上消化道出血处理及鉴别诊断

测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能 等
静脉穿刺
58
2020/5/17 .
卧床休息
一 般
保持安静平卧位
急
下肢抬高
救
保持呼吸道通畅，必要时吸氧
措
避免呕血时血液吸入引起窒息
施
59
2020/5/17 .
呕血与黑粪情况
神志变化
脉搏、血压和呼吸情况
肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽
周围静脉特别是颈静脉充盈情况
2020/5/17 .
急性上消化道出血 快速评估 血流动力学状态监测 快速补液 洗胃（？）
继续出血（10%~20%）
急诊内镜
未明确出血部位
明确出血部
进一步评估 （肠镜、放射性核扫描、血管造影
剖腹探查手
术 57 ）
2020/5/17 .
卧床休息
胃一管 测般中心静脉压 留治置导尿 监疗测血压、脉搏
2020/5/17 .
2020/5/17 .
毕II 式 术 后 出 血
36
2020/5/17 .
胃血 管增 生不 良
37
2020/5/17 .
呕血、黑便
失血性周围循环衰竭
氮质血症
临
发热
床
血象
表
60岁以上患者死亡率高于中青年人
现
38
2020/5/17 .
是上消化道出血的特征性表现
年龄多在50岁以上，伴食欲不振、 进行性消瘦
体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴
胃
结肿大（晚期）
癌
23
2020/5/17 .
溃 疡 型 胃 癌
24
2020/5/17 .
肠 型 胃 癌
25
2020/5/17 .
胃 淋 巴 瘤
26
MALT
淋 巴 瘤
粘膜相关组织淋巴瘤
（MALT ）
27
2020/5/17 .
30
2020/5/17 .
EST术 后出血
31
食
2020/5/17 .
管
贲
剧烈呕吐、腹内压骤增
门
贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵 向撕裂大出血
黏
急诊内镜可发现
膜
撕
裂
综
合
征
32
2020/5/17 .
33
2020/5/17 .
食管贲 门粘膜 撕裂伤 伴出血
34
恒径 动脉 综合 症
35
Dieulafoy综合征
2
2020/5/17 .
部 位 与 范 围
3
2020/5/17 .
胃十二指肠溃疡：是最常见的病因，占 30～40%；
门静脉高压症：食管、胃底静脉曲张破裂 占25%；
出血性胃炎：占5%；
病
胃癌；
慢性胃炎及十二指肠炎；
因
胆道出血：占0.18%～5.5%；
胰腺出血；
其它：贲门黏膜撕裂综合征（Mallory－ Weiss syndrome）等
质
升高，提示出血未停止。
血
如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续
症
升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭
41
2020/5/17 .
大量出血后，24小时内常出现低热 一般不超过38℃，可持续3～5天；
机制：循环血量减少、周围循环衰 竭，致体温调节中枢功能障碍；贫
血、基础代谢增高；
发
发热超过39℃，持续7天以上，应考 虑有并发症存在。
常
止血芳酸
规 止
抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；
维生素K1
血
为肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 所必需的物质。
药
63
2020/5/17 .
H2受体拮抗剂
西咪替丁（泰为美）
雷尼替丁
法莫替丁（高舒达）
质子泵抑制剂（PPI）
奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康）
抑
兰索拉唑（达克普隆）
酸 药
2020/5/17 .
病史与体征
实验室检查
消化液检查
内窥镜检查
X线钡餐检查 ： 出血停止后进行
选择性动脉造影
诊
放射性核素显像
断
剖腹探查
分
析
49
2020/5/17 .
血 部 位
球胃食 部十管 以二、 下指胃
肠底 球 部 溃 疡
50
2020/5/17 .
DU 51
2020/5/17 .
急
的溃疡称Cushing溃疡
性
大量饮酒、药物如激素、非甾体类
胃
消炎药等服用可致急性糜烂性胃炎
粘
急诊内镜检查可明确
膜
病
变
20
2020/5/17 .
NASIDS所致的糜烂性胃炎
21
2020/5/17 .
NASIDS所致幽门前区溃疡
22
2020/5/17 .
很少大量出血，多为少量持续出血
有时溃疡型胃癌可引起大量出血
与
出血是否停止的判断
鉴 别
出血病因和部位的判断
诊
断
46
2020/5/17 .
