云南省病残儿医学鉴定申请表
病残儿鉴定申请表
患儿
基本
情况
姓名
曾用名
性别
出生年月日
年月日
父亲姓名
年龄
联系
电话
患儿与父母亲
近期2寸合影
彩色免冠照片
（县级人口和计划生育行政部门加盖公章）
身份证号码
工作单位
职务
家庭住址
职业
母亲姓名
年龄
联系
电话
身份证号码
工作单位
职务
家庭住址
职业
鉴定
申请
我子（女）有明显伤残/患有严重疾病，在
医院初步诊断为。
特申请病残儿医学鉴定。
申请人签名：
年月日
申请
人提
供材
料1.申请报告（）2来自户口簿（）3.身份证（）
4.结婚证（）
5.照片（）
6.有关病历资料（）
7.省、市州人口和计划生育行政部门规定的其它材料（）
（有相关证明材料，在括号内打“√”，无则打“×”。请提供原件，留复印件附后。）
(申请书)医疗鉴定申请书
(申请书)医疗鉴定申请书
医疗鉴定申请书。
尊敬的医疗鉴定委员会：
我是（申请人姓名），现就我所患疾病向贵委员会提交医疗鉴定申请书。
我患有（疾病名称），经过多次治疗和观察，病情并未得到缓解，因此急需进行医疗鉴定，以确定疾病的具体病因和治疗方案。
我特此申请进行医疗鉴定，希望能够得到贵委员会的认真审查和鉴定。
我愿意配合医疗鉴定所需的一切检查和资料提供，并承诺提供真实的病情资料和病史，以便贵委员会做出准确的判断。
我深信医疗鉴定的结果将对我未来的治疗和康复起到至关重要的作用，也将对我的生活和工作产生深远的影响。
因此，我恳请贵委员会尽快受理我的医疗鉴定申请，并在最短的时间内完成鉴定工作，以便我能够及时采取有效的治疗措施，恢复健康。
在此，我诚挚地感谢贵委员会对我的关注和支持，期待着您的
积极回复。
申请人，（申请人签名）。
日期，（申请日期）。
云南省病残儿医学鉴定申请表
编号：云南省病残儿医学鉴定申请表
申请人姓名
申请鉴定儿姓名
住址
联系电话
申报时间
云南省计划生育委员会制
申请鉴定儿性别出生年月
姓名
父亲姓名年龄民族
工作单位
近期父、母、申职业请鉴定儿合影
母亲姓名年龄民族
工作单位
职业
家庭地址
申请理由：
申请人签字：父：母：年月日单位或村（居）委会初审意见：
单位公章
负责人：年月日乡（镇、街道）计划生育管理部门核实意见：
单位公章
负责人：年月日县（市、区）计划生育行政部门审查意见：
单位公章
负责人：年月日
申请鉴定儿系第胎，第产，孕期母亲健康状况及毒( 药 ) 物、射线等接触史：
申请鉴定儿母亲曾自然流产次，人流次，早产次，死胎（产）次及原因：申请鉴定儿有无兄弟姐妹死亡及其原因：
鉴定儿父母是否探近亲结婚：；何种亲缘关系：
家系调查：
调查者签名：调查日期：年月日
病史
体检
辅助检查
市
级
鉴
定
组
鉴
定
意
见
鉴定组成员签名：
鉴定专用章：鉴定组组长签名：年月日
地
（州
、
市）
鉴定组成员签名：级
鉴
定
组
鉴
定
意见鉴定组长签名：
鉴定专用章：
年月日
州人口和计生委审查意见：
负责人签名：
单位公章
年月日
省
级
鉴
定
组
鉴
定
意
见
鉴定组成员签名：
鉴定专用章：鉴定组长签名：年月日。
医疗鉴定申请书
医疗鉴定申请书
尊敬的受理人员：
您好！我是[申请人姓名]，特此向贵部门递交一份医疗鉴定申请书，希望能够得到您的协助与支持。
一、基本信息
申请人姓名：
性别：
出生日期：
联系电话：
身份证号码：
通信地址：
与被鉴定人关系：
二、被鉴定人信息
被鉴定人姓名：
性别：
出生日期：
联系电话：
身份证号码：
通信地址：
三、申请事项
我特此申请对被鉴定人进行医疗鉴定，具体申请事项如下：
1. 鉴定目的：
请简要描述申请的医疗鉴定目的，包括但不限于病情诊断、伤情鉴定、病因分析等。
2. 鉴定要求：
请具体说明您对医疗鉴定的具体要求，包括对鉴定机构、医生资质、鉴定方法等的要求。
3. 医疗记录：
请附上与被鉴定人相关的医疗记录，包括病历、诊断证明、检查报
告等。
如有需要，请提供复印件并加盖医院公章。
4. 其他附件：
请列明您认为需要提供的其他相关附件，如病案首页、费用清单等。
四、申请人声明
