖尿病早期，通过胰岛素或多次皮下注射胰岛素来严格控制糖尿病，使血糖保持正常。
它可以延缓甚至预防糖尿病肾病的发生和发展，降低肾小球滤过率增加，改善微量白蛋白尿。
2.控制高血压高血压患者可促进肾功能衰竭的发展。
有效的降压治疗可以减慢肾小球滤过率下降的速率，减少尿白蛋白排出量。
血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素ⅱ受体拮抗剂可作为首选药物，常需要联合其他降压药。
其它降压药如钙拮抗剂，利尿剂，β受体阻滞剂，甲基多巴，可乐宁等。
糖尿病患者的血压应控制在130/80mmhg以下。
3.限制蛋白质摄入适当减少饮食中蛋白质数量可以减低肾小球内压力，减轻高滤过和减少蛋白尿。
而给予患者高蛋白饮食会加重肾小球组织学病变，已经出现肾功能不全者更应限制蛋白质的摄人，并应食用含必需氨基酸高的蛋白质。
4.透析治疗和肾移植换上糖尿病肾病病人一旦出现肾功能衰竭，就只能通过透析治疗和肾移植才能得救。
1.高质量低蛋白饮食糖尿病肾病患者蛋白质摄入量的多少，应参考患者的血肌酐水平和内生酐清除率决定。
血肌酐水平越高，内生肌酐清除率越低，蛋白质摄入控制越严格。
应尽量减少植物蛋白的摄入量，这是因为植物蛋白含非必需氨基酸，是劣质蛋白，一般应少食豆制品，可适当限制主食，如白面、大米，因为主食也有一定量的植物蛋白，可适当补充牛奶、鸡蛋、鱼、瘦肉等动物蛋白，其中尤以牛奶、鸡蛋蛋白为宜。
2.定期定量饮食糖尿病肾病患者可一日三餐或四餐，三餐热量分布为早餐1/5，午餐、晚餐各2/5。
四餐热量分布为早餐1/7，其余三餐各2/7。
3.盐和水的限制当患者出现水肿或高血压时，要限制食盐摄入量，每日不应超过3克，水正确的摄入量应该是前一日的排尿量加300毫升～500毫升，保持体重基本恒定。
2014版糖尿病肾病防治专家共识抢鲜读
2014版糖尿病肾病防治专家共识抢鲜读作者：来源：《健康管理》2015年第03期糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症之一，是目前引起终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）的首要原因。
不久前，中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组组织国内的内分泌和肾内科领域专家共同制定《糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）》（以下简称“共识”），共识由复旦大学附属华山医院内分泌科胡仁明等专家起草编写，针对糖尿病肾病的诊治进行了详尽论述，共识发表在近期的《中华糖尿病》杂志上。
（一）、糖尿病肾病临床诊断依据1.尿白蛋白：微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床表现，也是诊断糖尿病肾病的主要依据。
2.糖尿病视网膜病变：糖尿病视网膜病变常早于糖尿病肾病发生，大部分糖尿病肾病患者患有糖尿病视网膜病变，但在透析的糖尿病肾病患者中，糖尿病视网膜病变的发病率反而减少，糖尿病视网膜病变被NKF/KDOQI指南作为2型糖尿病患者糖尿病肾病的诊断依据之一。
（二）、糖尿病肾病的筛查和肾功能评价肾功能改变是糖尿病肾病的重要表现，反映肾功能的主要指标是GFR，根据GFR和其他肾脏损伤证据可进行慢性肾病（CKD）的分期（表1）。
（三）、糖尿病肾病临床诊断标准我国目前仍无统一的糖尿病肾病诊断标准，本共识推荐采用表2诊断标准，符合任何一项者可考虑为糖尿病肾脏病变（适用于1型及2型糖尿病）。
