上消化道出血处理及鉴别诊断
上消化道出血的鉴别诊断
上消化道出血的鉴别诊断上消化道出血是食管、胃、十二指肠、空肠上段以及胰管和胆道出血。
其主要临床表现为呕血和黑便,急性大出血时可出现循环衰竭而危及病人生命。
上消化道出血病死率的高低与医生能否及时查明出血部位和原因有直接的关系。
近十几年来,由于急诊内镜的广泛应用,大多数上消化道出血的部位和病因都能被迅速查明,少数情况下诊断仍有困难。
标签：上消化道出血鉴别诊断消化道以屈氏韧带为界，以上的消化道出血称为上消化道出血。
包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。
也可分成非静脉曲张出血和静脉曲张出血。
消化道大出血仍是一个世界性问题。
75.8% 的上消化道出血是自限性的，仅需支持治疗，而其他出血病例占上消化道出血有关死亡率的10%。
上消化道出血是临床常见的急症，其年发病率约为（50 ~ 150）/10 万，病死率高。
迅速确定出血部位，找出病因，采取行之有效措施是抢救成功的关键。
现将上消化道出血的诊断和治疗综述如下。
2上消化道出血病情简述2.1上消化道出血的病因引起上消化道出血原因繁多,常见的有消化性溃疡、急性胃粘膜病变、食管胃底静脉曲张破裂出血、胃癌等,这些病因已为临床医生所熟悉,易于考虑到,本文不再赘述。
但有些少见病因却不被临床医生所认识而被忽略,故介绍如下:食管疾病:食管异物,食管-胃联合部撕裂综合征。
胃及十二指肠疾病:胃动脉硬化,胃扭转,胃结核,迪厄拉富瓦病变，窦部血管扩张,上消化道血管发育不良(AD)等。
门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血是第二位的原因，占25%。
肝硬化并发出血并不完全是由于食管、胃底静脉曲张破裂，有30%～40%病例合并溃疡病或糜烂性胃炎出血消化道大量出血后均有失血性贫血，在出血早期没有明显变化。
经过3～4h 才出现贫血，其程度取决于失血量。
出血后24h 内网织红细胞升高。
上消化道大量出血后3～5h 白细胞计数可达（10～20）×109/L。
消化道出血
食 管 炎
食 管 溃 疡
食 管 癌
食 管 异 物 损 伤
胃角溃疡
胃体溃疡射血
十二指肠球部溃疡出血
十二指肠球部溃疡
十二指肠球 部对吻溃疡
十二指肠降部溃疡出血
胃癌
胃 平 滑 肌 瘤
胃 息 肉
急性胃粘膜病变
胃毛细血 管扩张症
十二指肠炎
钩虫病
（二）门静脉高压
食管胃底静脉曲张破裂
门静脉高压
西米替丁 200～ 400mg 静注或静滴 Q6h 雷尼替丁 50mg 静注或静滴 Q6h 法莫替丁 20mg 静注或静滴 Q12h
质子泵抑制剂
作用：抑制胃酸分泌作用强而持久, 不易产生耐药性，有明显止血效果。 用法：奥美拉唑 40mg 潘托拉唑 40mg 静注或静滴 Q12h 静注或静滴 Q12h
（2）周围循环衰竭表现：经充分补液输血
后无明显改善，或虽暂时好转又恶化。 （3）血像变化：Hb、RBC继续下降，网织 红细胞持续增高。 （4）BUN：持续或再次升高（在补液和尿 量足够的情况下）。
（四）出血的病因诊断
1、病史、体征：初步诊断
慢性、周期性、节律性上腹痛 出血前疼痛加剧 出血后减轻或缓解 药物史 酗酒史 急性胃粘膜损害 消化性溃疡
②局部止血药
去甲肾上腺素8mg +冰生理盐水100ml， 30～ 50ml Q1~2h 出血停止12小时后停药。 出血控制后改Q4～6h 氢氧化铝凝胶 20ml，tid～qid
③其他止血药
巴曲酶（ batroxobin ） 维生素K1 止血敏 凝血酶原复合物等。
（2）内镜治疗
① 内镜下药物喷洒止血
（二）出血量的估计
1、根据临床表现 粪便隐血（＋）
上消化道出血的鉴别诊断-上消化道出血
腹痛与腹部体征
部分患者可出现腹痛，多 为上腹部疼痛，出血量较 大时可出现腹部压痛、反 跳痛等体征。
实验室检查
血常规
上消化道出血时，血红蛋白、红细胞 计数和血细胞比容可下降，提示贫血 和失血。
粪便潜血试验
肝功能与肾功能检查
可了解肝脏和肾脏功能状况，协助判 断出血原因。
粪便潜血试验阳性提示消化道出血， 连续检查可判断出血是否停止。
定期复查
根据病情需要，定期进行相关检查，以便及时发 现并处理潜在问题。
其他预防措施
控制基础疾病
01
