线雕知情同意书

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(完整word版)线雕知情同意书

线雕术知情同意书尊敬的顾客朋友：您好！请您在接受治疗前认真阅读以下内容：1.项目介绍：线雕术采用的是一种可吸收的高分子蛋白线，根据人体医学的立体架构原理，运用4D交错植入方式，采用多方位、多点将蛋白线植入皮下筋膜层，能够牢牢支撑皮肤组织，提升松弛的面部组织，同进能够增强皮肤弹性，促进皮肤真皮层的胶原及弹性蛋白合成，并瞬间大量建立肌肤中的心血管通道，促进血液及淋巴循环,稳定、恒定细胞整体代谢，紧致、美白、减少斑点、色素沉积、改善肤质，让老化下垂的肌肤瞬间达到拉提、紧致、嫩肤的效果。

2.适应人群：适应于皮肤松弛下垂、凹陷、皮肤暗淡等任何年龄人群。

注：不适合用于重度皮肤松弛下垂患者。

3.治疗周期：效果维持时间因个体差异会稍有不同，平均可达到2年以上的成效。

如果想效果保持的更持久，可于8-12个月后，局部加强一次，也可根据不同皮肤情况，按医生交代的时间进行治疗。

4.治疗前应排除以上禁忌症:1）孕期、哺乳期2）有严重的糖尿病，高血压，及心血管、血液、免疫系统疾病3）特殊过敏体质及特殊家族遗传疾病者4）白癜风及怀疑有皮肤癌者5）治疗区有严重的皮肤感染者6）治疗区曾注射过不明药物者7）有心理障碍和精神异常，对治疗效果存有不现实期望者5.治疗时有轻微痛感，需外敷麻药膏或局麻后治疗。

治疗后可能有红肿、皮下出血、淤青等症状，通知时间短暂，不需要治疗可自行缓解消退。

极少数人可能会出现紫癜、水肿或色素改变，如有发生，请及时配合医生做相应治疗。

6.治疗后注意事项：1）治疗后24小时皮肤不沾水，一周内宜用低温水柔和清洁皮肤，建议平时使用保湿及防晒护肤品，不用刺激性化妆品，不做皮肤按摩，不蒸桑拿，热敷等，谨防感染。

2）一周内不吃辛辣刺激性食物，不喝酒。

3）三周之后方可进行激光或其他注射性材料治疗等。

7.治疗前后请配合照相，以对比治疗效果，照片属于图片类病历，供存档用，医院将保护患者隐私，如果院方选作学术交流或刊用时必须征得本人同意。

医美整形美容项目知情同意书范本

基本资料姓名性别年龄联系电话单位地址或住址：客户来源：A、渠道B、SVIP C、电话咨询D、网络咨询E、门诊F其他基本情况：过敏史治疗史高血压（是）(否) 心脏病（是）(否)糖尿病（是）(否) 癫痫病（是）(否)疤痕体质（是）(否)近期用药史其它专科情况临床诊断激光治疗协议书一、治疗前需照像作为病例资料保存。

二、如身体处于特殊时期（孕期、哺乳期等）暂不能行激光治疗，如有上述情况，治疗前应向医生说明。

三、部分治疗术前采用表面麻醉药膏进行表麻，个别病人对麻醉药膏有过敏反应，此现象属个体差异，需改用其它方法麻醉。

四、患有精神异常、全身重要器官疾病者不宜手术，术前应告知医生，若隐瞒病史，一切后果自负。

五、瘢痕体质者术后有瘢痕增生可能。

、六、色素痣存在一定的恶变几率，术前无法预知，如近期有增大、变色、瘙痒、疼痛、出血及原有毛发脱落等异常情况，应在治疗前向医生讲明，必要时作病理检查。

七、术后应严格遵医嘱，如护理不当，会出现感染、伤口愈合延迟、色素沉着或瘢痕形成可能。

八、由于个体差异较大，每一种组织细胞对激光的敏感性不同，治疗效果及显效速度也存在个体差异。

九、由于每个人对光的敏感性存在差异，治疗后部分患者会出现紫癜或水泡、色素沉着或色素脱失，经过适当处理，紫癜或水泡一般会在24-96小时后逐渐消失，色素沉着或色素脱失，一般在1-6个月内可逐渐消退，极少数个体可能出现永久色素沉着或色素脱失。