我保证所提供的信息真实有效，并愿意承担由于提供虚假信息而可
能产生的法律后果。
五、联络方式
申请人签名：
申请人日期：
联系电话：
通信地址：
请贵部门尽快受理并回复，我们期待您的支持与协助，谢谢！此致，
[申请人签名]。
(申请书)医疗鉴定申请书
(申请书)医疗鉴定申请书
尊敬的医疗鉴定委员会：
我是XXX（申请人姓名），现就我（或XXX）的健康状况向贵委
员会提交医疗鉴定申请书，希望能够获得您的审批和支持。
我（或XXX）患有XXX（疾病名称或症状），经过长期治疗和观察，目前病情仍未得到有效缓解。
为了明确病情的诊断和治疗方案，我（或XXX）急需进行医疗鉴定，希望能够得到专家们的诊断和建议。
我（或XXX）真诚地希望贵委员会能够审慎考虑我的申请，为
我（或XXX）安排医疗鉴定，并在可能的情况下提供治疗建议。
我（或XXX）将严格按照医疗鉴定的要求和程序进行配合，以便尽快
明确病情，并进行有效的治疗。
在此，我（或XXX）诚挚地感谢贵委员会对我的关注和支持，
期待着得到您的答复。
此致。
敬礼。
申请人签名，__________ 日期，__________。
病残儿医学鉴定申请书范本
病残儿医学鉴定申请书尊敬的XXX部门：您好！我是来自XXX市的XXX，我怀着沉重的心情写下这封病残儿医学鉴定申请书。
我需要贵部门的帮助和支持，为我那不幸的孩子进行医学鉴定，以确定他是否符合病残儿的条件。
我的孩子名叫XXX，性别：男，出生日期：XXXX年XX月XX日。
他出生时是一个健康可爱的宝宝，全家人都对他充满了期待和喜爱。
然而，在他XX个月大的时候，他突然出现了一种奇怪的疾病，导致他的身体逐渐变得虚弱，无法像其他孩子一样正常生长和发育。
我们带孩子去了很多医院，经过多次检查和治疗，医生们告诉我们，孩子患有严重的XX病（疾病名称），这是一种罕见的遗传性疾病，目前无法治愈。
医生说，孩子将来可能无法像其他孩子一样生活，工作，甚至可能无法独立行走。
这个消息对于我们家长来说无疑是一个巨大的打击，我们无法接受这个残酷的事实。
作为父母，我们一直希望能够给孩子最好的生活和医疗条件，让他过上正常的生活。
但是，由于孩子的病情，我们深感无力和绝望。
我们希望能够得到贵部门的帮助，为孩子进行医学鉴定，确定他是否符合病残儿的条件。
如果孩子真的被认定为病残儿，我们希望能够在贵部门的指导下，获得相应的福利和支持，为孩子提供更好的生活条件和教育机会。
我们相信，社会是一个大家庭，每个人都应该得到关爱和帮助。
我们不希望孩子因为疾病而受到歧视和排斥，我们希望他能够得到平等的待遇和机会。
我们希望能够通过医学鉴定，让孩子得到应有的权益和保障。
在此，我代表全家向贵部门表示衷心的感谢。
我们愿意提供所有必要的病历资料和相关信息，配合医学鉴定的进行。
我们也希望能够得到贵部门的理解和支持，为孩子带来一丝希望和温暖。
再次感谢您的关注和支持！此致敬礼申请人：XXX联系电话：XXX家庭地址：XXX市XXX区XXX路XXX号申请日期：XXXX年XX月XX日。
病残儿医学鉴定申请书(空表)
六、鉴定结论（注明符合《病残儿医学鉴定诊断标准及其父母再生育的指导原则》哪一条）：
七、专家不同意见：
八、父母亲再生育指导意见：
九、鉴定组专家签名：
十、鉴定组组长签名：（鉴定专用章）
鉴定时间： 年 月 日
市级
卫生 和计 划生 育行 政部 门监 察室 监督 意见
监察人员签名： （单位公章）
年 月 日
市级
卫生 和计 划生 育行 政部 门负 责科 室审 核意 见
负责人签名： （单位公章）
年 月 日
市级
卫生 和计 划生 育行 政部 门审 核意 见
单位负责人签名： （单位公章）
年 月 日
（居委 会、
社区）
初审
意见
初审申请人申报的婚育情况是否符合申报 初审申请人申报的婚育情况是否符合申报条件，患儿病情是否属实： 条件，患儿病情是否属实：
（女方）负责人签名： （男方）负责人签名：
（公章） (公章)
年 月 日 年 月 日
乡（镇、
街道）卫生 和计 划生 育行 政部 门核 实意 见