如高血压、糖尿病等，通过控制基础疾病，降低消化道出血的
风险。
戒烟限酒
02
吸烟和过量饮酒均可能对消化道造成损害，戒烟限酒有助于保
护消化道健康。
保持良好的生活习惯
03
保证充足的睡眠、适当的运动、减轻压力等，有助于提高身体
内镜下治疗
止血夹
内镜下使用止血夹夹住出血血管， 达到止血目的。
注射止血药物
在内镜下向出血部位注射止血药 物，如硬化剂、肾上腺素等。
电凝止血
通过高频电凝或激光照射等方法， 使出血部位血管凝固，达到止血
效果。
04
预防措施
饮食调整
避免刺激性食物和饮料
如辛辣、酸甜、硬性食品和酒精、咖啡等刺激性饮料，以降低消 化道黏膜损伤的风险。
监测生命体征
密切监测患者心率、血压、 呼吸等生命体征，以便及 时发现病情变化。
药物治疗
止血药物
使用止血药物如生长抑素、垂体 后叶素等，有助于收缩血管，减
少出血。
抑制胃酸分泌药物
使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗 剂，抑制胃酸分泌，降低胃内酸度， 有利于止血。
急诊急性上消化道出血紧急处理
急诊急性上消化道出血紧急处理急性上消化道出血是指消化道上部的出血，主要包括食管、胃和十二指肠的出血。
这种情况下，出血可能会导致严重的失血和危及生命，特别在老年人及患有基础疾病的人中，死亡率极高，因此需要进行快速且紧急的处理。
临床表现急性上消化道出血具有以下的典型症状：1.呕血：呕出鲜红色血液或咖啡色吐物；2.黑色便：是由于慢性出血导致的慢性贫血继续发展所致，而且已经进入了肠道，变得黑色； 3.出血伴随心悸、头晕、失眠、无力等症状，这是因为失血导致贫血、循环衰竭所致。
处理方法对于急性上消化道出血，需要尽快处理，以下是处理方法：立即止血胃和十二指肠有较好的自我保护能力，当病人出现上消化道出血时，可以借助本身的防御反应阻止出血。
其中，向上冲洗，促进止血和减少侧向溢血两方面的作用非常明显。
1.通过胃管洗胃，将胃内的出血物和血块清除干净，并尝试引导血块沉淀在胃底，这样可以帮助判断出血位置，指导治疗；2.胃肠复方，促进胃肠道蠕动，减少胃液酸度，达到快速止血和减少出血量的目的。
维持血容量出血后，维持血容量非常重要，目的是避免自发性细菌性腹膜炎的发生，甚至可以提高病人的治疗成功率，同时可以帮助其他治疗措施的进行。
1.静脉输血：根据病人的情况，可以考虑输红细胞、血浆等；2.血管活性药物：可以有效增加动脉血压，维持心脏的正常功能，包括多巴胺、去甲肾上腺素等。
处理导致出血的病因胃肠道出血的病因很多，但是大部分的病因都可以通过症状判断。
当病人经过处理后仍然出血，那么需要进一步查找原因，做出更为准确的处理。
1.束缚治疗：根据病人出血部位和出血量等情况，选择束缚治疗；2.内镜下止血：当束缚治疗不起效时，可以借助内镜下止血技术止血。
不过，由于操作难度大、危险系数高等原因，该方法仅限于专业医疗机构。
急诊各部门的重点处理在急诊医疗措施的实践中，各部门也有一定的分工。
病房处理病房处理重在监测和维持，避免病人做出不恰当的行动。
以下是病房处理的要点：1.密切监测：进行身体各部位的检查，包括生命体征、皮肤颜色、血压等的监测；2.平稳情绪：对病人进行情绪疏导和心理辅导，避免出现焦虑和惊慌；3.保持无言：需要注意的是，病人禁止口服和饮水，以防止引起二次出血；4.其他医护人员：需要及时向医生汇报病人的情况，并根据医生的意见进行治疗。
消化道大出血的鉴别诊断和处理原则图文
消化道大出血的鉴别诊断和处理原则消化道大出血是一种紧急情况，可能由许多原因导致，例如溃疡、炎症性肠病、癌症等。
能够对消化道大出血做出准确的鉴别诊断并采取合适的处理措施，对于患者的生命至关重要。
鉴别诊断消化道大出血的鉴别诊断需要依据患者的病史、体检和相关检查结果。
下面介绍几种常见的鉴别诊断方法：病史询问和体检医生会向患者询问一些症状、病史、用药史等等信息，以便确定可能导致消化道大出血的原因。
医生也会进行身体检查，包括测量血压、检查腹部、观察口腔和肛门等。
实验室检查医生可能会要求患者进行实验室检查，包括血常规、指标测量等。
这些检查有助于确定患者失血的程度和该如何采取处理措施。
影像学检查医生可以使用影像学技术来确定患者消化道大出血的原因。
例如，医生可以要求患者进行上消化道钡餐、结肠镜检查、胃肠管造影等造影检查。