十、姓名、通讯地址及电话必须真实有效，因此而延误治疗、护理所造成的后果由患者自负。

治疗参数表激光脱毛协议书医生告知：一、治疗前需照像作为病例资料保存。

二、如身体处于特殊时期（孕期、哺乳期等）暂不能行激光治疗，如有上述情况，治疗前应向医生说明。

三、患有精神异常、全身重要器官疾病者不宜手术，术前应告知医生，若隐瞒病史，一切后果自负。

四、本院采用的先进激光脱毛，对绝大多数的多毛患者有显著疗效，但个别患者对激光不敏感，术前不能预测。

xx医院线雕知情同意书

九、就医者需认真阅读本同意书全部内容，了解医疗风险、注意事项及医学摄影等；明确理解并同意治疗后，签字后方可接受治疗。
您是否已理解本《知情同意书内容》，并接受手术？
就医者签字：
日期：
医师签字：
日期：
姓名：
性别：
年龄（岁）：
住址：
日期
部位
线材规格及数量
五、可能遇到的情况：1、治疗前需外敷麻药膏或局麻后治疗，治疗时有轻微痛感；2、治疗后可能有红肿、皮下出血、淤青、水中、色沉等症状，一般可2-3天自行消退；3、治疗部位神经损伤，极为罕见。
六、术后注意事项：1、治疗后24小时内保持面部干燥；2、一周内禁食辛辣刺激的食物；3、一周内禁止烟酒；4、三天内可适当冷敷，有利于消肿，一周内严禁热敷或桑拿、按摩；5、三天内严禁服药抗凝药物如阿司匹林、波立维、利伐沙班及活血的中药；6、三周内严禁进行线雕区域的光电类抗衰治疗；7、一周内可用温水清洁皮肤，可使用保湿剂防晒产品，严禁化妆。
二、适应人群：适应于面部皮肤轻中度下垂、凹陷、皮肤暗淡等人群；不适合皮肤重度下垂松弛的患者；
三、治疗疗周期：效果维持时间因个体差异会有不同，平均可达到2年以上的成；如果想效果保持的更持久，可于8、12个月后，局部加强一次，也可根据不同皮慟兄，按医嘱交代的时间进行治疗。
四、禁忌症：1、孕期、晡乳期；2、有严重的糖尿病，高血压，及心血管、血液、免疫系统疾病；3、特殊过敏体质及特殊家族传疾病者；4、白癜风及有皮肤癌者；5、治疗区有严重的皮肤感染者；6、治疗区曾注射过不明药物者；7、有心理障碍和精神异常者；8、对治疗效果存有不现实望者。
姓名：
性别：
年龄（岁）:
哺乳：
美容治疗史：
药物过敏史：
诉求：
依据中华人民共和国卫生部《医疗美容服务管理办法》规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，现将线雕的相关事项告知如下:

整形外科手术知情同意书

整形外科手术知情同意书
手术患者：
姓名：
性别：
年龄：
住所：
我因病需要进行整形外科手术（以下简称手术），在充分了解手术的目的、过程、风险以及术后护理等相关内容后，自愿签署本知情同意书。

我明确知悉以下事项：
一、手术目的：
【在这里详细说明手术的目的和预期效果】
二、手术过程：
【在这里详细说明手术的步骤和可能涉及的技术和设备】
三、手术风险：
1. 普通风险：
【在这里列举手术中可能出现的一般性风险，如出血、感染等】
2. 特殊风险：
【在这里列举与手术相关的特殊风险，如切口不合并、疤痕过
度形成等】
四、术后护理：
【在这里详细说明手术后的护理事项，包括休息、饮食、药物
使用等】
五、术后并发症：
【在这里列举手术后可能出现的并发症，包括感染、肿胀、疼
痛等】
六、知情同意：
我已经了解并理解上述内容，并对手术的风险和可能的并发症
有清楚的认识。

我同意医生在手术中根据实际情况做出适当的决策，以维护我的健康和安全。

七、自愿签署：
我是出于自愿签署这份知情同意书，我充分了解手术可能存在的风险，并承诺将按照医生和护士的指导进行术后护理。

八、法律责任：
如果因为我提供的信息不准确或未遵守术后护理指导而导致意外情况发生，我愿意承担相应的法律责任。

备注：
【在这里可以添加其他需要说明的内容，如手术时间、医生信息等】
我本人确认，已经详细阅读并理解上述内容，特此签署。

患者签名：日期：。

美容整形手术知情同意书模板

美容整形手术知情同意书模板
我，（患者姓名），身份证号码（或护照号码）为（患者身份
证/护照号码），特此同意参加美容整形手术，以下同意书内容为
双方约定事项：
1. 手术项目及风险：本次手术项目为（手术项目），我已经充
分了解并知晓该手术的风险与可能的并发症，包括但不限于：出血、感染、疤痕、发育异常、神经损伤、不对称、失去某些感觉、手术
失败等。