复核申请人申报的婚育情况是否符合申报条件，患儿病情是否属实：
七、初步诊断：
八、初筛意见：属于以下第项
1.符合病残儿医学鉴定申请条件。
2.不符合病残儿医学鉴定申请条件。
九、技术小组专家签名：
（鉴定专用章）
年 月 日
县级
卫生 和计 划生 育行 政部 门审 核意 见
审核和初筛申请人申报的婚育情况是否符合申报条件，患儿病情是否属实：
卫计局主管领导：
（公章）
年 月 日
工作单位
职务
家庭住址
职业
母亲姓名
年龄
(申请书)医疗鉴定申请书
(申请书)医疗鉴定申请书
医疗鉴定申请书。
尊敬的医疗鉴定委员会：
我是XXX（申请人姓名），现居住于XXX（地址），特此申请进
行医疗鉴定。
我于最近一次就诊时，被诊断患有XXX（疾病名称），然而我
对此诊断存在疑问。
我认为我的症状与该疾病不符合，因此希望通
过医疗鉴定来确认我的病情。
在此，我诚恳地请求医疗鉴定委员会安排专业医生对我的病情
进行鉴定，并出具鉴定报告。
我愿意配合医疗鉴定所需的一切检查
和资料提供，并承担相应的费用。
我深信医疗鉴定的结果将对我未来的治疗和生活产生重大影响，因此我希望能够尽快得到医疗鉴定的结果。
在此，我诚挚地感谢医疗鉴定委员会对我的申请的关注和支持，
期待能够尽快得到医疗鉴定的结果。
申请人，XXX。
日期，XXXX年XX月XX日。
(申请书)医疗鉴定申请书
(申请书)医疗鉴定申请书
医疗鉴定申请书。
尊敬的医疗鉴定委员会：
我是XXX（申请人姓名），现居住于XXX（居住地址）。
我特此
申请进行医疗鉴定，希望能够得到您的帮助和支持。
我因XXX（疾病或伤病情况）需要进行医疗鉴定，以确定我的
病情和治疗方案。
我深知医疗鉴定的重要性，希望能够通过此次鉴
定得到专业的医疗建议和指导，为我的治疗和康复提供有力的支持。
我愿意配合医疗鉴定委员会的工作安排，提供相关的病历资料
和检查报告。
希望您能够尽快安排医疗鉴定，并在鉴定结束后给予
我详细的诊断报告和治疗建议。
在此，我诚挚地向医疗鉴定委员会提出申请，希望您能够审慎
对待，并尽快安排医疗鉴定。
我期待着能够得到您的帮助和支持，
谢谢！
申请人，XXX。
日期，XXXX年XX月XX日。
(申请书)医疗鉴定申请书
(申请书)医疗鉴定申请书
医疗鉴定申请书。
尊敬的医疗鉴定委员会：
我是XXX，现年XX岁，因XXXX原因，特向贵委员会申请进行医疗鉴定。
经过多次就医治疗，我对自己的病情产生了疑虑，希望通过医疗鉴定，能够得
到更加准确的诊断和治疗方案。
在此，我诚恳地请求贵委员会对我的病情进行鉴定，并给予我一个公正的结论。
我愿意配合贵委员会的工作，提供一切必要的资料和检查报告，以便贵委员会
能够全面了解我的病情并作出准确的判断。
我深信，通过医疗鉴定，我将能够得到更好的治疗和关怀，重拾健康，回归正
常生活。
最后，我再次衷心感谢贵委员会对我的关注和支持，期待早日得到医疗鉴定的
结果。
此致。
敬礼。
XXX。
日期，XXXX年XX月XX日。
病残儿医学鉴定审批表
体检：
实验室检查及特殊查项目（后附检查报告单）：
意见
（公章）
经办人：年月日
县（市、区、特区）计生行政部门意见
（公章）
负责人：经办人：年月日
家系
调查
情况
调查人签名：年月日
断
及
鉴
定
意
见
鉴定诊断：
鉴定结论：
参加鉴定专家签名：
鉴定组长签名：
（鉴定专用章）
年月日
（省）
市、州、
地级计划
生育行政
部门意见
分管领导签字：（公章）
年月日
医
学
鉴
定
记
录
病残儿医学鉴定审批表
省、市（州、地）病残儿鉴定【】年第号
县（市、区、特区）：
病残儿姓名：
填表时间年月日
贵州省计划生育委员会制
病残儿姓名
性别
出生年月
母子合影半身两寸照片（加盖公章）
父亲姓名
职业
出生年月
工作单位
母亲姓名
职业
出生年月
工作单位
家庭住址
村委会（居委会或单位）
意见
（公章）
经办人：年月日
乡（镇、街道）计生办
(申请书)医疗鉴定申请书
(申请书)医疗鉴定申请书
医疗鉴定申请书。
尊敬的医疗鉴定委员会：
我是XXX，现年XX岁，因患有XXX疾病，特向贵委员会申请进行医疗鉴定。
