椎管内麻醉的并发症

椎管内麻醉并发症的防治（专家指导意见）

(征求意见稿)

椎管内麻醉在我国，尤其在基层医院仍是一种广泛应用的麻醉技术。椎管内麻醉并发症是指椎管内注射药物所引起的生理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影响。椎管内麻醉后发生的永久性严重并发症对病人和麻醉医生来说无疑是灾难性的。但值得注意的是，与外科操作及体位相关或由于病人潜在疾病所表现出的不良反应，在临床上也时常被误认为是椎管内麻醉的“并发症”。有关椎管内麻醉并发症的发生情况，在不同地区和不同医疗机构存在着差异，目前尚无全国性的统计资料。随着近年研究的进展，尤其是循证医学方法的应用，对椎管内麻醉并发症的病因、危险因素以及防治方法有了许多新的认识。鉴于此，中华医学会麻醉学分会组织专家依据当前的研究资料制定出本指导意见，其目的在于普及椎管内麻醉并发症防治的基本原则、降低麻醉风险并最大程度地改善病人的预后。本指导意见仅为提高麻醉质量而制定，不具有强制性，也不应作为医疗责任判定的依据。总体看来，椎管内麻醉并发症可分为生理效应相关并发症、药物毒性相关并发症和穿刺与置管相关并发症三类。

一、生理效应相关并发症

（一）血流动力学并发症

概述

低血压和心动过缓是椎管内麻醉最常见的生理效应。低血压一般定义为收缩压低于80mmHg（或90mmHg），也可定义为收缩压（或平均动脉压）的下降幅度超过基础值的30%。椎管内麻醉中低血压的发生率为8%～33%。心动过缓一般指心率低于50次／分，或心率降低的幅度超过基础值的30%，其发生率为2%～13%。严重的低血压和心动过缓会导致心跳骤停，是椎管内麻醉严重的并发症。脊椎麻醉（简称脊麻）和硬膜外麻醉心跳骤停的发生率分别为0.6/10000～2.5/10000和0～0.6/10000。

椎管内麻醉中发生渐进性低血压和心动过缓的机制为：①交感神经阻滞引起体循环血管阻力及心输出量下降，进而引起低血压和心动过缓。T5以下的低平面阻滞，由于阻滞平面以上血管床代偿性收缩以及心脏加速神经未被阻滞，血流动力学变化往往较小。但由于交感神经阻滞平面高于感觉（或运动）阻滞平面，且二者无平行关系，所以即便在低平面阻滞和感觉（运动）阻滞的恢复期仍可能发生低血压和心动过缓。②局麻药及所添加的血管活性药的作用。局麻药入血引起心肌负性肌力作用，所添加的肾上腺素的β2兴奋作用，可乐定的α2兴奋作用、肾上腺素释放的突触前抑制和直接的副交感活性，均可引起血流动力学的变化。椎管内麻醉中突发的血压下降（如5min内血压下降30mmHg 或基础血压的30%）和突发的心动过缓具有不同于渐进性低血压

和心动过缓的发生机制：椎管内麻醉引起的血液再分布和血中内源性及外源性儿茶酚胺增高引起了心室充盈不足和心肌收缩力增强，兴奋了心室壁机械感受器，通过Bezold-Jarisch反射引起交感神经活动增强及副交感神经活动减弱，从而引起低血压、血管扩张和心动过缓。

危险因素

目前尚无法准确地预测椎管内麻醉血流动力学并发症的发生，公认的危险因素有：高感觉阻滞平面、高体重指数、老年病人、联合应用区域阻滞或全麻为发生低血压的危险因素；高感觉阻滞平面、应用β受体阻滞剂、年轻人、原有心动过缓为发生心动过缓的危险因素；相对于脊麻而言硬膜外麻醉心跳骤停发生率高、进行性发展的心动过缓、髋关节成形术、老年人是发生心跳骤停的危险因素。

预防

对于椎管内麻醉血流动力学并发症的预防，以往多采用预防性液体输入的方法，但目前多数研究结果并不支持这一做法。施阻滞前给予500～1000ml液体可降低麻醉后短时间内低血压的发生率，但不能防止低血压的发生，且心功能不良的病人输入大量液体应加以注意，因体液可向被阻滞区转移，当血管张力恢复后，可产生容量过负荷或肺水肿。预防性应用晶体液、胶体液和血管收缩药来避免椎管内麻醉的血流动力学并发症不应该作为临床常规的方法，应综合考虑病人的全身状况、术前液体平衡情况以

及外科手术的具体情况，权衡其应用的利弊。在施行剖宫产脊麻的病人，预防性应用胶体液、肾上腺素、去氧肾上腺素、压迫下肢以及右臀抬高30°可以减少低血压的发生或减轻其程度。目前椎管内麻醉心跳骤停的预防方法还有待进一步的研究。

治疗

血流动力学并发症的治疗比预防更具有临床重要性。主要在于增加回心血量和治疗严重的心动过缓。如头低位、输液、血管活性药的应用等，同时需纯氧吸入。

根据病情的轻重，处理原则如下：①健康人轻度到中度的非进展性的低血压，不需要处理；②中度到重度或迅速进展的低血压和／或心动过缓，可应用麻黄碱或阿托品，如果没有反应则应用肾上腺素；③对严重的心动过缓或心跳骤停，在建立气道和通气之前应首先立即应用肾上腺素。可考虑应用血管加压素和／或阿托品，以及迅速有力的心前区锤击。必要时施行完整的心肺复苏（ACLS）。

（二）呼吸系统并发症

概述

呼吸衰竭是椎管内麻醉极为罕见的并发症。椎管内麻醉中发生的急性呼吸衰竭多由于全脊髓麻醉、或广泛的硬膜外麻醉、或椎管内应用阿片类药物引起。其发生主要病因是由于局麻药向头端扩散，直接作用于延髓的呼吸中枢。

危险因素

呼吸系统疾病一般不是椎管内麻醉的禁忌证。但由于可能导致呼吸肌麻痹，椎管内阻滞应慎用于呼吸功能不全的病人。存在肺部疾患的病人实施腰段椎管内麻醉其呼吸系统并发症的发生风险并不增加。椎管内麻醉不影响单肺通气时的肺氧合和缺氧性肺血管收缩。椎管内麻醉不引起支气管收缩，实际上硬膜外麻醉时局麻药中添加肾上腺素会引起支气管扩张，故椎管内麻醉可以安全的用于哮喘的病人。

预防

呼吸系统并发症的预防：①合理的选择麻醉技术、局麻药的剂量及给药方法，避免不必要的高平面阻滞；②应用等比重液进行脊麻、降低持续椎管内麻醉中局麻药的给药速度均可以限制药物向头端的扩散；③严密监测感觉平面的水平，预防、早期诊断和治疗呼吸功能不全。

治疗

麻醉后的呼吸困难不是由于呼吸肌功能严重降低引起，多与呼吸肌麻痹水平上升而引起病人不能体验深呼吸有关。病人能够说话，以及有力的握手证明麻醉平面在颈段以下以及膈肌功能尚未受累，此时无需特殊处理；如发生低氧血症则可采用面罩辅助通气，呼吸机正压通气，或气管插管控制通气。

（三）全脊髓麻醉

概述

全脊髓麻醉是由硬膜外麻醉的局麻药误入蛛网膜下腔引起，其发