听力学检测结果记录表 word版
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XXX人民医院耳鼻咽喉科听力中心
听力学检测结果记录表
姓名：性别：年龄：测试日期：耳镜检查结果：机型：
纯音测听
右耳频率（Hz）
250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K -10
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
左耳频率（Hz）
250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K -10
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
听
力
级
水
平
（
d
B
H
L
）
言语测听声导抗
耳机类型气导语
言接受
阈
dB HL 言语分辨率声导抗
咽鼓
管
功能
TDH □耳道式□%
测试
水平
dBHL
单
词
表
226HZ
鼓室图
鼓室
压
dapa
声导纳
mmho
耳道
容积
ml
1KHZ
鼓室图
右耳
是否掩蔽
左耳
是否掩蔽
声镫骨肌反射
(Hz) 500 1K 2K 4K (Hz) 500 1K 2K 4K
刺激右耳对侧
刺激左耳
对侧同侧同侧
耳声发射
（TEOAE□DPOAE□）
频率500 HZ 1K HZ 2K HZ 3K HZ 4K HZ
右耳（dB SPL）
DP SNR
左耳（dB SPL）
DP
SNR
结论
中耳
功能
右耳：
左耳：
听
力
损
失
右
耳
程度：
性质：□传导性□感音神经性
□混合性□不确定
左
耳
程度：
性质：□传导性□感音神经性
□混合性□不确定
建议：
测试者：
注：上述检测结果只能反映受试者检测当时的情况。
（听力报告需签字后有效）
机型：Smart OAE 5.10
机型：AT235H
XXX人民医院耳鼻咽喉科听力中心
听力学检测结果记录表
姓名：性别：年龄：测试日期：
耳镜检查结果：机型：
听觉脑干诱发电位（ABR）□听觉（多频）稳态诱发电位（ASSR）□
须结合其它检测，综合判断。
双侧波Ⅴ潜伏期差（ms）：双侧波Ⅰ－Ⅴ间期差（ms）：
结论：建议：
测试者：
注：上述检测结果只能反映受试者检测当时的情况。
（听力报告需签字后有效）