我已经被医生告知，并理解这些风险存在的可能性。

2. 术前准备：我已经按照医生的指示进行相关的术前准备，包
括但不限于停止某些药物的使用、禁食等。

3. 麻醉方式：本次手术将采用的麻醉方式为（麻醉方式名称），我已充分了解麻醉的风险与可能出现的并发症。

4. 术后护理：我将严格按照医生的建议进行术后护理，包括但
不限于定期复诊、使用特定的药物或护理品等。

5. 手术费用：我已经了解并同意支付本次手术的相关费用，包括手术费、麻醉费、药物费以及可能的术后复诊费用等。

6. 隐私保护：我同意医生在进行美容整形手术过程中获取我的相关个人信息，并保证该信息仅在医疗目的下使用，不会被无关人员获取和使用。

7. 知情同意书的撤销：我理解且同意知情同意书的内容，若我希望撤销或修改此同意书，我将提前与医生进行书面沟通并获得医生的同意。

8. 法律责任与争议解决：本知情同意书受中华人民共和国法律管辖，并在产生法律争议时，双方同意提交至有管辖权的人民法院解决。

我已认真阅读并充分理解上述内容，并确保提供的信息是准确和真实的，自愿签署此知情同意书。

患者签名：__________ 日期：__________
医生签名：__________ 日期：__________。

美容整形手术知情同意书

美容整形手术知情同意书声明：在本院的书面告知内容中，包括手术前和手术后的注意事项以及本《美容整形手术知情同意书》。

在进行手术前，就医者必须详细阅读并签字同意上述内容。

美容手术的效果因就医者的基础条件不同而有所差异，虽然医师会尽最大努力，但仍有可能出现不理想的情况和并发症。

若出现这些情况，就医者可以在一年内在本院治疗，但手术费和医疗费不退。

就医者有疾病或身体情况不适宜手术时，应在术前告知医院。

若隐瞒病史导致不良后果，责任由就医方负责。

术后可能出现瘀血、血肿、肿胀、瘢痕、感染等现象，恢复期也因就医者的年龄、体质和手术部位的不同而异。

美容手术前后必须拍照，这些照片将作为医院病历资料，并可能被用于学术交流或资料刊用。

就医者同意医院有权使用与手术有关的照片。

对于个别体质特异的人，可能出现麻醉意外和麻醉并发症。

美容手术采用组织代用品，可能出现排异反应，就医者应及时就医处理。

本同意书一式两份，由医院和就医方分别保存。

特殊情况下，参照附录中的条款。

就医方声明必须明确是否已经得到医院的全部书面告知材料，并对医师告知的手术相关内容表示理解或不理解。

医师声明保证按照操作规程完成手术，尽量避免手术并发症的发生，并全面交待相关手术风险和注意事项。

声明：本人证实，手术医生已经向就医方全面说明了手术相关的风险和注意事项，就医方表示理解并同意接受手术。

手术风险说明：一、重睑术1、术后眼睑肿胀会持续1-2周，可能会感到轻微的紧张或乏力感；2、术后重睑形态两侧可能因肿胀程度不同而不对称，但恢复后一般不易被察觉；3、早期切口可能会出现瘢痕增生、发红、发硬、发痒等现象，完全恢复自然需要2-6个月，不同个体恢复时间不同。

二、眼袋祛除术1、术后可能会有切口痕迹或瘢痕轻微增生的现象，一般在3至6月后逐渐减轻至不明显；2、此手术只能减轻外眼角及睑缘下皱纹；3、术后早期因肿胀可能会引起下睑轻度外翻，但2-3个月后可以逐渐恢复。

三、上睑下垂矫正术1、手术目的只能尽可能地使双眼平视时达到对称状态，增加角膜显示率，增强眼睛神态感；2、术后形态不可能像重睑那样自然。

线雕、蛋白线、提升线知情同意书

提升线知情同意书尊敬的女士/先生：根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对受治者实施治疗前，必须向受治者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得受治者本人或监护人的签字同意，现依法告知如下：一、禁忌症：严重精神异常，严重心理障碍，严重心、肺、肾功能不全，严重血液病，注射部位感染，妊娠期和哺乳期等。

二、可能存在的风险：1、手术中可能出现青紫、红肿、疼痛等。

2、术后双侧不完全对称。

3、因个体差异、导致提升部位脱皮、感染及浅表硬结、不平整、早期色素沉着等。

4、术后可局部感染。

5、术后可能局部有牵拉或者刺激感，属正常现象，一般在3个月至半年后缓解。

6、其他意想不到的并发症。

三、院方承诺：1.院方承诺尊重受治者的隐私权，未经受治者本人或监护人同意，不向第三方披露受治者病情及病历资料。

2.院方承诺未经受治者或其监护人同意，不将治疗前后拍摄的照片用于广告宣传和商业用途。

3.院方承诺所使用的药物和器械均经过国家和本地医药管理局或卫生局等有关部门的批准不使用未经政府批准的药品和器械。

四、受治者承诺：1.受治者承诺向院方如实告知受治者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。

2.受治者承诺严格遵守告知书中所列的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。

3.受治者对美容治疗前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。

六、受治者或监护人声明：本人已经仔细阅读了告知书的全面内容，并与我的医生讨论了这些内容及条款，我感觉对治疗过程和可能出现的不了反应，包括对与其适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了清楚的了解和明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受治疗。