诊断时，出现以下情况之一的应考虑其CKD是由其他原因引起的：1.无糖尿病视网膜病变；2.GFR较低或迅速下降；3.蛋白尿急剧增多或有肾病综合征；4.顽固性高血压；5.尿沉渣活动表现；6.其他系统性疾病的症状或体征；7.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物开始治疗后2～3个月内肾小球滤过率下降超过30%。
（四）、糖尿病肾病的临床分期和病理分级1987年Mogensen建议，根据糖尿病肾病的病理生理特点和演变过程，将1型糖尿病患者的糖尿病肾病分为5期。
糖尿病肾病防治专家共识(2014年版)
各种口服降糖药肾脏安全性的比较
半衰期 (h)
瑞格列奈（诺和龙） 列 奈 那格列奈（唐力） 类 格列本脲（优降糖） 格列美脲（亚莫力） 格列齐特缓释片（达 磺 美康） 脲 类 格列吡嗪控释片（瑞 易宁） 格列喹酮(糖适平) 阿卡波糖（拜糖平） 二甲双胍（格华止） 罗格列酮（文迪雅） 1 1.2-1.8 6-12 5-8 12-20 2-5 3 2 1.7-4.5 3－4
一、糖尿病肾病的定义与诊断
(一)糖尿病肾病临床诊断依据
现，也是诊断糖尿病肾病的主要依据，其评价指标为尿白蛋 白排泄率(UAE／AER)或ACR。个体间UAE的差异系数接近 40％，1，与之相比ACR更加稳定且检测方法方便，只需要 检测单次随机晨尿即可，故推荐使用ACR。（目前仍缺乏比 尿微量白蛋白更可靠敏感的糖尿病肾病早期检测指标。）
大量白蛋白尿 >300 >300 >200 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
注：ACR：尿白蛋白尿／肌酐比值；UAE：尿白蛋白排泄率
一、糖尿病肾病的定义与诊断
(二)糖尿病肾病的筛查和肾功能评价 肾功能改变是糖尿病肾病的重要表现，反映肾功能的主要 指标是GFR，根据GFR和其他肾脏损伤证据可进行慢性肾病 (CKD)的分期。横断面调查结果显示，部分糖尿病患者无尿 白蛋白排泄异常，但已经存在GFR下降，提示尿白蛋白阴性 者也可能存在肾病，GFR可作为糖尿病肾病的诊断依据之一， 本共识推荐使用2006年我国预估肾小球滤过率(eGFR)协作组 制定的适用于中国人的改良MDRD公 式:eGFR(ml/min/1.73)=175×血清肌酐(SCr)×年龄(如果是 女性×0.79)。一旦确诊糖尿病，应每年都进行筛检，所有2型 糖尿病患者应从确诊时和1型糖尿病患者病程超过5年时每年 检查1次以评估ACR及UAE。所有成人糖尿病患者，不管 ACR及UAE如何，每年应至少检查1次血清肌酐，并用血清肌 酐估计GFR，如果有CKD，需进行分期。
2014年ADA糖尿病诊疗标准(执行纲要)
2014年ADA糖尿病诊疗标准（执行纲要）目前糖尿病的诊断标准A1C≥6.5%。
试验应该用美国糖化血红蛋白标准化计划组织（NGSP）认证的方法进行，并与糖尿病控制和并发症研究（DCCT）的检测进行标化；或空腹血浆葡萄糖（FPG)≥126mg/dL(7.0mmol/L)。
空腹的定义为至少8h没有摄入卡路里；或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）期间，2h血浆葡萄糖≥200mg/dL (11.1mmol/L)。
这项试验应当按照WHO的描述，使用含有75 g无水葡萄糖溶入水中的糖负荷来进行；或在有高血糖典型症状或高血糖危象的患者，一次随机血浆葡萄糖≥200mg/dL(11.1mmol/L)；如无明确的高糖血症，结果应当通过重复试验来证实。
对无症状患者的糖尿病诊断试验对无症状的成人，如超重或肥胖(BMI≥25kg/m2)、有一项或多项其他DM危险因素、应考虑从任何年龄开始检测，以检出2型糖尿病和DM前期。
对没有这些危险因素的人，应从45岁时开始检测。
