第07章 血液系统(讲义)(1)

血液系统缺铁性贫血体内铁缺乏可分为三个阶段◆体内储存铁耗尽（ID）：体内储存铁减少◆缺铁性红细胞生成（IDE）：血清铁浓度下降，转铁蛋白浓度降低和游离原卟啉浓度升高，但血红蛋白浓度尚未降至贫血标准◆缺铁性贫血（IDA）：血红蛋白和血细胞比容下降，并伴有缺铁性贫血的临床症状一、铁代谢（一）铁的来源1.来自食物，正常人每天从食物中吸收的铁量1.0～1.5mg、孕妇2～4mg。

2.内源性铁：主要来自衰老和破坏的红细胞，每天制造红细胞所需铁20～25mg。

（二）铁的吸收食物中铁以三价铁为主，必须在酸性环境中或有还原剂如维生素C存在下还原成二价铁才便于吸收。

十二指肠和空肠上段肠黏膜是吸收铁的主要部位。

（三）铁的转运借助于转铁蛋白，生理状态下转铁蛋白仅33%～35%与铁结合。

血浆中转铁蛋白能与铁结合的总量称为总铁结合力，未被结合的转铁蛋白与铁结合的量称为未饱和铁结合力。

血浆铁除以总铁结合力即为转铁蛋白饱和度。

（四）铁的分布正常成年人体内含铁量男性为50～55mg/kg，女性为35～40mg/kg。

血红蛋白铁约占67%，肌红蛋白铁约占15%，贮存铁占29.2%，组织铁、含铁酶则含量甚低。

（五）铁的贮存有两种形式：铁蛋白和含铁血黄素。

体内铁主要贮存在肝、脾、骨髓等处。

（六）铁的排泄主要由胆汁或经粪便排出，尿液、出汗、皮肤细胞代谢亦排出少量铁。

二、病因和发病机制1.铁摄入不足和需要量增加多见于婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳期妇女。

2.铁吸收障碍胃及十二指肠切除、慢性胃肠炎、慢性萎缩性胃炎等。

3.铁丢失过多多种原因引起慢性失血是最常见原因，主要见于月经过多、反复鼻出血、消化道出血、痔出血、血红蛋白尿等。

三、临床表现1.缺铁原发病表现2.贫血表现常见症状为乏力、易倦、头晕、头痛、眼花、耳鸣、心悸、气短、食欲减退等。

3.组织缺铁表现IDA黏膜损害较常见，易出现口炎、舌炎、咽下困难或咽下时梗阻感（Plummer Vinson征）及外胚叶组织营养缺乏表现为皮肤干燥、毛发无泽、反甲或匙状甲等，以及精神神经系统表现，甚至发生异食癖。

四、实验室检查1.红细胞形态红细胞体积较小，并大小不等，中心淡染区扩大，MCV、MCH、MCHC值均降低。

2.骨髓铁染色骨髓小粒中的铁称细胞外铁，幼红细胞内的铁颗粒称细胞内铁或铁粒幼细胞。

缺铁性贫血时细胞外铁消失，铁粒幼细胞减少。

3.血清铁、总铁结合力血清铁降低（＜500μg/L或＜8.95μmol/L），总铁结合力升高（＞3600μg/L或＞64.44μmol/L），转铁蛋白饱和度降低（＜15%），可作为缺铁诊断指标之一。

4.血清铁蛋白是体内贮备铁的指标，低于12μg/L可作为缺铁的依据。

5.红细胞游离原卟啉当幼红细胞合成血红素所需铁供给不足时，红细胞游离原卟啉值升高，一般＞0.9μmol/L（全血）。

五、诊断与鉴别诊断（一）诊断◆根据病史◆红细胞形态（小细胞、低色素）◆血清铁蛋白和铁降低，总铁结合力升高，◆骨髓检查及骨髓铁染色做出诊断。

◆铁剂治疗有效也是一种诊断方法。

确诊后必须查清引起缺铁的原因及原发病。

（二）鉴别诊断应与下列小细胞性贫血鉴别：1.铁粒幼细胞性贫血小细胞低色素性贫血，血清铁及铁蛋白增高，总铁结合力降低，骨髓铁粒幼细胞增多，环状铁粒幼细胞＞15%，细胞外铁增多，如已确诊禁用铁剂。