失 血 量 估 计
47
2020/5/17 .
出
反复呕血
血
外周循环衰竭经补液及输血后未见
是
改善
否
红细胞计数、血红蛋白、红细胞压
停
积测定继续下降，网织红计数持续
止
升高
的
补液与尿量足够时，血尿素氮仍持 续升高
判
断
48
常
能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能 口服。
规
去甲肾上腺素
止
血管收缩剂，常以4～8mg加入生理盐
血
水中，口服、胃管或内镜下注入。
药
凝血酶
使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝 血过程，口服、胃管或内镜下注入
62
2020/5/17 .
止血敏
降低毛细血管通透性，增强血小板凝 聚性和黏附性，使血管收缩；
热
42
2020/5/17 .
失血性贫血
出血早期可明显变化，经3～4小时以上才 出现贫血
正细胞正色素性贫血
出血24小时内网织红细胞即升高，如持续 升高，提示出血未停止
出血后2～5小时，因应激反应，白细胞可
血
达10～20ⅹ109 /L，血止后2～3天恢复
象
正常
43
2020/5/17 .
溃疡出血后疼痛减轻机制： 出血后溃疡及其周充血、水肿消退，痛
65
2020/5/17 .
PPI与 H2拮 抗剂 作用 的比
较
PPI
抑制质子泵(泌酸的最终 环节)
作用强大，完全阻止各种 刺激引起的胃酸分泌
持续用药无耐受性 作用持久、递增，3～5
天后达稳态 胃内pH维持平稳
H2受体拮抗剂
拮抗组胺受体，对胃泌素 和乙酰胆碱受体无作用
拟酸能力有限
迅速产生耐受性 用药12小时后作用减弱、
病
每小时尿量
情
定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积 与血尿素氮
观
必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心
察
率与心电图监护
60
积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液 或 经锁骨下静脉插管输液与测量中心静脉压
2020/5/17 .
纠
输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐
正 失
或其它血浆代用品，尽快补充血容量。补液量根 据失血量决定 但右旋糖酐24小时内不宜超过 1000ml 应今早输入足量全血以恢复血容量及
DU 52
2020/5/17 .
GU 53
2020/5/17 .
食 管 静 脉 曲 张
54
2020/5/17 .
胃癌 55
2020/5/17 .
治疗 56
急
性
上
消
化
道
自限性出血（80%）
出
“经验性药物治疗”
血
病
复发性出血
人
（10%~20%）
ห้องสมุดไป่ตู้
位的
择期内镜
处
（24~48h内）
理
流
确定治疗
程确定治疗
4
5
食管静脉曲张 胃癌
胃溃疡 十二指肠溃疡
胃黏膜糜烂 Mallory原因不明
0
0.1
0.2
死亡率
0.3
再出血率
结果（%）
2020/5/17 .
0.4
0.5
0.6
0.7
胃十 二指 肠溃 疡出 血
居消化道出血首位，年轻人好发 球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性 常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加
垂体后叶素
加压素
血管扩张药
降
硝酸甘油
门
酚妥拉明 消心痛
脉
心痛定
压
生长抑素
善宁（人工合成八肽）
药
施它宁（天然十四肽）
心得安（心率减慢25％）
68
2020/5/17 .
器械 治疗
三腔二囊管
经颈静脉肝内门体支架分流术 (TIPSS)
内镜下治疗
经内镜药物喷洒 电凝微波激光止血 内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织
重，部分患者出血后疼痛缓解 一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现大便
潜血阳性，量大可呕血 内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结
合活检可鉴别良恶性
6
2020/5/17 .
2020/5/17 .
食管 溃疡
7
2020/5/17 .
胃角 溃疡 A1期
8
2020/5/17 .
溃疡 腐蚀 血管
9
2020/5/17 .
14
2020/5/17 .
胃 底 静 脉 曲 张
15
2020/5/17 .
食 管 曲 张 静 脉 出 血
16
2020/5/17 .
门 脉 高 压 性 胃 病
17
2020/5/17 .
PHG 伴 出 血
18
起病急骤，常以出血为首发症状
多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、
2020/5/17 .