受治者（或其监护人）签名：医师签名：日期：年月日日期：年月日。

美容整形外科手术知情同意书只是分享

如有侵权请联系网站删除保定现代女子医院美容整形外科手术知情同意书患者__________________性别年龄身份证号码_________________________________________ 住院日期________________ 病案号_________ 床位 ___________ 婚姻状况____________________ 术前形态：（附照片）------------------------------------------------------------------ 临床诊断：治疗目的：手术万案：_____________________________ 麻醉万案：___________________________________ 本人要求： ___________ 主治医师或获得授权的医务人员 _______________ 和由其选择的助手为我实施上述美容整形外科手术（以下简称手术），有关手术的情况已经向本人作了如下解释：1虽然医师尽了最大努力，但由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定都能满足患者的要求；2、患者应严格遵医嘱含口头医嘱、治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理，不得擅自处理，否则我院不予负责，受术者对此应表示理解。

3、术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型不同，恢复时间长短不一样；4、患者如有精神异常、瘢痕增生、高血压、心脏病等不宜手术的疾病，以及过敏史、月经史等术前应如实告诉医师，否则医院将不承担责任；5、手术前后必须照相，相片作为医院的病历资料，由医院保存，但不得公开受术者的姓名和个人资料。

6、人体的两侧并不完全相同，因此手术也不可能使两侧如双眼皮、双侧乳房等、完全一样。

手术是一种创伤性的治疗手术，具有手术风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。

注射美容知情同意书

注射美容知情同意书姓名性别年龄职业证件号码：住址：诊断。

拟治疗名称。

一、一般情况说明：1、就医者自愿接受医院医生为本人实施。

注射部位为：；注射材料（品牌）为：；注射剂量为：。

2、就医者明白注射美容治疗与其他美容术一样，可能出现不良反应，应对治疗风险性有清醒的认识和思想准备，如若发生，医患双方应积极配合处理，共同协商解决。

3、因就医者基础条件不同，虽经医生做出最大努力，但因个人审美观不同，顾客差异和医疗水平所限，不一定都能满足顾客的要求，有可能出现形态改善不理想。

4、就医者有精神异常、过敏史、出血倾向、糖尿病、甲亢、高血压、活动性肺结核、血液病、心肝肺病患以及月经期、孕期、12 岁以下儿童不宜治疗之情况，治疗前应告知医生，若隐瞒病史由此出现的不良后果由就医者负责。

5、就医者治疗后应严格遵守医嘱（含口头医嘱）进行治疗和护理，以免出现不良后果。

如发生异常反应，及时来院复诊，勿自行处理，否则后果自负。

6、美容治疗前后必须照相，相片为医院病历资料，本院有权选作学术交流或资料刊用。

就医者同意医院对其与治疗相关照片有使用权。

如有特殊要求，请术前说明，医院有保护受术者隐私的义务。

二、专科情况说明：虽然注射材料发生副作用的几率极低，但由于个体对材料的敏感性不一样以及注射材料的作用机理等原因，可能出现以下不良反应：1、同一个部位注射过其他材料要告知医生，否则由此引起的一切后果由顾客自行承担。

2、个别顾客注射部位可能出现色素沉着，这种炎症性色素沉着通常会在 3-6 个月缓解。

3、一般情况下不会发生过敏反应，但有过敏史或过敏体质的顾客可能出现面部浮肿或荨麻疹。

4、少部分人在注射部位可能出现轻微红肿、淤青、疼痛、轻微痒感等症状，这些是由于注射针穿刺引起的，通常几天后会自然消失。

5、极个别人可能出现局部小血管栓塞，表现为局部红肿、淤青、疼痛等症状，应立即来院处理，否则后果自负。

6、注射后可能会出现局部小结节，是个体差异造成皮肤增生所致，若结节手感觉到，外观不明显，属正常现象，无需治疗。

一般医疗美容知情同意书

一般医疗美容知情同意书
本人，身份证号。

自愿到医疗美容机构，接受：治疗项目。

本人已经充分了解护士，医生，介绍的针对您本人的诊断和治疗的必要检查或处置，如进行验血、验尿等标本的实验室检查、影像学检查、静脉穿刺等项目。

本知情同意书不包括任何有创风险或者其他高风险的处置和外科治疗。

如果您需要上述处置或外科治疗，本机构将告知您所接受处置或外科治疗的必要性、潜在的风险、替代方案和益处，并邀请您签署另外的知情同意书。

如您是女性，请提前告知我们是否处于经期、备孕、孕期、哺乳期等特殊时期，防止在治疗中一些药物或治疗方式影响您的胎儿或婴儿。

如您不知情，我们可以为您提供免费的早孕检测服务，未免意外，请您提前告知。

如您有过敏史请您提前告知，以便我们避免使用该类药物或产品。

如您有精神异常、瘢痕增生体质或有糖尿病、心脏病等可能引发不良后果的疾病或体质问题，请您提前告知。

如因您本人未能提供准确信息、隐瞒病史或拒绝进行相关检测，导致医护人员无法准确评估您的状态而进行了后续治疗措施，引发的一切不利后果，本机构不承担责任。

患者签署页：
本人已经得到了一般知情同意书，并得到机构医护人员专业的解释，理解并同意了上述条款。

患者签字：签字时间：。

医疗美容客户知情同意书范本

医疗美容客户知情同意书范本尊敬的客户：您好！感谢您对我们医疗美容服务的信任与支持。

在进行任何医疗美容手术或治疗之前，我们非常重视向您全面、准确地介绍手术或治疗的相关信息，并确保您充分理解与同意。

本知情同意书将详细说明手术或治疗的具体内容、风险与责任以及您的权利和义务，请您仔细阅读。

一、手术或治疗项目本次手术或治疗项目为：（请具体描述手术或治疗项目）二、手术或治疗的目的与效果手术或治疗的目的是（请具体描述手术或治疗的目的），预期的效果是（请具体描述预期的效果）。