我在XX年XX月XX日被确诊患有XXX疾病，经过长期治疗和康复，我对自身疾病的状况有了更清晰的了解。
然而，我对于疾病的诊断和治疗过程中是否存在医疗事故或者医疗纠纷存有疑虑，因此希望能够通过医疗鉴定来确认相关情况。
我特向贵委员会提出以下申请：
1. 对我在XX年XX月XX日至XX年XX月XX日期间在XX医院接受的治疗过程进行全面的医疗鉴定，确认是否存在医疗事故或医疗纠纷；
2. 对我在XX年XX月XX日至今所患疾病的诊断和治疗过程进
行全面的医疗鉴定，确认是否存在医疗事故或医疗纠纷。
我郑重声明，所提供的信息属实，如有虚假，愿意承担法律责任。
最后，我诚恳希望贵委员会能够审慎考虑我的申请，尽快安排医疗鉴定，并在鉴定结果出来后及时告知我相关情况。
谢谢！
申请人，XXX。
联系电话，XXX。
联系地址，XXX。
日期，XXXX年XX月XX日。
病残儿医学鉴定诊断申请审批表
（公章）
年 月 日
设
区
的
市
鉴
定
组
意
见
省
鉴
定
组
意
见
病史：
体检：
诊断及鉴定意见：
鉴定组成员签名：
鉴定组长签名：
（鉴定组专用章）
年 月 日
鉴定组成员签名：
鉴定组长签名：
（鉴定组专用章）
年 月 日
县（市、区）计生委（局）审批结论：
参加审批人员签名： 县计生委负责人签名：
县（市、区）计生委（局）盖章
年 月 日
负责人签名 年 月 日
乡（镇）政府、
街道办事处意见：
负责人签名： 年 月 日
患儿第 胎，第 产，孕期母亲健康状况及毒（药）、物、射线接触史：
患儿母亲曾自然流产 次，人流 次，早产 次，死胎（产） 次及原因：
有无子女死亡及原因
家系调查：（绘出系谱图）
调查者单位： 调查者签名：
调查日期： 年 月 日
县
计生行政
病残儿医学鉴定诊断申请审批表
县（市、区）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
患儿姓名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
病残儿
姓 名
性
别
出生
年月
家庭住址联系电话
父亲姓名
年 龄
结婚年龄
是否
近亲
结婚
母子近照
（பைடு நூலகம்盖公章）
工作单位
职 业
母亲姓名
年龄
结婚年龄
是
否
工作单位职 业
结婚年龄
申请理由：
申请人签名：父 母 年 月 日
单位意见：
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
负责人: 年 月 日
乡（镇、街道）计划生育管理部门核实意见:
单位公章
负责人: 年 月 日
县(市、区)计划生育行政部门审查意见：
单位公章
负责人： 年 月 日
申请鉴定儿系第胎,第产,孕期母亲健ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ状况及毒（药)物、射线等接触史:
申请鉴定儿母亲曾自然流产次，人流次,早产次,死胎（产）次及原因：
申请鉴定儿有无兄弟姐妹死亡及其原因：
编号:
云南省病残儿医学鉴定申请表
申请人姓名
申请鉴定儿姓名
住址
联 系 电 话
申 报 时 间
云南省计划生育委员会制
申请鉴定儿姓 名
性别
出生年月
近期父、母、申
请鉴定儿合影
父亲姓名
年龄
民族
工作单位 职 业
母亲姓名
年龄
民族
工作单位 职 业
家庭地址
申请理由:
申请人签字： 父: 母： 年 月 日
单位或村(居)委会初审意见:
鉴定儿父母是否探近亲结婚： ；何种亲缘关系:
家系调查：
调查者签名： 调查日期: 年 月 日
病
史
体
检
辅
助
检查
市
级
鉴
定
组
鉴
定
意
见
鉴定组成员签名:
鉴定专用章：
鉴定组组长签名:年月日
地
（州
、
市)
级
鉴
定
组
鉴
定
意
见
鉴定组成员签名:
鉴定专用章:
鉴定组长签名: 年 月 日
州人口和计生委审查意见:
单位公章
年 月 日
负责人签名:
省
级
鉴
定
组
鉴
定
意
见
鉴定组成员签名:
鉴定专用章：
鉴定组长签名： 年 月 日