（B）如果检测结果正常，至少每3年复查一次是合理的。
（E）为检出糖尿病和DM前期，A1C、FPG、或75g 2h OGTT都是适宜的。
（B）对确诊为DM前期的个体，应评估和治疗其它心血管病危险因素。
（B）儿童中2型糖尿病的筛查对超重或有2项及以上项其它DM危险因素的儿童和青少年，应当考虑糖耐量试验以检出2型DM和DM前期。
（E）。
1型糖尿病的筛查可考虑将1型DM患者的亲属转诊到临床研究机构行抗体检测以便进行风险评估。
（E）妊娠糖尿病的检出和诊断对有危险因素的孕妇，在首次产前就诊时，使用标准的诊断方法筛查未曾诊断的2型DM。
（B）对既往未知患DM的孕妇，在妊娠24-28周时，筛查妊娠DM（GDM）。
（A）在产后6-12周，使用OGTT和非妊娠诊断标准筛查GDM妇女的持续性DM。
（E）对有GDM史的妇女，应终生筛查DM或DM前期的发生，至少每3年一次。
（B）发现有妊娠糖尿病病史的妇女为糖尿病前期，应接受生活方式干预或二甲双胍治疗以预防糖尿病（A）需要进一步研究来建立一种统一的诊断GDM的方法。
糖尿病肾病病例
临床糖尿病肾病的诊断
（diabetic nephropathy，DN）
糖尿病肾病 (DN）诊断依据：
– 糖尿病（DM）患者出现持续白蛋白尿 （>200μg/min 或300 mg/24h）
– 且伴有糖尿病视网膜病变 – 临床及实验室检查排除肾脏或尿路其它疾病
DN诊断金指标：肾组织活检
1、光学显微镜： 1. 弥漫性肾小球硬化： 肾小球系膜基质增宽 肾小球基底膜弥漫增厚 （此型表现并非DN特有） 2. 结节性肾小球硬化： 肾小球系膜基质增宽，并且出现Kimmelstiel- Wilson结节， 周围毛细血管袢受压或呈小血管瘤样扩张；肾小球基底膜弥 漫增厚（此型为DN特异表现）
2014-09-07 尿常规：尿蛋白：2+，潜血3+，白细胞3+
初步诊断：
1、2型糖尿病 糖尿病肾病 糖尿病周围神经病变
2、尿路感染
起病年龄 起病方式 起病时体重 “三多一少”症状 急性并发症
慢性并发症 肾病 心血管病 脑血管病 胰岛素及C肽释放试验 胰岛素治疗及反应
1型糖尿病
2型糖尿病
多<25岁
家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查：
T:36.3℃，P:65次/min，R：17次/分，BP：154/85mmHg，体 重：76Kg，身高：160cm；
BMI:29.7KG/M²，WC：102cm，WHR：0.96，ABI：左侧1.0， 右侧1.0
除右肾区轻微叩痛、右足皮肤感觉异常外，余无阳性体征。 辅助检查：2014-10-07 血常规：WBC 14.88*10^9，HGB 148g/L;
>明显血尿及管型，病史＜10年； >突然出现大量蛋白尿，但肾功能良好且DM病情稳定者； >突然出现肾功能急骤恶化，特别是无持续性蛋白尿者； >病史＜10年，出现肾脏病变而无视网膜病变；
替米沙坦治疗糖尿病早期肾病的疗效
替米沙坦治疗糖尿病早期肾病的疗效目的研究并探讨替米沙坦治疗糖尿病早期肾病的临床疗效。
方法于2014年1月—2014年12月选取该院内科收治的130例糖尿病早期肾病患者进行分组对比研究，采取数字抽签法进行分组，分为各有65例患者的对照组和观察组。
对照组患者给予依那普利治疗，观察组患者给予依那普利联合替米沙坦治疗。
对两组患者的临床疗效进行评价，并对比治疗前、后患者的空腹血糖、餐后2小时血糖、24小时尿蛋白含量、血肌酐浓度。
结果观察组患者的临床总有效率为96.92%，明显高于对照组的86.15%（P＜0.05）。
与治疗前相比，治疗后患者的空腹血糖、餐后2小时血糖、24小时尿蛋白含量、血肌酐浓度均显著改善（P＜0.05），但观察组患者的改善幅度较之对照组更加显著（P＜0.05）。
