危重症患者的护理与评估

敏锐精细的观察力
结合日常工作随时观察 通过经常巡视主动观察
对重点对象重点观察
非语言交流能力
情绪的调节与自控能力
扎实的操作动手能力
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危重患者的评估不单纯在 重症监护室，在我们普通 科室也往往有许多危重病 人，需要我们的评估、严 密观察，做到值班时心中
有数。
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危重症患者的评估
评估
快速评估：
体温T 脉搏P 呼吸R 血压BP 尿量U 心率HR 氧饱和度SpO2 神志、瞳孔
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5、尿的观察
尿量（U）：
正常 ＞30ml/h；如果小于
25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，
提示发生了脱水、休克或者急性肾功能
衰竭。
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正常尿液的观察
正常尿液呈淡黄色、澄清、透明 比重为1.015~1.025 PH值为5~7，呈弱酸性 正常尿液的气味来自尿内的发挥性酸，如静置
一段时间后，因尿素分解产生氨，故有氨臭味
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高青县人民医院 王立华
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评估的意义
要进行预见性护理 是指护士运用护理程
序对患者进行全面综合的分析与判断，提前预 知存在的护理风险，从而采取及时有效的护理 措施，避免护理并发症的发生，提高护理质量 和患者的满意度。
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预见性护理的临床意义
使护理工作由被动变为主动 调动了护士的积极性，体现其自身价值 提高了护士独立思维与钻研的能力 促使了护士安全护理行为的养成 采取先预防后治疗的原则，保证了患者安全，避免了护
末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2
正常值：90-100%。
SpO2监测的影响因素:
1、体温因素:低体温致SpO2降低。
2、低血压肢端末梢循环不良。
3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。
4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。
5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。
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更多的并发症 和感染机会
理纠纷和事故的发生
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提高护士的评判性思维
——即提高发现问题、分析问题，解决问题的 能力。
护士要善于从病情变化的过程及救治效果中找 规律，并将规律性与不同患者的个体有机结合。
护士应善于自我提问，学会问“为什么”，
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什么是危重症？
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重症监护护士需要哪些素质？
有效获取知识的能力 突出的应变能力
快速评估——血糖
减少机械 通气时间
监测病人血糖水平，并以此为依据调整
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音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 正常 16 ~ 20次/分 呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸
成人呼吸频率超过40次/min或少于8次 /min，都 是病情严重的征象。
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呼吸
频率异常： 呼吸增快:成人呼吸＞24次/分 常见于高热或缺氧等病人
呼吸缓慢：成人呼吸＜10次/分 常见于呼吸中枢抑制颅脑疾病
死亡率增高
降低感染及脏器
功能衰竭的发生率
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快速评估——血糖
正常空腹血糖的范围为3.9～6.1mmol/L,餐后2小时血糖 <7.8mmol/L
警惕三种危象： – 低血糖危象
血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常（脑缺 糖）
– 高血糖危象
酮症酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢性酸中毒） 高渗性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明显脱水症状）
血糖HCG
系统评估：
循环（circulation） 神经损伤（disability）
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T 体温低于3源自文库℃或突然升高达39℃以上
发热程度的划分（以口温温度为标准） 低热： 37.3~38.0°C; 中度热：38.1~39.0°C； 高热： 39.1~41.0°C； 超高热：41.0°C以上。
临界高血压 收缩压 18.8~21.2kPa(141~159mmHg) 舒张压 12.1~12.5kPa(91~94mmHg)
低血压
收缩压 12.0kPa(90mmHg)以下 舒张压 8.0kPa(60mmHg)以下
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血压
影响血压增高干扰因素
呕吐、舌后坠时气道受阻 尿滁留而导致的膀胱内压上升 兴奋活动、用力排便、剧烈的 体位变换 排除以上因素血压仍高为病情因素
短绌，均说明病情有变化。 测量脉搏的注意事项：脉搏短绌病人测量脉搏的方法(脉率
低于心率 )应由两名护士同时测量，一人听心率，另一人 测脉率，由听心率者发出“始”“停”口令，计数1分钟， 以分数式记录：心率/脉率。例如：100次/85次/min。
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呼吸
呼吸——呼吸中枢位于延脑和桥脑 观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声
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周围循环评估
皮肤色泽/皮温
1.皮肤色泽
唇、甲发绀或cap再充盈时间延长，是微循环灌注
不良及血液淤滞现象，是反映周围循环状态的基础指
标。皮肤干燥、皱褶或表面张力增高、发亮分别为脱
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异常尿液的观察
颜色：肉眼血尿呈红色或棕色，血红蛋白尿呈 酱油色或浓红茶色，脓尿呈白色混浊状，乳糜 尿呈乳白色
透明度：尿中有脓细胞、红细胞以及大量上皮 细胞、粘液、管型等可出现尿液混浊
气味：新鲜尿有氨臭味提示泌尿道感染
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第5生命体征——SpO2
原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定
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发热可分为
吸收热：一般在38度以下，加强生活护理， 不需特殊处理。
感染热：应用抗生素治疗，采取相应的措施。 中枢热：以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴
头置冰袋或冰帽 。
把握合理尺度 ——什么时候需要处理？怎么处理！
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脉搏
脉搏观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。
正常成人 60~100次/分； 如脉搏少于60次/min或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏
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血压的观察
正常血压的范围： 正常成人在安静时 收缩压为12.0~18.6kPa(90~140mmHg) 舒张压为8.0~12.0kPa(60~90mmHg) 脉压差为4.0~5.3kPa(30~40mmHg)
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血压
高血压
收缩压 21.3kPa(160mmHg)以上 舒张压 12.6kPa(95mmHg)以上