异位妊娠

异位妊娠(Ectopic Pregnancy)孕更为确切和科学，因宫颈妊娠、宫角妊娠等实际上属于子宫的一部分，若称宫外孕不甚确切，而称异位妊娠则更为恰当。

输卵管妊娠(Tubal Pregnancy)妊娠发生在输卵管的间质部、峡部、壶腹部、漏斗部和伞部。

间质部妊娠(Interstitial Pregnancy) 妊娠发生在输卵管的间质部。

输卵管妊娠流产(Tubal Abortion) 妊娠物被从输卵管伞端挤出。

异位妊娠破裂(R uptured Etopic Pregnancy) 异位妊娠已经侵蚀种植的组织，产生内出血。

未破裂的输卵管妊娠(Unrupture d Tubal Pregnancy) 输卵管妊娠尚未侵蚀输卵管壁。

卵巢妊娠（Ovarian Pregnancy）孕卵在卵巢内着床和发育。

其诊断标准为：（1）患侧输卵管必须正常；（2）胚囊种植于卵巢；（3）妊娠部位必须以卵巢固有韧带与子宫相连；（4）有组织学证实胎囊壁上有卵巢组织。

腹腔妊娠(Abdominal Pregnancy) 孕卵在腹腔内任何部位生长发育称为腹腔妊娠，可附着于腹腔腹膜、大网膜、肠系膜、小肠、胃、肝脾、子宫及附件等浆膜面上。

继输卵管妊娠流产、破裂等后，胚胎落入腹腔继续生长发育的称为继发性腹腔妊娠，孕卵直接种植在腹腔内的称为原发性腹腔妊娠。

宫颈妊娠(Cervical Pregnancy) 孕卵在子宫颈管内（即组织学内口至外口）着床和发育。

宫角妊娠(Cornual Pregnancy) 受精卵种植在子宫角部，向宫腔内发育。

解剖上是将圆韧带起点作为子宫腔与输卵管连接点的标志。

宫角妊娠时胚囊位于同侧圆韧带附着点的内侧可与间质部妊娠鉴别。

慢性异位妊娠(Chronic Ectopic Pregnancy) 临床上或称陈旧性异位妊娠。

常继输卵管妊娠流产或破裂后，胚胎死亡，腹腔内异位妊娠组织引起的慢性下腹疼痛、盆腔包块和形成的肠和腹膜的粘连症状。

持续性异位妊娠(Persistent Ectopic Pregnancy ) 异位妊娠经保守性治疗后滋养细胞继续生长，表现为hCG继续升高或下降停滞和/或腹痛，严重者可再次出现腹腔内出血。

异位妊娠正常妊娠时，孕卵着床于子宫体部内膜。

当孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为异位妊娠(ectopic pregnancy)，习称宫外孕(extrauterine pregnancy)。

严格而言，称异位妊娠比宫外孕更为确切和科学，因宫颈妊娠、宫角妊娠等实际上属于子宫的一部分，若称宫外孕不甚确切，而称异位妊娠则更为符合。

异位妊娠包括输卵管妊娠(tubal pregnancy)、卵巢妊娠(ovarian pregnancy)、腹腔妊娠(abdominal pregnancy)、宫颈妊娠(cerv ical pregnancy)及子宫残角妊娠(pregnancy in rudimentary horn)等（图）。