三、手术或治疗的步骤1. 准备工作（例如：洗净面部、消毒等）2. 麻醉方式与过程（如果需要麻醉，请描述具体的麻醉方式和过程）3. 手术或治疗的具体步骤（请简要描述手术或治疗的具体步骤）4. 收尾工作（例如：缝合伤口、敷贴药物等）四、手术或治疗的风险与并发症任何医疗手术或治疗都存在一定的风险与并发症，我们将告知您可能出现的风险与并发症以及采取的预防措施，但无法完全消除相关风险。

可能的风险与并发症包括但不限于：1. 麻醉过程中的意外情况（例如：过敏反应、呼吸困难等）2. 出血或血肿形成3. 感染或伤口延迟愈合4. 疤痕形成与色素沉着5. 感觉异常（例如：麻木、痛感增加等）6. 功能障碍（例如：面部肌肉运动异常等）7. 其他可能的风险与并发症（请具体描述可能的风险与并发症）五、手术或治疗的费用与支付方式本次手术或治疗的费用为（请具体描述费用内容），支付方式为（请具体描述支付方式）。

请您在手术或治疗前核实费用并确认支付方式。

六、术后护理与注意事项术后的护理与注意事项对于手术或治疗的效果与恢复非常重要。

请您根据医生的建议进行术后护理与注意事项，包括但不限于：1. 饮食与生活习惯的调整（例如：禁烟、限制饮食等）2. 伤口护理（例如：清洁、更换敷料等）3. 用药指导（例如：抗生素、止痛药的使用等）4. 定期随访与复查（例如：恢复期的定期复查等）5. 其他术后护理与注意事项（请根据手术或治疗项目具体描述）七、法律责任与纠纷解决方式根据相关法律法规，医疗美容手术或治疗存在一定的风险，并可能发生不可预知的并发症或意外情况。

医疗美容知情同意书模板

医疗美容知情同意书模板尊敬的患者：您好！感谢您选择我们医疗美容机构接受相关美容服务。

在手术或治疗之前，我们需要您阅读并签署以下的医疗美容知情同意书。

该同意书旨在确保您充分了解您要进行的医疗美容项目，并确保您在知情情况下做出决定，以便我们为您提供满意和安全的服务。

一、患者姓名：性别：年龄：身份证号码（或护照号码）：家庭住址：联系电话：二、医疗美容项目：根据您的需求，我们将进行如下医疗美容项目，请您详细阅读相关信息，并确保完全理解：1. 项目名称：简要介绍：预期效果：可能的并发症或风险：注意事项：2. 项目名称：简要介绍：预期效果：可能的并发症或风险：注意事项：......三、知情同意：1. 我已详细阅读并理解了以上医疗美容项目的相关信息，包括可能的效果、风险、并发症和注意事项等；2. 我已充分了解自己的身体状况和过去的病史，并已向医生详细说明；3. 我已提供了真实且准确的个人信息，同时也知晓了这些信息将被保密处理；4. 我明白医生和医疗美容团队会尽力提供优质的服务，但不能保证手术或治疗的绝对安全和预期效果；5. 我同意按照医生的建议接受医疗美容项目，并将遵守相关的术后护理和注意事项；6. 我确认已经阅读和理解上述内容，并已向医生提出了我所关心的问题，并得到了满意的解答。

四、法律责任：如果我因未按照医生建议行事、私自更改护理方案或不按照术后注意事项进行护理而造成医疗美容项目的失败、并发症或其他问题，我将独自承担相应的法律责任。

五、同意撤销：我明白我有权在接受医疗美容项目的任何阶段选择撤销同意，并接受医生给予的特定建议。

六、其他事项：1. 如果在手术或治疗过程中发生了意外情况，医生有权根据病情采取相应的应急措施；2. 医生和医疗美容团队会尽一切努力确保医疗美容项目的安全性和效果；3. 您可以随时询问医生或医疗美容团队关于医疗美容项目的疑问和建议。

请您在自愿知情的基础上，充分考虑并理解上述内容，并签署以下同意书：患者签字：____________________日期：____________________医生签字：____________________日期：____________________在签署之前，请您再次仔细阅读上述内容，并确保您对医疗美容项目的相关信息有充分的了解。

医疗美容项目知情同意书范本

医疗美容项目知情同意书范本尊敬的患者：您好！感谢您选择我们医疗美容中心进行美容项目。

在接受美容项目前，我们需要向您详细介绍并征得您的知情同意。

请仔细阅读以下内容，并在确认理解后签署此知情同意书。

一、项目介绍美容项目名称：______________________项目目的：_________________________项目内容：_________________________二、风险说明1. 项目可能引发的常见风险包括但不限于：疼痛、不适、红肿、出血、感染等。