这些检查可以帮助医生找到消化道大出血的源头。
处理原则消化道大出血需要紧急处理，下面列出消化道大出血常见的处理原则：保持呼吸和循环稳定消化道大出血会导致患者失血过多，因此需要及时保持呼吸和循环稳定。
医生可能需要给患者输液、输血或给予适当的药物治疗。
同时，医生需要密切观察患者的生命体征以确定治疗的效果。
找到并止血找到导致消化道大出血的源头后需要进行止血治疗。
医生可以进行内镜下的凝固、夹闭，或进行手术治疗等。
通常情况下，内镜下的凝固、夹闭等处理方法较为安全、有效。
给予支持性治疗在紧急处理过程中，医生还需要给予患者一些支持性治疗，例如疼痛管理、消炎、促进愈合等。
消化道大出血是一种紧急情况，需要经验丰富的医生制定全面、合理的治疗方案。
患者在获得最佳治疗后，还需要注意身体恢复和预防复发。
对于身体状况较为脆弱的患者，如老年人和孕妇等，消化道大出血更为危险，因此需要更多的关注和护理。
上消化道出血PPT (3)精选全文
（2）内镜治疗：对曲张静脉进行套扎、硬化
（3）TIPS：对大出血和估计内镜治疗成功率低的患 者应在72h内行TIPS。
（4）三腔二囊管：药物治疗无效暂时使用，持续压 迫时间＜24h。
❖ 2、非静脉曲张出血
（1）抑酸：首选PPI，如奥美拉唑、泮托拉唑、埃 索美拉唑等。目的使胃内PH值＞6.0，发挥血小板 聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用。新形成的 血凝块在胃液PH值＜5.0时，迅速被消化。 （2）内镜：电凝、止血夹、注射药物等。 （3）介入：栓塞胃十二指肠动脉。 （4）手术：以上方法均失败时采用。
上消化道出血
**市人民医院 消化内科 2015.11
❖ 一、定义 ❖ 二、病因 ❖ 三、临床表现 ❖ 四、诊断与鉴别诊断 ❖ 五、治疗
一、定义
❖ 消化道：口腔、咽、食管、胃、小肠（十二指肠、 空肠、回肠）、大肠（盲肠、阑尾、结肠、直肠、肛管）。
❖ 上消化道：从口腔到十二指肠。 ❖ 上消化道出血？
二、病因
❖ 1.最常见四大病因：
★消化性溃疡、 ☆食管胃底静脉曲张破裂、 ☆急性糜烂出血性胃炎、 ☆胃癌
❖ 2.其他病因：
食管疾病、胃十二指肠疾病、胆道出血、胰腺疾病累及十二 指肠、全身性疾病累及部分消化道
三、临床表现
❖ 取决于出血量、出血速度、出血部位及性质， 与患者的年龄及循环功能的代偿能力有关。
发热
❖ 部分患者24小时内出现低热，持续3-5天降至 正常。
贫血和血象变化
❖ 出血早期RBC、HGB、HCT可无明显变化， 一般出血3~4小时以上才出现贫血，24~72小 时血液稀释到最大限度。
❖ 临床上一般动态观察HGB，判断出血是否停 止。
氮质血症
❖ 出血后数小时血BUN开始升高，24~48h达高 峰，3~4天降至正常。
上消化道出血诊疗规范
上消化道出血诊疗规范上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）常表现为急性大量出血，是临床常见急症，虽然近年诊断及治疗水平已有很大提高，但在高龄、有严重伴随病患者中病死率仍相当高，临床应予高度重视。
【病因】上消化道疾病、门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病、上消化道邻近器官或组织的疾病及全身性疾病均可引起上消化道出血。
临床上最常见的病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌。
食管贲门粘膜撕裂综合征引起的出血亦不少见。
血管异常引起的出血虽少见，但诊断有时比较困难，值得注意。
【临床表现】上消化道出血的临床表现一般取决于病变性质、部位和出血量与速度。
一、呕血与黑粪：是上消化道出血的特征性表现。
上消化道大量出血之后，均有黑粪。
出血部位在幽门以上者常伴有呕血。
若出血量较少、速度慢亦可无呕血。
反之，幽门以下出血如出血量大、速度快，可因血反流入胃腔引起恶心、呕吐而表现为呕血。
呕血多棕褐色呈咖啡渣样，这是血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。
如出血量大，未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或有血块。