烧伤、严重感染、大手术后及用激
急
素、NASIDs（非甾体类抗炎药 ）
性
药物后
胃
病变多发生于胃体高位，呈多发性
粘
糜烂或浅表溃疡
膜
出血可在短期内反复发生，但愈合
病
迅速不留瘢痕
变
19
2020/5/17 .
包括急性糜烂性胃炎、急性应激性 溃疡
严重烧伤引起的急性应激性溃疡称
Curling溃疡，颅脑外伤、手术引起
均有黑便，但不一定有呕血取决于
呕
出血部位、量及速度
血
呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可
与
为鲜红色或伴血凝块
黑 便
与下消化道出血相鉴别
39
程度随出血量多少而异
2020/5/17 .
脉搏细速、血压下降，收缩压在
10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克
失 血
状态
外周血量不足，血管收缩，皮肤湿 冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静
脉
预后差，死亡率高；
曲
体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛 痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小；
张
亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性
破
胃病等引起。
裂
出
血
12
2020/5/17 .
串 珠 样 食 管 静 脉 曲 张
13
2020/5/17 .
串 珠 样 食 管 静 脉 曲 张
增加剂量不能克服 胃内pH波动较大
2020/5/17 .
66
2020/5/17 .
PPI 的作 用机 制
弱碱性PPIs
聚积于胃壁细胞（强酸性分泌小管）
次磺酰胺
半胱氨酸残基上的巯基
H+，K+-ATP酶（ α亚基）
共价二硫键
使H+，K+-ATP酶失活，抑制胃酸分泌
67
2020/5/17 .
血管收缩药
性
脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不
外
安，重者反应迟钝、意识模糊
周
老年人死亡率高
循
环
衰
竭
40
2020/5/17 .
可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症
肠源性： 出血后血液中蛋白分解产物在肠 道吸收，致血中氮质升高
肾前性： 失血后外周循环衰竭，肾血流减 少，肾小球滤过率下降，氮质储留
氮
出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48 小时达高峰，3～4天后恢复正常。如持续
球 部 对 吻 性 溃 疡
10
2020/5/17 .
DU 伴出 血
11
2020/5/17 .
食
骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶
管
猛，出血量大（一次可达500~1000ml），色鲜红
胃
反复发作；
底
有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病 史；
静
出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等；
潘妥拉唑 雷贝拉唑 埃索美拉唑（耐信）
64
PH 对 止 血 过 程 的 影 响
止血过程为高度pH敏感性反应
酸性环境不利止血
pH 7.0
止血反应正常
pH 6.8 以下 止血反应异常
pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长
pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能
pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解
血
有 效 血 循 环。 最 好 保持血 红 蛋 白不低 于 90－
性
100g/l。库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发 肝性脑病，宜用鲜血，注意避免因输血输液过多
休
而引起肺水肿，老年病人最好根据中心静脉压调
克
整输液量
61
2020/5/17 .
孟氏夜：
为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2[(SO4)5]， 常用5％溶液作为收敛止血药局部应用，
2020/5/17 .
上消化道出血的鉴别诊断 和处理原则
1
2020/5/17 .
屈氏（Treitz）韧带以上的消化道， 包括食管、胃、十二指肠或肝胆等 引起的出血，胃空肠吻合术后的空 肠病变亦属此范围。
定义
上消化道大出血：一般是指一次 （数小时内）的失血量超过800ml 或循环血量的20% 的上消化道出血。
觉神经末梢覆以血液，脱离胃酸接触，大 量血液形成“蛋白餐”中和胃酸 肝硬化肝功能的影响：
肝功能进一步损害，腹水、黄疸、肝昏 迷等
44
2020/5/17 .
失血性休克 肝性脑病 肾功能不全 贫血
并 发 症
45
2020/5/17 .
上消化道大出血的早期识别
诊
是否是真性上消化道出血
断
出血量的评估
2020/5/17 .
胃 肠 间 质 瘤
28
2020/5/17 .
由胆囊炎、胆石症引起者多有右上 腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便
由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管 瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主
要表现
胆
出血多较突然、凶猛，体检可及肿
道
大而压痛的胆囊
出
可有周期性表现
血
29
2020/5/17 .
胆道 出血