结论给予糖尿病早期肾病患者替米沙坦治疗具有显著的临床疗效，能够有效改善患者的肾功能，同时，还能对血糖进行有效的控制。
标签：糖尿病早期肾病；替米沙坦；疗效糖尿病是一种常见的慢性疾病，其并发症的种类较多，且容易出现并发症。
糖尿病肾病是糖尿病并发症中的一种，约有25%～33%的糖尿病患者会并发糖尿病肾病[1]。
糖尿病肾病以预防为主，防治相结合，如糖尿病肾病患者在发病早期未能发现疾病，未采取有效措施进行控制，糖尿病肾病很可能会发展为显性的蛋白尿，对肾脏功能造成较大的损害，最终发展为慢性肾衰[2]，对患者的生命安全构成极大的威胁。
因此，寻求一种有效治疗糖尿病早期肾病的方法，对糖尿病肾病的早期控制具有十分重要的意义。
该次研究特于2014年1月—2014年12月选取该院内科收治的130例糖尿病早期肾病患者进行分组对比研究，分别给予依那普利、依那普利联合替米沙坦治疗，通过对比两组患者的临床疗效、肾功能改善情况以及血糖控制情况，以探讨替米沙坦治疗糖尿病早期肾病的临床疗效，为糖尿病肾病的早期控制和治疗提供可供参考的指导意见，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料于2014年1月—2014年12月选取该院内科收治的130例糖尿病早期肾病患者进行分组对比研究，所有患者均具有糖尿病史，且尿蛋白检测结果连续2次均为阳性，被确诊为糖尿病早期肾病。
糖尿病控制标准
糖尿病控制标准
糖尿病控制标准是指糖尿病患者的血糖、血脂、血压等临床指标达到
一定水平以控制糖尿病的进展和减少并发症的发生。
根据国际糖尿病联盟（IDF）和中国糖尿病预防控制联盟（CDPC）的
指南，糖尿病的控制标准如下：
1.血糖控制。
（1）空腹血糖：正常人空腹血糖应在3.9-6.1mmol/L，糖尿病患者
应在4.4-7.0mmol/L之间控制。
（2）餐后2小时血糖：正常人餐后2小时血糖应＜7.8 mmol/L，糖
尿病患者应＜10.0 mmol/L。
（3）糖化血红蛋白：一般控制在7.0%以下，高危人群可在6.5%以下。
2.血脂控制。
（1）低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：＜2.6 mmol/L。
（2）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：男性＞1.0 mmol/L，女性＞
1.3mmol/L。
（3）甘油三酯：＜1.7 mmol/L。
3.血压控制。
血压控制要求：＜130/80 mmHg。
总体来说，糖尿病患者需要定期检测血糖、血脂和血压，并在医生的指导下进行药物治疗和饮食调整，以达到上述标准，从而减少并发症的发生，维护身体健康。
糖尿病肾病病例分享及血糖管理-52页精选文档
单纯ESRD与ESRD合并糖尿病无心血管疾病的 Kaplan-Meier存活率比较
血糖与终末期肾病
• 良好的血糖控制可以延缓糖尿病肾病的进展，降低透析病
人的死亡率
• 如何使用胰岛素达到血糖的良好控制？目标？
Bethesda, MD: National Institutes of Health, 2019
实验室检查
2019年3月：
血常规：Hb 86g/L； 小便常规PRO3+，BLD3+； 24小时尿蛋白定量：2572.79mg/24h； 肾功：BUN8.0mmol/L，Cr 157umol/L，UA 558umol/L； HbA1c：5.7%； 眼科检查：双眼白内障； 腹部彩超示：脂肪肝，肝囊肿，胆囊壁上胆固醇沉着，双肾实质回声增强， 膀胱残余尿（-）； 双下肢及颈部血管彩超提示动脉粥样斑块形成； 头颅磁共振MRA示：双侧白质半卵圆中心多发缺血变性灶，右侧大脑后动 脉起始段狭窄可能； 肾穿刺活检示：轻度系膜增生性糖尿病肾病伴部分肾小球硬化及中度慢性 肾小管间质损伤。