2. 个别患者可能会出现以下风险：过敏反应、瘢痕形成、色素沉着、神经损伤、感觉异常或丧失、手术失败等。

3. 若存在疾病史、药物过敏史、肤质敏感等情况，在进行美容项目前请告知医师。

三、效果说明1. 美容项目的效果因个体差异而具有一定不确定性。

2. 经过医师与患者的充分沟通，制定出的治疗方案可能需要多次治疗才能达到期望效果。

3. 效果的维持时间因患者个体差异、生活习惯等因素而有所区别。

四、其他事项1. 在进行美容项目前，请告知医师是否正服用药物、是否有任何疾病或健康问题。

2. 所使用的相关产品和药物将会在您的同意下使用，但药物可能会引起不同程度的不适反应。

3. 美容项目可能需要您前往多个医疗美容中心进行治疗，在此过程中您可能需要进行交通、食宿和其他费用的支付，请您提前做好相应的安排。

五、知情同意书我已认真阅读以上内容，对美容项目的目的、内容、风险、效果等有了充分的了解，并已向医师提供了真实、完整的健康信息。

对于美容项目的风险和效果，我充分理解并愿意承担。

在此，本人签署知情同意书，表示自愿接受美容项目。

患者签字：_____________________签字日期：_____________________医师签字：_____________________签字日期：_____________________本知情同意书一式两份，由患者和医师各持一份。

诊所医疗美容项目知情同意书

诊所医疗美容项目知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受我们诊所提供的医疗美容项目之前，我们需要您了解并明确知悉一些相关信息，并且向您提供一份知情同意书。

请您仔细阅读以下内容，如果您同意并理解其中所述，您可以在文末签署，以示同意。

一、项目信息您即将接受的医疗美容项目为：_______________________________________。

该项目将由专业的医疗团队在我们诊所内进行，并根据您的个人情况制定具体的治疗方案。

请确保您已经对此项目有所了解，并已经咨询了您的医生或专业人士，以获取更多详细信息。

二、治疗目的和效果该项目的治疗目的为：_________________________________________________。

我们的目标是提供给您一个安全、舒适的治疗环境，并帮助您达到期望的美容效果。

然而，请注意，每个个体的反应可能会有所不同，并且治疗效果可能因个体差异而不同。

三、治疗过程和注意事项1. 治疗过程：请在治疗前按照医生的指示进行必要的准备工作，并按照规定的时间前来诊所。

在治疗期间，请遵守医生和护士的指示和操作，以确保治疗过程的顺利进行。

2. 麻醉和镇痛：根据治疗需要，可能需要进行麻醉或者镇痛。

这通常会在治疗前进行评估，并且由专业医生根据您的个人情况决定是否需要麻醉或者镇痛措施。

3. 可能的不良反应：尽管我们将尽力确保治疗过程的安全性，但某些不良反应或并发症仍有可能发生。

这可能包括但不限于出血、感染、疼痛、肿胀、色素沉着、过敏反应等。

请您在治疗前咨询医生，并充分了解可能发生的风险，以做出知情决定。

四、治疗费用和支付方式请确定您已经详细了解治疗的费用及支付方式，并已和我们的财务部门确认您的付款方式。

请注意，除非另有约定，治疗费用通常不包括后续的随访或复诊费用。

五、治疗风险和责任免除1. 您完全理解并认可，尽管我们将尽力提供安全和高质量的治疗，由于人体和生理差异，某些风险和并发症是难以避免的。

美容手术知情同意书

美容手术知情同意书顾客姓名: 病案号:我自愿要求通海华康医院医疗美容科于：年月日对我在麻醉下进行手术。

医生已告知我,本次手术的注意事项,以及可能出现的不理想情况、并发症及风险,对此我已完全知晓,不明白之处,已由医生以口头方式对我进行了讲解说明,我愿意承担本次手术可能产生的结果。

依法律规定,我有知晓手术风险的权利。

医院为保护我的知情权,特将本次手术可能出现的风险告知如下：1.由于个人审美观点的不同以及现实医疗水平的限制，此次手术的效果不一定能够完全满足我的要求。

2.进行手术后,手术部位会出现一段时间的肿胀，恢复时间根据个体差异会有所不同，一般3-6月。

3.我已被明确告知：植入我体内的假体或注射材料，如需取出时并不能够保证全部取出，会出现有少量假体或材料残留体内的情况，并且取出注射材料或假体后，手术部位的组织或器官可能会出现不美观的形态改变。