【发病率】近年来国内外报告异位妊娠的发病率正在成倍的增加，现约占妊娠总数的1~2%。

【病因】一、盆腔感染与性传播性疾病为输卵管妊娠的常见病因。

炎症后，输卵管粘膜破坏,纤毛受损，病变部位管壁粘连、纤维化和疤痕形成，使管腔狭窄，肌肉蠕动能力降低，影响孕卵在输卵管中的正常运送。

输卵管周围的炎性粘连，造成管腔扭曲，使孕卵的运行受到影响，伞端粘连还会影响捕捉孕卵的功能。

淋菌性输卵管炎常累及输卵管粘膜，而流产后、产后因一般细菌感染所致的输卵管炎，其病变主要限于输卵管周围组织，故前者较后者更易引起输卵管妊娠。

结核性输卵管炎的输卵管病变常较严重，治疗后极少能够获得妊娠，即使偶而受孕，约1/3为输卵管妊娠。

阑尾炎、腹膜炎、盆腔子宫内膜异位症等后均可增加异位妊娠的危险率。

二、与计划生育有关因素：宫内节育器(IUD)的应用与异位妊娠的直接关系仍未被证实。

但放置后可能使子宫内膜炎、输卵管炎的发病率增高，尤其是带尾丝的IUD，使异位妊娠的发病率增加。

多次人工流产后输卵管妊娠的危险性成倍增加，可能也与流产后感染有关。

复合型口服避孕药，无论对宫内、外妊娠都能起到抑制作用。

但使用纯孕激素避孕药，排卵功能尚未受到抑制，输卵管的蠕动却发生障碍，使输卵管妊娠的比例明显增加。

避孕失败而妊娠时，1/10为异位妊娠。

三、输卵管发育和功能异常输卵管发育异常如输卵管过长、肌肉发育不良、粘膜纤毛缺乏，双管输卵管、副伞等，或盆腔肿瘤的压迫和牵引使输卵管变得细长、迂曲，均易发生输卵管妊娠。

输卵管的生理功能复杂，输卵管壁的蠕动、纤毛活动以及上皮细胞的分泌均受雌孕激素的精细调节，如两种激素之间的平衡失调，亦会影响孕卵在输卵管中的运送。

精神因素也可影响植物神经系统引起输卵管的松弛或痉挛，虽可容纳孕卵，但运行缓慢，可成为发病的原因。

四、既往输卵管手术史各种输卵管绝育术，术后如再通或形成瘘管，均有导致输卵管妊娠的可能。

绝育术后复通术、输卵管成形术或输卵管妊娠保守性手术，亦可因疤痕使管腔狭窄，通畅不良而致病。

五、孕卵的游走一侧卵巢排卵，受精卵经宫腔或腹腔向对侧移行，进入对侧输卵管，称为孕卵的游走。

如游走时间过长，孕卵发育长大，不能通过输卵管，则在该处着床。

临床见到的卵巢黄体和输卵管妊娠的发生部位不在同侧而在对侧，即为孕卵游走引起。

六、现代生殖技术用促排卵药、体外受精-胚胎移植（IVF-ET）后异位妊娠的发生率上升，尤其是宫内与宫外同时妊娠的发病率明显增高，须引起重视，可能与潜在的输卵管病变有关。

七、其它还与精子畸形、胚胎本身缺陷、生殖道畸形、黄体功能不全、吸烟、吸毒等有关。

【病理】一、输卵管变化大约95%的异位妊娠发生在输卵管，其中55%发生在壶腹部，峡部约20~25%，漏斗部及伞部约17%，间质部约2~4%。

受精卵在输卵管种植后开始生长，输卵管壁即出现蜕膜反应，由于输卵管壁薄，且蜕膜反应差，孕卵遂直接侵蚀输卵管肌层，绒毛侵及肌壁微血管，引起局部出血，进而由蜕膜细胞、肌纤维及结缔组织形成包膜。

输卵管的管壁薄弱、管腔狭小，不能适合胎儿的生长发育，当输卵管膨大到一定限度，可能发生下列后果：1、输卵管妊娠流产(tubal abortion) 当孕卵长大，一般在妊娠30~40天左右，胎囊内压增高使包膜破裂，如整个胚囊剥离，落入输卵管腔内，并经输卵管的逆蠕动经伞端排至腹腔，即形成输卵管完全流产，腹腔内出血一般不多。

如胚囊剥离不完全，尚有部分绒毛附着于管壁，则为输卵管不全流产（图）。

此时滋养细胞继续侵蚀输卵管壁，使之反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿。

由于输卵管肌壁薄、收缩力差，开放的血管不易止血，可行成盆腔血肿或盆、腹腔积血。

输卵管壶腹部管腔较大，离伞端近，以输卵管流产较多，一般在妊娠8~12周发病。

2、输卵管妊娠破裂(rupture of tubal pregnancy ) 当孕卵长大，滋养细胞向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，最后穿透浆膜，造成输卵管妊娠破裂（图）。