病例分享
龚媛
病例资料
一般情况： 姓名：李XX 年龄：54岁 性别：女
病例资料
2型糖尿病6年 起病初始口服降糖药物（具体不详），未监测血糖。 4+年前，出现口干、多饮、多尿，于老年病医院住院，发现血糖控制不 佳，换用甘舒霖30R及二甲双胍缓释片控制血糖，偶监测空腹血糖 10+mmol/L。 2+年前，因肉眼血尿于我科住院，行肾穿刺检查。住院期间血糖控制不 佳，改为甘舒霖R 22-26-22u+甘舒霖N20u治疗。 2年前，出现双下肢浮肿，复查肾功： BUN27.93mmol/L，Cr 781umol/L， UA 574umol/L，予以建立血管通路行维持性血液透析治疗，降糖方案改 为：甘舒霖30R 早28u，晚24u。 1+年前，自行监测空腹和餐后血糖偏低，逐渐将甘舒霖30R减量为早8u， 晚10u。 2天前，透析时出现心悸、头痛，测血糖5.9mmol/L，予以下机后收入我 科。 自诉病程中偶有低血糖发作，进食后缓解。
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内容
•糖尿病肾病的流行病学 •糖尿病肾病的概念更新 •糖尿病肾病最新ADA指南 •糖尿病肾病的降糖治疗 •胰岛素类似物在DN的应用
糖尿病肾病分期
Ⅰ期：肾小球高灌注、高滤过和肾脏肥大期 GFR增高，肾活检无明显组织病理损害。
Ⅱ期：正常白蛋白尿期 尿蛋白排泄率（UAE）＜20ug/min或＜
强化治疗组
20
15
14%
10
p=0.015
5
95% CI:3 to23%
0
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66
随访(月)
严格血糖控制使糖尿病肾病明显 获益
1. 良好的控制血糖能有效地预防糖尿病肾 病的发生和发展；
2. 糖尿病肾病需要强化控制血糖； 3. 早期良好血糖控制对防治微血管病变有
糖尿病肾病血糖控制
内容
•糖尿病肾病的流行病学 •糖尿病肾病的概念更新 •糖尿病肾病最新ADA指南 •糖尿病肾病的降糖治疗 •胰岛素类似物在DN的应用
内容
•糖尿病肾病的流行病学 •糖尿病肾病的概念更新 •糖尿病肾病最新ADA指南 •糖尿病肾病的降糖治疗 •胰岛素类似物在DN的应用
糖尿病肾病流行病学
美国糖尿病协会（ADA）
2010年糖尿病标准化诊断治疗指 南
糖尿病肾病的治疗
良好的血糖控制能够减少肾脏病的危险，延 缓肾脏病的进展（A） 良好的血压控制能够减少肾脏病的危险，延 缓肾脏病的进展（A）
糖尿病肾病的治疗
除妊娠期外，ACEI 或ARBs用于治疗微量和 大量白蛋白尿。（A）
建议糖尿病及早期CKD患者的蛋白质摄入在 0.8～1.0 g/ kg/d， 接近0.8 g/ kg/d的蛋 白质摄入有助于改善晚期CKD患者的肾功能 指标（如白蛋白排泄率、GFR）。(B)
1型糖尿病患者糖尿病肾病患病率33%～40%
2型患者糖尿病肾病患病率在20%左右；
中华医学会糖尿病学会慢性并发症研究组全国30 个省市自治区，24000余例住院糖尿病患者 早期肾病 18.0% 肾脏病变总计 33.6%
引起终末期肾衰原发疾病的 发病率
发生率/百万人
160 120
肾小球肾炎
高血压
糖尿病
糖尿病肾病的发展过程
尿白蛋白排泄 量正常
微量白蛋白尿
大量白蛋白尿
终末期肾病
死亡
箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。 指 向‘死亡’的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。
如果我们改变不了结果，让我们努力改变进程。
内容
