新生儿溶血性贫血

新生儿溶血性贫血

新生儿溶血性贫血

广东省人民医院儿科血液肿瘤区沈亦逵

新生儿溶血性贫血（Hemolytic anemia of the newborn）是指由于红细胞破坏引起的贫血，是红细胞内在性、外在性、先天性和获得性异常的结果，除贫血表现外，几乎均伴有黄疸为高间接胆红素血症，严重者有核黄疸的危险。新生儿贫血（anemia of the newborn）的标准（妊娠34周以上）：国内诊断标准：新生儿期外周血血红蛋白＜145g/L。贫血的分度：轻度（Hb144～120g/L），中度（Hb120～90g/L），重度（Hb90～60g/L），极重度（Hb＜60g/L）。

一、病因

⒈遗传性红细胞缺陷

⑴红细胞酶缺陷所致新生儿溶血性贫血：最常见为红细胞G6PD缺乏症，其次为红细胞丙酮酸激酶缺乏症、红细胞嘧啶-5’-核酸酶缺乏症、红细胞葡萄糖磷酸异构酶缺乏症及红细胞谷胱甘肽还原酶缺乏症。

⑵红细胞膜缺陷所致新生儿溶血性贫血：有遗传性球形细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、遗传性口形细胞增多症、遗传性棘细胞增生症及婴儿固缩红细胞增多症。

⑶血红蛋白病所致新生儿溶血性贫血：α地中海贫血，血红蛋白Bart’s胎儿水肿综合征、血红蛋白H病、血红蛋白Constant Spring、不稳定血红蛋白病、HbS镰状细胞性贫血。

遗传性红细胞缺陷多数在感染与氧化性药物产生超氧自由基（H2G2、O2·－）作用下诱发溶血性贫血。

⒉获得性红细胞缺陷

⑴免疫性：ABO、Rh血型不合新生儿溶血病，是由于母亲与胎儿的血型抗原不合引起的血型抗原免疫，母亲的抗体经胎盘进入胎儿体内，破坏胎儿的红细胞发生溶血。母亲妊娠期患自身免疫性溶血性贫血（AIHA）及药物诱发免疫性溶血性贫血，导致其婴儿发生免疫性溶血性贫血。

⑵非免疫性：

①感染：细菌性败血症，先天性感染：有先天性风疹、微小病毒B19、巨细胞病毒感染、弓形体病和单纯疱疹等。

②微血管病性溶血性贫血伴或不伴DIC：播散性单纯疱疹、Coxsackie病毒感染、革兰氏阴性杆菌败血症等。

③新生儿Heinz小体溶血性贫血：主要是指药物诱发的（不包括血红蛋白病和遗传性酶缺乏）新生儿急性溶血性贫血伴Heinz小体形成的一种临床综合征。本症可能与新生儿（尤其是未成熟儿）红细胞GSH-PX、过氧化物酶及高铁血红蛋白还原酶活性一过性低下，生理性低血糖所致GSH稳定性降低及相对维生素E缺乏等因素有关。新生儿或母体（经胎盘或母乳进入新生儿）应用某些氧化性药物（磺胺类、止痛退热药、水溶性维生素K等）及化学品（樟脑丸、安尼林染料）可诱发本症。

新生儿溶血性贫血（高胆红素血症）在我国南方以红细胞G6PD缺乏为首位原因。广东、广西G6PD缺乏性新生儿高胆红素血症中占31.9～73.0%。感染（细菌或病毒）、氧化性药物（如水溶性维生素K、川连、腊梅花、催产素等）或接触樟脑丸（萘）等可诱发新生儿G6PD缺乏者的高胆红素血症的常见的外源性因素。另有报道对500例新生儿高胆红素血症的婴儿进行G6PD活性检测，其中G6PD缺乏者58例（11.6%）；同时进行血红蛋白电泳发现血红蛋白H病（Hb Bart’s＋HbH区带）25例（5%）。

二、发病机理与病理

新生儿溶血性贫血可有不同原因所致，但都有共同的血液学特征，其轻重程度取决于溶

血发生的时间、机体代偿能力及红细胞破坏的程度及速度。

⑴胆红素产生增加：红细胞破坏主要引起未结合胆红素增加，胎儿在宫内发生溶血时，胆红素可通过胎盘经母体血循环排出，所以出生前黄疸不是溶血性贫血的主要病理改变。出生后失去母体替代代谢途径，新生儿肝脏胆红素代谢功能未成熟，易发生胆红素累积，引起全身黄疸，有时可为新生儿溶血性贫血惟一的临床表现，严重时可致核黄疸。