4.此次手术并不能保证我身体部位的完全对称和一致。

5.医疗美容手术本身就具有侵入性和创伤性的特点，可能会出现以下医疗意外及并发症(因个人体质的差异，有个别人可能会出现没有列出的异常反应、手术意外或并发症。

医生已明确告知我，一旦出现不良反应，应当及时到华康医美就诊,并接受医生的治疗安排，以免加重病情。

)6.出血：伤口及创面出血、血肿，可能需要再次手术以进行止血、清除血肿或通过自身吸收恢复等方法进行处理。

7.感染:有个别情况会出现感染，可进行抗感染治疗，但伤口可能因感染而致瘢痕增生，伤口之外的正常皮肤也可能因感染和切开引流而形成新的皮肤癜痕。

8.瘢痕:术后会留下手术切口和瘢痕。

瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关,是目前的技术所不能预测或控制的。

9.手术中采用的各种组织代用品，可能会使身体出现排异反应，与手术本身无关，需采用取出代用品或再次手术的方式进行治疗。

10.可能会出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失，也可能出现局部皮面凸凹不平。

11.出现麻醉意外或所用药物产生副作用。

美容手术知情同意书(模板)

美容手术知情同意书(模板)
本文档旨在提供美容手术的知情同意书模板，供参考使用。

在具体操作中，建议根据实际情况进行适当的修改和补充。

1. 患者信息
姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
联系[患者联系电话]
2. 医生信息
姓名：[医生姓名]
资质和执业证号：[医生资质和执业证号]
所在医院：[医生所在医院]
3. 手术信息
美容手术名称：[手术名称]
手术目的：[手术目的]
手术内容及过程：[手术内容及过程]
手术风险及并发症：[手术风险及并发症]
手术后效果：[手术后效果]
4. 知情同意内容
本人已经详细了解以上美容手术的相关信息，包括手术目的、内容、风险及并发症，以及手术后效果。

我理解并接受以下事项：
- 手术结果无法完全保证与预期效果一致；
- 手术可能存在风险和并发症，包括但不限于感染、血肿、疤痕、神经损伤等；
- 需要遵守医生的术后护理指导，以促进手术效果的恢复和维持。

我承诺提供真实的个人信息，并将遵守医生的建议和指导，并自行承担因手术引发的风险和并发症。

5. 签署
患者签名：____________________
日期：____________________
医生签名：____________________
日期：____________________
6. 附件
- 个人身份证明复印件
- 医生资质复印件
请注意，此为模板文件，具体内容需根据实际情况进行修改和补充，以确保其准确和完整性。

同意签署时，请患者仔细阅读并确保完全理解所有内容，如有疑问可向医生咨询。

美容整形手术知情同意书

美容整形手术知情同意书姓名：性别：年龄：岁婚姻：职业：陪人姓名：与陪人关系：工作单位：联系电话：通讯地址：1、我自愿要求做术，医生已详细向我介绍了手术方法和可能出现的效果及手术并发症，经慎重考虑决定请医师为我施术。

已征求亲属（丈夫、妻子、父母、）同意。

2、我平素身体健康，不在急、慢性病期，不在月经期。

无精神、血液、风湿、肝肾、心肺、糖尿病等病史。

若术后出现与手术无关的疾病，纯属巧合。

无瘢痕增生及瘢痕疙瘩史，无麻药及其他药物过敏史。

3、任何美容整形手术都有麻醉意外、感染、出血、外形不满意、术后双侧不对称、植入体排异、神经损伤、手术失败等情况发生的可能，万一出现无怨言。

处理此类情况费用自理，不以任何理由向院方提出经济方面的要求。

4、美容整形手术的效果，只能够在原基础上改善，不能任意塑造，很难达到尽善尽美。

由于审美观不同，评价术后效果也会众说纷纭，对此我充分理解。

术后家人、朋友、同事可能对我有“陌生”或“别扭”感，对此已有心理准备，不会介意。

5、任何美容整形手术效果都不会维持终生。

随着时间延长，美容效果会逐渐减弱或消失，对此表示理解。

植入体有可能老化、变形、移位、破裂等，必要时我同意取出或更换，所有费用自理。

6、任何手术都会留下程度不同的瘢痕。

万一出现明显瘢痕、瘢痕疙瘩、色素脱失或沉着，我无怨言，处理费用自理。

7、术后效果不满意时要求完全恢复术前状态是不可能的，我表示理解。

8、某些手术不可能一次完成，需分次或多次手术，我表示理解，再次手术时按规定另行付费。

9、有些手术根据术中情况可能改变手术方案或终止手术，我同意医生酌情处理。

10、术后局部肿胀需1-2周始基本消退，完全消退要3个月或半年以上，对此我表示理解。

11、我同意术前、术中、术后照相，一切文字图像资料归院方所有。

我同意这些资料用于科研教学、论文发表、著作出版。

12、处理外单位做过的手术，我同意本单位不介入以往的任何医疗纠纷。

13、我保证手术后按医生交代的注意事项办理，并按时复查，不论何时何地，如有异常情况及时与医生联系。

整形外科术前知情同意书(全)

整形外科术前知情同意书(全) 整形医院知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：身份证号：术前诊断：治疗建议：我已被告知需要在麻醉下进行医疗美容手术。

