幼儿园---体育游戏活动评价表

体弱儿专案管理

儿童姓名： 性别： 出生日期： 户口： 常住（ ）， 暂住（ ）母亲姓名： 年龄： 职业： 联系电话：

父亲姓名： 年龄： 职业： 联系电话：

母亲怀孕情况： 营养状况： 患何疾病： 服何药物：

出生情况：孕周（ ）；顺产（ ），吸引产（ ），剖腹产（ ）；单胎（ ），双胎（ ）；

出生体重（ ）千克， 出生身高（ ）厘米。

喂养方式：母乳（ ），混合（ ），人工（ ）。

VitD 添加情况：从未服用（ ）。有服用，从（ ）个月开始，每天服（ ）IU ，有时服（ ），（

）月停服。

辅食添加情况：生后（ ）月开始添加。菜水、果汁（ ）月，蛋黄（ ）月，

碎肉（ ）月， 猪肝（ ）月， 粥或面（ ）月， 鱼（ ）月， 其它：

饮食习惯：正常（ ）， 厌食（ ）， 偏食（ ）， 挑食（ ）， 零食（ ）。

每天户外活动时间：2小时以上（ ）， 不足2小时（ ）， 不足1小时（ ）

近一年患病情况：腹泻（ ）次，感冒（ ）次，肺炎（ ）次，其它：

。病史：

。

症状：头晕（ ），乏力（ ），恶心（ ），食欲差（ ），多汗（ ），易惊（ ），烦躁（ ）

头发干枯稀疏（ ），皮肤、粘膜苍白（ ）， 体重不增（ ），消瘦（ ），腹泻（ ）。其它： 。

体征：体重（ ）千克，身高（ ）厘米；明显颅骨软化（ ），乒乓颅（ ），典型方颅（

）；枕秃（ ），囟门晚闭（ ）；出牙迟缓（ ）；肋串珠（ ），鸡胸（ ），肋外翻（ ）； 手镯（ ）， 脚镯（ ）， O 型腿（ ），

X 型腿（ ）；肌肉韧带松弛（ ）。面容（ ），皮肤、粘膜（ ），淋巴结（ ）， 肝（ ）， 脾（

）。心： 。 肺： 。

其它： 。

化验：Hb （ ）g/L ， RBC （ ）×1012/L ， WBC （ ）×109/L ；

血钙（ ）mmol/L ， 血磷（ ）mmol/L ， 碱性磷酸酶（ ）IU/L ；

血清铁蛋白（SF ）（ ）ug/L ， 红细胞游离原卟啉（FEP ）（ ）umol/L ，

血清铁（SI ）（ ）umol/L 。其它： 。

初步诊断： 医生：

诊断日期：

处理意见：

医生：日期：复查1：

身高（）厘米，体重（）千克。Hb（），RBC（）。其它：

医生：日期：复查2：

身高（）厘米，体重（）千克。Hb（），RBC（）。其它：

医生：日期：复查3：

身高（）厘米，体重（）千克。Hb（），RBC（）。其它：

医生：日期：小结：

医生：日期