黑粪呈柏油样，粘稠而发亮，系血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。
当出血量大，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红甚至鲜红色，酷似下消化道出血。
呕吐物及黑粪隐血试验呈强阳性。
二、失血性周围循环衰竭急性大量失血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭。
一般表现为头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。
严重者呈休克状态，表现为烦燥不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促等，血压下降、脉压差变窄、心率加快。
休克未改善时尿量减少。
三、贫血和血象变化慢性出血可表现为贫血。
急性大量出血后均有急性失血后贫血，但在出血的早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积可无明显变化。
在出血后，组织液渗入血管内，使血液稀释，一般须经3～4小时以上才出现贫血，出血后24～72小时红细胞稀释到最大限度。
上消化道出血的诊断和处理
上消化道出血的诊断与治疗
(一). 紧急处理与病情监护,输 血,补液及抗休克,止血剂的应用
()一般抢救措施 ()补充血容量 ()止血剂的应用
上消化道出血的诊断与治疗
(二)内镜下局部止血
( )喷洒止血剂 凝血酶或去甲肾上腺素或孟氏液 () 局部注射药物止血 沿出血灶边缘及中央注射利多卡因,高渗盐水,肾上
上消化道出血的诊断与治疗
． 鉴别诊断
• ()．呕血与咯血的鉴别 • ()．上消化道出血与下消化道出血的鉴别 • (). 单纯上消化道病变所致出血与全身性疾病所致
的上消化道出血之间的鉴别 • (). 上消化道出血病因的诊断与鉴别
上消化道出血的诊断与治疗
五.辅助检查.
内镜检查是首选的诊断方法 .血管造影检查的应用 .胃肠线检查的应用
上消化道出血的诊断与治疗
二．病因 食管,胃和十二指肠病变所致的上消化道出
血 胆道，胰腺疾病引起的上消化道出血 血管性病变所致的上消化道出血 其他
上消化道出血的诊断与治疗
三．临床症状 呕血与便血 周围循环衰竭 原发病的表现 发热 氮质血症 贫血
上消化道出血的诊断与治疗
四.诊断的临床思路
• （一）呕血，黑便与便血的分析 • （二）大量出血的早期识别 • （三）出血程度的估计 • （四）病史是诊断的基础
.放射性核素检查的应用 .鼻胃管抽吸的应用
上消化道出血的诊断与治疗
()内镜检查是首选的诊断方法
• *对呕血,黑粪病人在纠正休克,稳定生命体征原则下,应在 出血的小时内进行急诊胃镜检查
• *在排除上消化道疾病之后,或者是单纯便血病人,应在做 好肠道清洁准备的前提下,尽早进行大肠镜检查,以了解结, 直肠有否出血病变
腺素混合液,或注射硬化剂 ( )高频电凝止血 ( )激光止血 ( )微光止血
上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则
肝脓肿CT
胃癌
潰疡， 侵蚀血管引起大出 血；
• 黑便比呕血更常见；
胃癌X线
临床分析=诊断
• 上消化道出血时的情况 • 病史 • 体检 • 化验检查
一.上消化道出血时的表现
• 决定临床表现的因素： 1.出血的速度和出血量的大小 2.出血的部位
上消化道出血
• 在成人如果一次出血量在800ml以上，占 循环血量的20%，出现休克体征者称为 大出血。
• 在成人如果一次出血量小于在800ml，小 于循环血量的20%，不出现休克体征者 称为消化道出血。
• 消化道出血的临床表现：呕血或黑便。
上消化道大出血的病因
• 胃十二指肠潰疡 • 门静脉高压症 • 出血性胃炎 • 肝内局限性感染、肝肿瘤和肝外伤 • 胃癌症
血氨测定 正常
升高
溴磺酞钠试 无潴留 验
明显潴留
氮质血症
• 上消化道出血量 • 肾功能损害严重程度
少见原因：
• 食管裂孔疝 • 胃息肉 • 胃壁动脉瘤 • 贲门粘膜撕裂综合症
临床上少见情况：
• 临床上没有症状的潰疡大多是十二 指肠潰疡；