⑵红细胞代偿性增生：主要表现在周围血中红细胞形态的变化和代偿性造血增加（骨髓和髓外造血）。周围血中红细胞大小不等，网织红细胞明显增多，甚至可见各期有核红细胞。骨髓红细胞系增生活跃，粒/红比率降低或倒置。髓外造血以肝、脾、肾最明显，肺、胰脏、胃肠道和小血管周围也可见造血灶。而在胎龄28周前，胎儿即使溶血很重，髓外造血却是轻微的，这可能此时红细胞的破坏不足以剌激髓外造血之故。

⑶水肿：主要是由于严重的髓外造血影响肝脏功能，蛋白合成障碍，产生低蛋白血症；其次是贫血可引起心脏扩大，心功能不全；此外，组织缺氧毛细血管通透性增加，也是水肿原因。表现为皮肤和皮下组织过量积液，高度水肿时常伴浆膜腔积液，严重时可发生胎儿水肿和死胎。

三、临床表现

新生儿溶血性贫血的临床表现与溶血发生的时间、红细胞破坏程度和速度有关。除贫血表现外，还有黄疸、水肿及机体代偿性表现。

⒈贫血：轻度溶血（＜Hb145g/L）早期可无明显的贫血征象；中度贫血可有面色苍黄，血红蛋白降低（＜Hb120g/L）和网织红细胞计数可增高；生后3～4周可发生明显的“晚期贫血”（＜Hb80g/L）。重度溶血时可在宫内发生严重贫血（＜Hb90g/L），甚至需要宫内输血或换血治疗。

⒉黄疸：几乎所有的患儿都有不同程度的黄疸，发生高间接胆红素血症，严重时可发生核黄疸。如在宫内发生的溶血性贫血，由于母体替代作用，刚出生时黄疸可不明显，必须细心观察、动态观察。

⒊水肿、巨大胎盘：在宫内发生重症溶血性贫血可出现胎儿水肿和死胎。胎儿水肿患儿，全身浮肿、苍白，甚至皮肤胀裂渗水，伴不同程度胸水和腹水，最严重时为死胎。轻度溶血者胎盘可正常，严重溶血者有巨大胎盘，其与新生儿体重之比可达1:4～1:3（正常为1:7），绒毛水肿增粗，镜检间质细胞显著增多，血管腔内含有较多的有核红细胞。

⒋肝、脾肿大：肝、脾肿大是溶血性贫血机体代偿性髓外造血的表现。肝、脾肿大明显。对死胎的病理检查可以发现，肝脏肿大呈黄绿色，肝窦及汇管区有大量成堆幼稚红细胞，肝细胞内含有胆红素和含铁血黄素颗粒，小叶中央细胞脂肪变性，毛细胆管扩张或含胆栓；脾脏显著增大，有大量有核红细胞堆积和含铁血黄素沉着，脾小体缩小甚至消失，脾窦扩大，髓部似花边或海绵样。

⒌溶血危象：一般而言新生儿溶血病的血红蛋白下降是前进性的，但下降幅度可大可小。遗传性球形红细胞增多症、红细胞G6PD缺乏患儿多数在新生儿时期表现高胆红素血症。但有个别患儿会突然出现急剧溶血、血红蛋白骤降、血清胆红素迅速升高，患儿烦躁或神萎、面色苍白、心率快、呼吸急促等溶血危象。是由于感染促使危象发生，G6PD缺乏者尚可因应氧化作用药物而致，因短期内大量溶血，血清胆红素升高明显发生胆红素脑病危险大。

⒍胆红素脑病：胆红素脑病是新生儿高胆红素血症病程中游离胆红素通过血-脑屏障进入中枢神经系统，导致神经细胞中毒变性，出现神经系统异常的临床和亚临床表现，又称为核黄疸（kernicterus）。一般发生胆红素脑病的血清总胆红素危险值为：308～342μmol/L（18～20mg/dl）。胆红素脑病在成熟儿多发生于生后2～4天，在早产儿多发生于生后4～10天。

⑴严重胆红素脑病：其临床表现可将病程分为4期：①早期，又称警告期：出现嗜睡，吸吮反射消失，肌张力下降，或凝视，瞬目，憋气（轻症）；脑性尖叫，拥抱反射消失（重