•糖尿病肾病的流行病学 •糖尿病肾病的概念更新 •糖尿病肾病最新ADA指南 •糖尿病肾病的降糖治疗 •胰岛素类似物在DN的应用
30mg/24h，GFR增高或 正常， 肾小球基底膜（GBM）开始增厚和系膜
基质增加。 Ⅲ期：早期DN，微量白蛋白尿期
UAE≥20ug/min或≥30mg/24h，GFR大致正常， GBM增厚和系膜
基质增加明显，部分小球结节性硬化。 Ⅳ期：临床DN，大量白蛋白尿期
UAE ≥200ug/min或≥0.5g/24h，GFR明显下降， 结节性肾小球硬
需要透析治疗的原发疾病比例-中国
糖尿病肾病: 高血压肾病: 慢性肾炎: 多囊肾:
34.39% 24.51% 24.5% 4.34%
中国慢性病预防与控制:2004,12:70
ESRD患者存活率比较
No diabetes Diabetes
单纯ESRD与ESRD合并糖尿病患者无心血管疾病的Kaplan–Meier存活率比较
后续作用； 4. 血糖控制可改善ESRD预后，降低死亡率。
糖尿病肾病不同时期降糖方式的选择
在肾功能正常时，所有的口服降糖药尚可应 用；
轻、中度肾功能不全时，可根据情况选择胰 岛素（首选）及较少经肾脏排泄的药物；
终末肾衰竭期特别是中后期的患者，应停用 口服降糖药而选择胰岛素治疗；
糖尿病肾病的蛋白尿经胰岛素强化治疗后可 明显改善。
口服降糖药肾脏方面禁忌证
药物种类 肾脏方面禁忌证
瑞格列奈 阿卡波糖
二甲双胍 格列喹酮
无
严重肾功能损害（肌酐清除率<25ml/ 分） 肾功能不全 （血肌酐>1.5mg/dL）
80
40
0
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
年
United States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual Data Report.
糖尿病是终末期肾病的主要原因
透析患者的病因
患者数(千)
700 600 500 400 300 200 100
限制蛋白摄入特别推荐用于经优化降压和降
糖尿病肾脏疾病的治疗
血糖控制 血压控制 饮食治疗 纠正脂代谢紊乱 透析治疗 肾脏移植
内容
•糖尿病肾病的流行病学 •糖尿病肾病的概念更新 •糖尿病肾病最新ADA指南 •糖尿病肾病的降糖治疗 •胰岛素类似物在DN的应用
ADVANCE研究：主要微血管事件
25
标准治疗组
0
1984
其他
10%
糖尿病
50.1%
肾小球肾炎
13%
高血压 27%
患者数 预计
95% CI
1988
243,524
520,240 281,355
r2=99.8%
1992 1996 2000 2004 2008
United States Renal Data System. Annual data report. 2000.
•留样前24小时内曾进行体力活动，感染，发热，充血性心力衰竭，显著高血糖，怀孕，显著高血压，尿路感染和血尿均可 增导致尿白蛋白超过基线值。
糖尿病肾脏疾病 (DKD)
DKD定义包含尿白蛋白排泄率增加：
（1）微量白蛋白尿：肾功能稳定 （2）大量白蛋白尿：与肾小球滤过率（GFR）
进 行性下降，血压升高和肾衰风险升高相 关。
化，毛细血管腔闭塞，肾小球动脉硬化、玻璃样
尿白蛋白排泄异常的定义
分组
单一时间点样本来自（mg/g肌酐）正常
＜30
微量白蛋白尿 30-300
大量白蛋白尿 ＞300
24h 尿样本 （mg/24h）
＜30 30-300 ＞300
一定时间段内 的尿液样本 （ug/min）
＜20
20-200 ＞200
•由于尿白蛋白排泄具有较大的变异性，因此，至少需要有两次样本结果异常（首选晨尿，两次检查之间间隔3-6月）才能认 为患者已经跨过上述某个阈值。