• 门静脉高压症，食管静脉曲张不明 显，也没有肝硬变的明显体征；
• Vitamin K30-40mg iv ivgtt; • PAMBA 0.6g ivgtt • 立止血 １Ｕ或２Ｕ iv • 止血敏 0.5g ivgtt
止血药物
• 第八因子复合物 • 凝血酶原复合物 • 纤维蛋白原复合物 • 新鲜冰冻血浆 • 血小板悬液
经胃管治疗
• 冰盐水200ml+去甲基肾 上腺素４-8mg胃管灌注 保留２小时；
• 如果有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱， 右上腹多有不同程度的压痛，可触及肿 大的胆囊，同时伴有寒战、高热，并出 现黄疸，多可诊断为肝内胆道出血。
病例讨论 上消化道出血
既往病史与家族史
既往病史
患者有高血压病史5年，长期服用 降压药物治疗，血压控制良好。 无糖尿病、肝炎等慢性病史。
家族史
患者家族中无消化系统肿瘤及遗 传性疾病史。
02
诊断与鉴别诊断
初步诊断
初步诊断
根据患者临床表现，如呕血、黑 便、腹痛等症状，结合既往病史 和家族史，初步判断为上消化道
出血。
症状观察
消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因，包括胃溃疡和十二指肠溃 疡，由于溃疡部位血管破裂导致出血。
食管胃底静脉曲张破裂
肝硬化门脉高压患者易出现食管胃底静脉曲张，曲张的血管破裂可导 致大量出血。
急性胃黏膜病变
应激、药物、酒精等因素可引起急性胃黏膜病变，导致胃黏膜糜烂、 出血。
其他原因
还包括肿瘤、食管贲门撕裂等少见原因。
对类似病例的警示意义
重视早期症状
上消化道出血的早期症状包括上 腹部疼痛、呕血和黑便等，应引
起患者和医生的重视。
及时诊断与治疗
一旦怀疑上消化道出血，应尽快 进行胃镜等检查以明确诊断，并 采取相应的治疗措施，如抑酸、
止血等。
预防复发
对于已经治愈的患者，应保持良 好的生活习惯和饮食结构，定期
复查，预防复发。
03
治疗过程与效果
治疗方案
01
02
03
04
药物治疗
使用止血药、抑酸药等药物， 以控制出血和缓解症状。
输血治疗
对于出血量较大的患者，及时 输注红细胞、血浆等血液制品 ，以补充血容量和纠正贫血。
内镜治疗
通过胃镜检查，对出血部位进 行止血治疗，如电凝、注射止
血药物等。
手术治疗
对于药物治疗和内镜治疗无效 的患者，可能需要手术治疗。
上消化道出血的诊断与处理_21
上消化道出血的诊断与处理上消化道出血的诊断与处理概念屈氏韧带以上消化道的出血：屈氏韧带（又称 Trei tz 韧带）解剖位置在横结肠系膜根部、第二腰椎左侧。
正常情况下, 上, 下消化道是以十二指肠空肠曲为分界线的. 十二指肠空肠被这样的由少量平滑肌纤维和结缔组织共同构成的十二指肠悬韧带固定于腹后壁, 它像一条绳索, 将小肠提起并固定在腹后壁，称为屈氏韧带. 病因消化性溃疡食管、胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变门脉高压屈氏韧带以上消化道的出血性胃病消化道肿瘤胆道出血 Mal l ory-Wei ss 综合征(食管贲门黏膜撕裂综合征) Di eul afoy 病(杜氏病) Budd-Chi ari 综合征残窦综合征异位胰腺 Zol l i nger-El l i son 综合征：卓-艾综合征，系由发生在胰腺的一种非胰岛细胞瘤或胃窦 G 细胞增生所引起的上消化道慢性难治性溃疡。
由前者所引起的消化性溃疡称之为卓-艾综合征Ⅱ型，而由后者引起的称之为Ⅰ型。
1955年 Zol l i nger 及 El l i son首先报道 2例此类病人 1956年由 Ei seman和 Maynard提出将此症候群称为卓-艾综合征。
以后随着对本病认识的不断加深，又出现了许多其他命名如胃泌素瘤、胰源性溃疡、原发性胃泌素增多症胰腺非细胞瘤等。
促胃液素瘤分泌大量的促胃液素，不断刺激胃壁细胞分泌大量胃1/ 13酸，终于造成胃十二指肠黏膜损伤，发生糜烂和溃疡，由于是肿瘤的缘故，这一过程始终在进行，故一般消化性溃疡药物的治疗难以得到好的效用。
Di eul afoy 病(Di eul afoy s di sease)又称 Di eul afoy 病变(Di eul afoy s l esi on)，是引起消化道尤其是上消化道大出血的原因之一。