手术介绍：医生已告知我可能发生的风险，手术效果不一定能完全满足患者要求。

具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，我可以与我的医生讨论有关手术的具体内容。

如果我有特殊的问题，也可以与我的医生讨论。

手术潜在风险和对策：1.手术不一定能完全满足患者要求。

2.我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊。

3.术后手术部位肿胀有一定的恢复期，恢复时间长短不一样。

4.如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师。

5.人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。

手术可能发生的医疗意外及并发症：1.出血：可能需再次手术进行止血，清除血肿等。

2.感染：伤口可因感染而致瘢痕增生。

3.瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。

4.手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应。

5.可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。

6.任何手术麻醉都存在风险。

特殊风险或主要高危因素：根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：患者知情选择：1.我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

2.我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

3.我理解我的操作需要多位医生共同进行。

4.我并未得到操作百分之百成功的许诺。

无我同意医师对需要切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

如果我无法签署知情同意书，我将授权亲属在此签名。

我已经被告知将要进行的眼睑袋切除手术，需要在麻醉下进行。

手术包括取下睑缘皮肤做切口，切除部分眶隔内脂肪，切除多余皮肤，缝合切口。

医生已经告知我关于手术方式、术后可能发生的并发症和风险以及可能存在的其它治疗方法，并解答了我关于手术的相关问题。

埋线知情同意书

埋线知情同意书患者姓名：性别:年龄:联系电话：既往史：（有、无）心、肺、肝、肾病史，（有、无）高血压病史，（有、无）手术病史，（有、无）皮肤及药物过敬史，（有、无）糖尿病史，（有、无）血液病史，（有、无）精神病史，（有、无）传染病史，（有、无）瘢痕病史，（有、无）吸烟饮酒嗜好，（有、无）遗传病史，（有、无）服用活血化瘀、抗凝等类药物情况。

签署日期:年月日由于患者疾病治疗的需要，拟行可溶性羊肠线穴位埋线手术，手术是微创型的治疗,术中及术后可能会出现一些并发症，现告知如下，并希望您能仔细阅读有关条款：一、禁忌症就医者应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医生正确判断和治疗。

尤其若有下列疾病:严重精神异常、心理障碍、人格障碍、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染、严重高血压、心脑血管和肝肾疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等药物一般以不手术。

若隐瞒病史，山此出现的不良后果, 有就医者负责。

二、术后反应正常反应:1-5天内，局部出现红、肿、热、痛等无菌性炎症反应。

施术后患处局部温度也许会升高,可持续3-7天。

极少数患者可有全身反应, 即埋线4—24小时内体温上升，一般约在38度左右，局部无感染现象，持续2—4天后体温恢复正常。

异常反应:少数患者伤口感染,一般在治疗后3-4天出现局部红肿，疼痛加剧，伴有发热，应局部热敷及口服消炎药进行抗感染处理。

三、注意事项：1.就医者必须为年满18/岁，具有完全行为能力的人;未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。

2.就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。

3.女性部分手术应避开月经期。

四、就医者或其监护人承诺：1.就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人惜况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。

2.就医者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体悄况特别告知的注意事项，否则自行承担山此产生的不利后果。

五、就医者或其监护人声明：本人已经仔纳阅读了告知书的全部内容,对于埋线手术的禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗资料等已经有了明确的认识,并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。

线雕隆鼻协议书

线雕隆鼻协议书甲方（顾客）：_____________________身份证号码：_____________________乙方（医疗机构）：_________________医疗机构执业许可证编号：______________鉴于甲方希望接受线雕隆鼻手术，乙方具备提供该项医疗服务的资质和能力，双方本着平等、自愿、诚信的原则，经协商一致，订立本协议书，以资共同遵守。

第一条服务内容1.1 乙方同意为甲方提供线雕隆鼻手术服务。

1.2 手术具体内容包括但不限于鼻部线雕提升、鼻尖塑形等，具体手术方案由乙方根据甲方的鼻部情况制定。

第二条手术费用2.1 甲方同意支付乙方手术费用共计人民币_______元（大写：_________________）。

2.2 手术费用包括但不限于手术费、材料费、麻醉费等，不包含术后的护理费、复查费等。

第三条手术风险3.1 乙方应向甲方充分说明手术可能存在的风险及并发症，并取得甲方的知情同意。

3.2 甲方已充分了解手术风险，并自愿承担由此产生的一切后果。

第四条术前准备4.1 甲方应按照乙方的要求进行术前检查，并确保身体状况适合手术。

4.2 甲方应如实告知乙方自身的健康状况、过敏史等信息。

第五条术后服务5.1 乙方应在手术后提供必要的术后护理指导。

5.2 甲方应按照乙方的指导进行术后护理，以保证手术效果。

第六条保密条款6.1 双方应对本协议内容及甲方的个人信息保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。

第七条违约责任7.1 如一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。

第八条争议解决8.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。

第九条其他9.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

9.2 本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方签字：_____________________日期：____年____月____日乙方代表签字：_________________医疗机构盖章：_________________日期：____年____月____日。