全身体格检查

全身体格检查

一、全身体格检查的基本要求：

1.内容务求全面系统。

2.顺序应是从头到脚分段进行。

3.内容、顺序要熟练、规范、顺畅。

个别顺序可作适当调整，如甲状腺触诊，可在检查背部时从受检者背后予以检查。

腹部检查科采取视、听、叩、触的顺序进行，但仍按视、触、叩、听的顺序记录。

4.体格检查应注意原则的灵活性。

如急诊、重症病人，可能需要简单体检后即着手抢救或治疗，遗留的内容等待病情稳定后补充。

5.全身体格检查的顺序总的原则是：

先整体后局部，从上到下，由前向后，自外向内，先左后右的顺序进行。

检查手法一般是按视触叩听的顺序，腹部按视听叩触进行。具体检查部位顺序如下：

◎卧位受检者：一般情况和生命体征→头颈面部→前、侧胸部（心、肺）→（受检者取坐位）后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）→（卧位）腹部→上肢、下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统（最后为站立位）

◎坐位受检者：一般情况和生命体征→上肢→头面颈部→后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）→（受检者取卧位）前胸部、侧胸部（心、肺）→腹部→下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统（最后为站立位）

保证分段而集中的体格检查顺利完成。受检者仅有二、三次体位变动。

6.掌握检查的嫉妒和时间。一般应尽量在30～40min内完成。

二、全身体格检查的基本项目（以卧位受检者为例）

1.一般检查及生命体征

（1）自我介绍（姓名、职务，并进行间断交谈以融洽医患关系）：

您好!我是您的主管医师，我姓张，为了对您的病情有一个全面的了解，需要对您进行一次全身的体格检查。请您配合一下，好吗？

（2）检查前洗手：必须当受检者的面洗手。

（3）准备和清点器械：

听诊器、血压计、体温计、压舌板、电筒、叩诊锤、近视力表、别针、棉签、卷尺、直尺（两把）、记号笔。

（4）观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态：

汇报：患者发育正常、营养良好、表情自然、神志清醒、自动体位。

异常情况：发育不良、超常。营养：中等、不良、肥胖、恶液质。

(5) 测量体温（腋温，10分钟）

汇报：体温摄氏36度6。

手法：手不能触及水银部位，将温度标记甩至35度以下，看手表开始计时。检查者用双手将受检者上臂平放在身体两侧，肘关节放在床上，双手放在剑突部位，等10分钟到时（检

查颈部时取出体温计，汇报度数。）完后将体温计甩至35度以下，将体温计水银头放

入长套管内。

(6) 触诊桡动脉至少30秒。（右手测受检者右手并计数）

汇报：脉搏钟70次，脉搏有力，节律整齐，血管弹性正常。

手法：用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性（左手测右桡动脉、右手测左桡动脉）（7）计数呼吸频率至少30秒（触诊双侧桡动脉时计数）

汇报：双侧桡动脉脉搏一致有力，呼吸每分钟18（12-20）次。

手法：检查者己经在测量体温时将受检者双手放到剑突部位。

检查者用右手翻起自己的左袖口，看检查者自己的手表，计最少30秒。

计数呼吸应在触摸比较双侧桡动脉时，趁受检者不注意时计数。

（8）测右上肢血压。

汇报：血压125/80毫米汞柱。

注意：测2次，取2次最低值。放气以2mmHg/s的速度进行。测第二次时，水银一定要至0后方可进行第二次测血压，舒张压取声音消失时的值，声音持续不消失时取声音变调

值。

手法：暴露受检者右上肢（注意范围需要足够），上肢伸直并轻度外展45度平放在床上。

将血压计，肘部放在于心脏同一水平（腋中线），同时触摸肱动脉波动位置。

打开水银计，开水银柱开关。

将袖带平整缠与受检查者右上臂，

袖带下缘在肘窝上2～3cm，袖带的两根气管正好位于肱动脉之上。球囊置于床边身体

旁。

用右手的1个指头或2个指头可以塞进袖带内。判断袖带松紧程度。

戴听诊器，再触摸到肱动脉。

左手将听诊器体件放在肱动脉搏动之处，体件不能塞进袖带内。

右手握球囊缓慢充气。收缩压消失后，再充气20～30mmHg。缓慢放气，2mmHg/s，将袖

带气体完全放完为止，水银柱归0后，再测第二次血压。

将血压计收好。听诊器放入白大衣右侧口袋中。取2次测得低值汇报。

2.头面及颈部

（1）观察头部外形，毛发分布、异常运动等。

（2）触诊头颅。

汇报：头颅未见畸形。毛发延发迹均匀分布、色泽黑，发质亮，未见局部脱发及斑秃。

头部未见异常运动。头皮无压痛、未触及异常隆起及凹陷。

（3）视诊双眼及眉毛。

汇报：双眼裂等大。双侧眼睑未见下垂、水肿。双侧眉毛对称、分布均匀，未见脱落。（4）分别检查左右眼的近视力（用近视力表）33cm。

汇报：左眼裸眼视力（或矫正视力）1.0，右眼裸眼视力（或矫正视力）1.0。

（5）检查双侧下结结膜，球结膜和巩膜。

（6）检查双侧泪囊。

（7）分别翻转左右上睑、检查上睑结膜、球结膜和巩膜。

汇报：睑结膜未见苍白，充血，滤泡，球结膜未见水肿、充血。巩膜未见黄染。

双侧泪囊未见红肿及分泌物。

（8）检查眼球运动。检查6个方位，距离25cm。

汇报：双侧眼球运动自如，眼颤阴性。

（9）检查瞳孔（不用手电筒）。

汇报：双侧瞳孔对称，等大等圆，直径约3mm。（正常3-4mm）。

（10）检查瞳孔直接对光反射和间接对光反射（用手电筒）；汇报：脉搏每分～次。

汇报：双侧瞳孔直接对光反射和间接对光反射存在。

手法：先左后右，先直接后间接。

（11）检查集合反射。

汇报：双眼集合反射存在。

手法：医生手指由受检者眼睛前方逐渐缓慢移向眼睛5-10cm，观察双眼有无向内斜视。（12）观察双侧外耳及耳后区。

（13）触诊双侧外耳及耳后区。

汇报：双侧耳廓对称、无畸形。外耳道通畅，未见分泌物。乳突区无压痛。

（14）触诊颞颌关节及其运动。

汇报：颞颌关节无压痛，关节活动不受限。

手法：将双手食指、中指先放再耳前，然后再将中指放在外耳道，令受检查者张口。（15）分别检查双耳听力（检查者磨槎手指，受检查者掩耳闭目）。

汇报：双耳听力粗查正常。

手法：受检者捂住右耳，医生右手1米外搓逐渐移向耳朵。

（16）观察外鼻。

汇报：鼻外形正常。

（17）触诊外鼻。

汇报：鼻部无压痛。

（18）观察鼻前庭，鼻中隔。

汇报：鼻前庭未见分泌物、鼻中隔居中。

手法：左手拇指向上推鼻尖，暴露鼻前庭，用手电筒照射。

（19）分别检查左右鼻道通气状态。

汇报：左右鼻道通畅。