至今尚无一个确切的定义，病变是突露于胃肠道腔内活动出血的或黏附血块的动脉，动脉周围无溃疡形成这一特征已成为多数学者共识。
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2020/5/17 .
胃 肠 间 质 瘤
28
2020/5/17 .
由胆囊炎、胆石症引起者多有右上 腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便
由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管 瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主
要表现
胆
出血多较突然、凶猛，体检可及肿
道
大而压痛的胆囊
出
可有周期性表现
血
29
2020/5/17 .
胆道 出血
均有黑便，但不一定有呕血取决于
呕
出血部位、量及速度
血
呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可
与
为鲜红色或伴血凝块
黑 便
与下消化道出血相鉴别
39
程度随出血量多少而异
2020/5/17 .
脉搏细速、血压下降，收缩压在
10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克
失 血
状态
外周血量不足，血管收缩，皮肤湿 冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静
DU 52
2020/5/17 .
GU 53
2020/5/17 .
食 管 静 脉 曲 张
54
2020/5/17 .
胃癌 55
2020/5/17 .
治疗 56
急
性
上
消
化
道
自限性出血（80%）
出
“经验性药物治疗”
血
病
复发性出血
人
（10%~20%）
位的
择期内镜
处
（24~48h内）
理
流
确定治疗
程确定治疗
性
脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不
外
安，重者反应迟钝、意识模糊
周
老年人死亡率高
循
环
衰
竭
40
2020/5/17 .
可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症
肠源性： 出血后血液中蛋白分解产物在肠 道吸收，致血中氮质升高
肾前性： 失血后外周循环衰竭，肾血流减 少，肾小球滤过率下降，氮质储留
氮
出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48 小时达高峰，3～4天后恢复正常。如持续
常
止血芳酸
规 止
抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；
维生素K1
血
为肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 所必需的物质。
药
63
2020/5/17 .
H2受体拮抗剂
西咪替丁（泰为美）
雷尼替丁
法莫替丁（高舒达）
质子泵抑制剂（PPI）
奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康）
抑
兰索拉唑（达克普隆）
酸 药
烧伤、严重感染、大手术后及用激
急
素、NASIDs（非甾体类抗炎药 ）
性
药物后
胃
病变多发生于胃体高位，呈多发性
粘
糜烂或浅表溃疡
膜
出血可在短期内反复发生，但愈合
病
迅速不留瘢痕
变
19
2020/5/17 .
包括急性糜烂性胃炎、急性应激性 溃疡
严重烧伤引起的急性应激性溃疡称
Curling溃疡，颅脑外伤、手术引起
2020/5/17 .
急性上消化道出血 快速评估 血流动力学状态监测 快速补液 洗胃（？）
继续出血（10%~20%）
急诊内镜
未明确出血部位
明确出血部
进一步评估 （肠镜、放射性核扫描、血管造影
剖腹探查手
术 57 ）
2020/5/17 .
卧床休息
胃一管 测般中心静脉压 留治置导尿 监疗测血压、脉搏
热
42
2020/5/17 .