2.海洋性贫血常有家族史、脾大，血涂片可见靶形红细胞，血红蛋白电泳异常。

血清铁及铁蛋白不降低，总铁结合力正常，骨髓细胞外铁及铁粒幼细胞数不降低。

3.慢性疾病性贫血表现血清铁蛋白和骨髓细胞外铁增高，而血清铁减少，总铁结合力降低。

六、补铁治疗的原则和方法治疗IDA的原则是：根除病因，补足贮铁。

1.病因治疗尽可能去除导致缺铁的病因，如：恶性肿瘤者应手术或放化疗等。

2.补铁治疗首选口服铁剂，有：硫酸亚铁、琥珀酸亚铁；铁剂应选择含铁量高，容易吸收，胃肠道反应小的铁剂。

疗效评价：口服铁剂后5～10天网织红细胞上升达高峰，2周后血红蛋白开始上升，平均2个月恢复，待血红蛋白正常后，再服药4～6个月，待铁蛋白正常后停药。

注射用铁剂为右旋糖酐铁，深部肌肉注射，其指征为：①口服铁剂有严重消化道反应，无法耐受；②消化道吸收障碍；③严重消化道疾病，服用铁剂后加重病情；④妊娠晚期、手术前、失血量较多，急需提高血红蛋白者。

自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血（AIHA）系免疫功能调节紊乱，产生自身抗体或（和）补体吸附于红细胞表面而引起的一种溶血性贫血。

一、临床表现1.温抗体型AIHA多数起病缓慢，临床表现有贫血、溶血，半数有脾大，1/3有黄疸及肝大。

急性型多发生于小儿，起病急骤，有寒战、高热、腰背痛、呕吐、腹泻，严重者可出现休克和神经系统表现。

2.冷抗体型AIHA包括冷凝集素综合征和阵发性冷性血红蛋白尿。

二、实验室检查1. 典型血象：正常细胞性贫血，周围血片可见球形细胞、幼红细胞及少量铁粒幼细胞。

偶见红细胞被吞噬现象。

网织红细胞增多。

2.骨髓象呈幼红细胞增生，偶见红细胞系统轻度巨幼样变。

3.抗人球蛋白（Coombs）试验直接试验阳性，温抗体型AIHA主要为抗IgG和抗C3型，偶有抗IgA型，冷抗体型几乎均为抗C3型。

间接试验可为阳性或阴性。

4.冷抗体型AIHA 冷凝集素试验阳性或冷热溶血试验阳性。

三、诊断1.近4个月内无输血或特殊药物服用史，如Coombs试验阳性，结合临床表现和实验室检查，可诊断为温抗体型AIHA。

2.如Coombs试验阴性，但临床表现较符合，肾上腺皮质激素或切脾有效，除外其他溶血性贫血，可诊断Coombs试验阴性的AIHA。

3.冷抗体型AIHA 各自临床表现结合相应的实验室检查，可作出诊断。

四、治疗1.病因治疗治疗原发病最为重要。

2.糖皮质激素首选治疗，有效率80%以上，常用泼尼松口服。

足量激素治疗3周无反应则视为激素治疗无效。

3.脾切除二线治疗，有效率60%。

4.免疫抑制剂如环磷酰胺，环孢素A等。

5.其他疗法输血、大量丙种球蛋白静滴或血浆置换。

急性白血病急性白血病是造血干祖细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并抑制正常造血，可广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，表现为贫血、出血、感染和浸润等征象。

一、分型（一）FAB分型1.ALL 分为三个亚型（1）L1型：原始和幼稚细胞以小细胞为主（直径≤12μm）。

（2）L2型：原始和幼稚细胞以大细胞为主（直径＞12μm）。

（3）L3型（Burkitt型）：原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，胞浆内有许多空泡。

2.AML 分为八个亚型（1）M0（急性髓细胞白血病微分化型）：骨髓原始细胞＞30%，无嗜天青颗粒及Auer小体，髓过氧化物酶（MPO）阳性，CD33或CD13等髓系标志可呈阳性。