输卵管峡部和间质部因不易扩张，所以发生破裂的机会比较多，输卵管峡部发生的时间比较早，在妊娠6周左右。

输卵管肌层及系膜内血管丰富而粗大，因此输卵管妊娠破裂所致的出血远较输卵管流产时为剧。

如在短时间内大量出血，患者迅即陷入休克；如为反复出血，则腹腔内积血形成血肿，周围由大网膜、肠管包绕，日久后血肿可逐渐机化吸收，亦可继发感染化脓。

3、输卵管间质部妊娠比较少见，但后果严重，其结局几乎全为输卵管妊娠破裂。

输卵管间质部为位于通入子宫腔前子宫肌壁部位的卵管段，管腔周围肌层较厚，故破裂时间最晚，约在妊娠3~4个月时间发病。

间质部为子宫血管和卵巢血管的汇集区，血运丰富，致使破裂时症状极为严重，往往在极短时间内发生致命性腹腔内出血。

4、继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产或破裂发生后，随血液排至腹腔中的胚胎，绝大多数迅速死亡而被吸收。

偶尔胚胎存活，绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，胚胎在腹腔内继续生长，可发展为继发性腹腔妊娠。

如破裂口在阔韧带内，可形成阔韧带妊娠。

二、子宫的变化异位妊娠时具有与宫内妊娠时相同的内分泌变化，滋养细胞产生的hCG维持黄体生长，使甾体激素分泌增加，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应，月经停止来潮。

当异位滋养层细胞活力降低时，蜕膜退行性变，自宫腔剥离而发生阴道出血。

约有半数患者之蜕膜可完整剥离，随阴道出血排出三角形蜕膜管型，其余病例则呈碎片状脱落排出。

如将排出的蜕膜置于清水中，肉眼见不到漂浮的绒毛，镜检也无滋养细胞。

子宫内膜的形态学改变可呈现多种图象，主要与妊娠终止与否及终止时间长短有关。

孕卵存活时，蜕膜反应典型，可有Arias-Stella反应（A-S反应），在镜下即内膜腺体增大、腺细胞排列成团，突入腺腔、折迭、泡沫状、细胞浆含空泡，核深染，有分裂相，形状不规则，极性消失，出现高度分泌相。

A-S反应并非输卵管妊娠时所特有，文献报道3%~ 68%的异位妊娠患者的子宫内膜呈A-S反应，所以不能单凭A-S反应诊断异位妊娠，仅供参考。

孕卵死亡时间长者，绒毛活力消失，内膜出现增生期变化，可恢复正常的月经周期变化。

【临床表现】异位妊娠的临床表现与孕卵的着床部位、有无流产或破裂、腹腔内出血量多少及发病时间久暂有关，根据急缓一般分为急性和陈旧性两种类型。

一、急性异位妊娠多见输卵管妊娠流产或破裂后的急性出血期，起病急剧，严重者可威胁患者的生命。

（一）症状最常见的三大症状是停经、腹痛和不规则阴道出血。

1．停经典型患者有6—10周停经史或月经延期数天的病史，约20%的患者无停经史。

仔细询问病史十分重要，有时尚未达行经日期即出现不规则阴道出血，易被患者或医生误为月经。

2．腹痛为患者就诊时的主要症状。

破裂时可突发下腹部绞痛，持续或间歇出现，一侧或双侧，出血多时向全腹扩散。

血液刺激腹膜引起恶心呕吐；若血液积聚在子宫直肠陷凹时，肛门有坠胀、便意感；约四分之一患者刺激膈肌引起肩疼。

3．阴道出血50%的异位妊娠妇女可在预期的月经前后发生阴道出血，量比正常月经少，淋漓不净，量多罕见，5%~10%患者伴有蜕膜管型排出。

出血可能与胚胎坏死、流产、雌孕激素撤退有关。

4．晕厥与休克由于腹腔内急性出血，可引起血容量减少及剧烈腹痛。

三分之一患者有晕厥，重者出现休克，其严重程度与腹腔内出血速度和出血量成正比，但与阴道出血量不成正比。

(二)体征1．一般情况因腹腔内出血的量不同，可呈现不同程度的贫血貌。

大量出血时则有面色苍白，四肢湿冷、脉搏快而细弱及血压下降等休克前或休克症状。

异位妊娠破裂时，体温一般正常，5～10%的患者体温略为升高，体温超过38℃者罕见。

2．腹部检查出血较多时，下腹部有明显的压痛及反跳痛，尤以患侧为剧，但腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻，叩诊可有移动性浊音。

3．盆腔检查在异位妊娠破裂或近破裂时，几乎所有的患者有宫颈明显举痛，将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时，即可引起剧烈腹痛，为加重对腹膜的刺激所致。