失血性贫血
出血早期可明显变化，经3～4小时以上才 出现贫血
正细胞正色素性贫血
出血24小时内网织红细胞即升高，如持续 升高，提示出血未停止
出血后2～5小时，因应激反应，白细胞可
血
达10～20ⅹ109 /L，血止后2～3天恢复
象
正常
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溃疡出血后疼痛减轻机制： 出血后溃疡及其周充血、水肿消退，痛
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PPI与 H2拮 抗剂 作用 的比
较
PPI
抑制质子泵(泌酸的最终 环节)
作用强大，完全阻止各种 刺激引起的胃酸分泌
持续用药无耐受性 作用持久、递增，3～5
天后达稳态 胃内pH维持平稳
H2受体拮抗剂
拮抗组胺受体，对胃泌素 和乙酰胆碱受体无作用
拟酸能力有限
迅速产生耐受性 用药12小时后作用减弱、
血
有 效 血 循 环。 最 好 保持血 红 蛋 白不低 于 90－
性
100g/l。库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发 肝性脑病，宜用鲜血，注意避免因输血输液过多
休
而引起肺水肿，老年病人最好根据中心静脉压调
克
整输液量
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孟氏夜：
为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2[(SO4)5]， 常用5％溶液作为收敛止血药局部应用，
脉
预后差，死亡率高；
曲
体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛 痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小；
张
亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性
破
胃病等引起。
裂
出
血
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串 珠 样 食 管 静 脉 曲 张
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串 珠 样 食 管 静 脉 曲 张
与
出血是否停止的判断
鉴 别
出血病因和部位的判断
诊
断
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失 血 量 估 计
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出
反复呕血
血
外周循环衰竭经补液及输血后未见
是
改善
否
红细胞计数、血红蛋白、红细胞压
停
积测定继续下降，网织红计数持续
止
升高
的
补液与尿量足够时，血尿素氮仍持 续升高
判
断
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觉神经末梢覆以血液，脱离胃酸接触，大 量血液形成“蛋白餐”中和胃酸 肝硬化肝功能的影响：
肝功能进一步损害，腹水、黄疸、肝昏 迷等
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失血性休克 肝性脑病 肾功能不全 贫血
并 发 症
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上消化道大出血的早期识别
诊
是否是真性上消化道出血
断
出血量的评估
重，部分患者出血后疼痛缓解 一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现大便
潜血阳性，量大可呕血 内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结
合活检可鉴别良恶性
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食管 溃疡
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胃角 溃疡 A1期
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溃疡 腐蚀 血管
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增加剂量不能克服 胃内pH波动较大
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PPI 的作 用机 制
弱碱性PPIs
聚积于胃壁细胞（强酸性分泌小管）
次磺酰胺
半胱氨酸残基上的巯基
H+，K+-ATP酶（ α亚基）
共价二硫键
使H+，K+-ATP酶失活，抑制胃酸分泌
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血管收缩药
测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能 等
静脉穿刺
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卧床休息
一 般
保持安静平卧位
急
下肢抬高
救
保持呼吸道通畅，必要时吸氧
措
避免呕血时血液吸入引起窒息
施
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呕血与黑粪情况
神志变化
脉搏、血压和呼吸情况
肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽
周围静脉特别是颈静脉充盈情况
潘妥拉唑 雷贝拉唑 埃索美拉唑（耐信）
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PH 对 止 血 过 程 的 影 响
止血过程为高度pH敏感性反应
止血反应正常
pH 6.8 以下 止血反应异常
pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长
pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能
pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解
年龄多在50岁以上，伴食欲不振、 进行性消瘦
体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴
胃
结肿大（晚期）
癌
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溃 疡 型 胃 癌
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肠 型 胃 癌
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胃 淋 巴 瘤
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MALT
淋 巴 瘤
粘膜相关组织淋巴瘤
（MALT ）
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垂体后叶素
加压素
血管扩张药
降
硝酸甘油
门
酚妥拉明 消心痛
脉
心痛定
压
生长抑素
善宁（人工合成八肽）
药
施它宁（天然十四肽）
心得安（心率减慢25％）
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器械 治疗
三腔二囊管
经颈静脉肝内门体支架分流术 (TIPSS)
内镜下治疗
经内镜药物喷洒 电凝微波激光止血 内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织
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病史与体征
实验室检查
消化液检查
内窥镜检查
X线钡餐检查 ： 出血停止后进行
选择性动脉造影
诊
放射性核素显像
断
剖腹探查
分
析
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