（2）M1（急性粒细胞白血病未分化型）：骨髓中原始粒细胞占骨髓非红系有核细胞的90%以上，至少3%细胞MPO（＋）。

（3）M2（急性粒细胞白血病部分分化型）：原始粒细胞占骨髓NEC的30%～89%，单核细胞＜20%，其他粒细胞≥10%。

（4）M3（急性早幼粒细胞白血病）：骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，≥30%。

（5）M4（急性粒－单核细胞白血病）：骨髓原始细胞占NEC的＞30%，各阶段粒细胞占30%～80%，单核细胞＞20%。

M4E0：除上述M4型各特点外，嗜酸性粒细胞在NEC中≥5%。

（6）M5（急性单核细胞白血病）：骨髓NEC中原单核、幼单核≥30%，且原单核、幼单核及单核细胞≥80%，原单核细胞≥80%为M5a，＜80%为M5b。

（7）M6（急性红白血病）：骨髓中非原始细胞≥30%，幼红细胞≥50%。

（8）M7（急性巨核细胞白血病）：骨髓中原始巨核细胞≥30%，血小板抗原阳性，血小板过氧化物酶阳性。

（二）MICM分型细胞形态学（M）、免疫学（I）、细胞遗传学（C）、分子遗传学（M）相结合的分型。

1.M 即FAB分型。

2.I 根据白血病细胞表面免疫学标志进行的分型。

B－ALL：C/m CD22、CD19、HLA－DR。

T－ALL：C/m CD3、CD7。

ANLL：MPO、CD13、CD33、HLA－DR。

3.C 染色体改变4.M 基因改变白血病常见的染色体和基因特异改变类型染色体改变基因改变M2 t（8；21）（q22；q22）AML1/ETOM3 t（15；17）（q22；q21）PML/RARaM4E O Inv/del（16）（q22）CBFβ/MYH11M5 T/del（11）（q23）MLL/ENLL3（B－ALL）t（8；14）（q24；q32）MYC与IgH并列ALL（5%～20%）t（9；22）（q34；q11）Bcr/ab1，m－bcr/ab1（三）WHO分型（略）1.AML的WHO分型2.ALL的WHO分型二、临床表现1.贫血常为首发表现，进行性加重。

2.发热白血病本身虽然可以发热，但是较高发热往往提示有继发感染。

3.出血可发生于全身各部，M3易并发DIC。

颅内出血是常见死亡原因。

4.器官和组织浸润的表现◆淋巴结和肝脾肿大——ALL。

◆骨和关节疼痛和压痛，常有胸骨中下段压痛。

◆粒细胞肉瘤（绿色瘤）——于粒细胞白血病。

◆齿龈和皮肤浸润——M4和M5多见。

◆中枢神经系统白血病（CNS－L）——ALL，常为髓外复发的主要根源。

◆睾丸浸润——ALL，为仅次于CNS－L的髓外复发根源。

三、血象和骨髓象特征1.血象白细胞可升高、正常或降低。

超过100×109/L，称为高白细胞性白血病；有的白细胞计数正常或减少，低者可低于1.0×109/L，称为白细胞不增多性白血病。

外周血分类幼稚细胞增多。

常伴有不同程度的正常细胞性贫血和血小板减少。

2.骨髓象骨髓增生活跃或极度活跃，原始细胞≥30%（FAB分型标准）或≥20%（WHO分型标准），可出现裂孔现象。

白血病性原始细胞常有形态异常，Auer小体见于AML。

四、细胞化学染色在分型中的意义1.过氧化物酶（POX） AML（＋～＋＋＋），ALL（-），急性单核细胞白血病（－～＋）。

2.糖原（PAS）反应 AML（－）或（＋），弥漫性淡红色；ALL（＋）呈块状或颗粒状，急性单核细胞白血病（-）或（＋），弥漫性淡红色或颗粒状。

3.非特异性酯酶（NSE） AML（－）或（＋），不被NaF抑制；ALL（－）。

急性单核细胞白血病（＋），被NaF抑制。

4.中性粒细胞碱性磷酸酶 AML减少或（－）；ALL增加；急性单核细胞白血病正常或增加。

粒单淋POX过+ + -PAS糖- - +NSE非+不+能-Auer + + -五、治疗原则1.一般治疗防治感染、纠正贫血、控制出血、防治高尿酸血症肾病、维持营养。

2.化疗早期、联合、足量、分阶段（诱导缓解、巩固强化、维持治疗）。