风湿热与风湿性心脏病

二、风湿性心脏病

风湿性心脏病（rheumatic heart disease，RHD）又称慢性风湿性心脏瓣膜病，是由于风湿热累及心脏瓣膜，从而引起瓣膜炎症反应，经过渗出期、增生期和瘢痕期，使瓣膜纤维组织增生，形成局部瘢痕灶。因不断的链球菌感染，风湿热反复发作，以上各期的病理变化往往重叠存在，最终造成瓣膜永久性的病变，导致瓣膜口狭窄和关闭不全，引起心脏扩大、心力衰竭和心律失常。

RHD在经济不发达国家较常见，部分RHD者无明确的风湿热病史，发生瓣膜病变躲在风湿热首发后2年以上。RHD累及二尖瓣者占95%~98%，累及主动脉者占20%~35%，累及三尖瓣者占5%，肺动脉瓣受累者极少见；其中单纯二尖瓣病变占70%~80%，二尖瓣合并主动脉瓣病变占20%~30%；单纯主动脉瓣病变仅占2%~5%；单纯三尖瓣或肺动脉瓣病变极少，多与二尖瓣或主动脉瓣病变合并存在。

随着我国经济和医药卫生条件的改善，抗生素的广泛应用，风湿热的发病率逐渐减少，RHD发病年龄逐渐后移，但个别地区亦有回升的趋势，尤其是不典型风湿热的病例，应予以重视和做好预防工作。

RHD是风湿性炎症过程所导致的瓣膜损害，是由A组溶血性链球菌感染后所发生的自身免疫性疾病。RHD者多有风湿热病史，部分呈隐匿经过。在3岁以下的心脏瓣膜病患儿，RHD极少见，绝大多数为先天性心脏瓣膜病变，要注意鉴别。

（一）二尖瓣关闭不全

风湿性二尖瓣关闭不全是儿童期RHD最常见的瓣膜病，其病变为：①瓣膜因炎变致纤维化和变硬，日久可有钙化；②腱索变粗，粘连及缩短，使瓣膜不能封闭；③二尖瓣环扩大，甚至纤维化，以致左室收缩时不能相应缩小，所以二尖瓣不能关闭弥合。

1.病理生理

轻度二尖瓣关闭不全一般不会引起明显的血流动力学改变。中、重度二尖瓣关闭不全时，

由于返流血量较多，血流动力学改变较明显。

（1）左心房负荷增加：左心房除接受肺静脉回流的血液外，还接受左心室返流的血液，导致左心房扩大，压力增高。在慢性二尖瓣关闭不全的病程中，返流量是缓慢增加的，所以，左心房的压力升高也比较缓慢，因而患儿能长期耐受很大的返流血量而症状不明显。如果是急性二尖瓣关闭不全，则左心房突然接受大量的返流血液，导致左心房压力骤然升高，有效心输出量急剧下降，肺静脉压力升高和前向心输出量降低可使血流动力学恶化，引起急性肺水肿。严重畸形而尖瓣关闭不全是临床急症，需要即刻的诊断和处理。

（2）左心室容量负荷过重：二尖瓣关闭不全时，左心室舒张期容量负荷过重，使左心室腔扩大，长期的左心室容量负荷过重，可致左心室功能逐渐减退，每搏输出量和射血分数下降。最后，左心室舒张末期容量增大、压力增高，出现左心衰竭的征象，表现为肺循环淤血，体循环关注不足，出现继发性肺动脉高压和全心衰竭。

2.临床表现

（1）症状：轻度关闭不全可无症状。中、重度关闭不全出现的症状多半是与心排血量减低有关，如疲倦、乏力等。当病情进展时，可出现左心衰竭的症状，不能平卧，阵发性呼吸困难，进而可出现右心衰竭的症状，表现为肝大、水肿、胸水和腹水等。

（2）体征：第一心音减弱，与左心室收缩时二尖瓣返流发生较早有关。心尖部全收缩期杂音，呈吹风样，可伴有震颤。杂音的强度与左心室的功能状态密切相关，如果左心室收缩强而有力，杂音就较响；如果左心室功能差，则杂音会较柔和，经抗心衰治疗，心功能改善后，杂音就变响。心尖部舒张早中期低调杂音，提示舒张期通过二尖瓣口的血流量大，亦表明二尖瓣的返流量非常大。肺动脉瓣区第二心音增强，提示肺动脉压力增高。心前区隆起，心界向左下扩大，当发生左心衰时，四肢湿冷，肺部可闻及湿罗音，心率快，血压低，当出现右心衰竭时则出现肝大、腹胀、水肿等体征。

3.辅助检查

（1）心电图：轻度二尖瓣关闭不全，心电图正常，较重者心电图表现为左心房、左心室肥大和心肌劳损，当出现肺动脉高压后，右心室肥厚，部分患儿可出现心房颤动。

（2）胸部X线：轻度二尖瓣关闭不全可无明显异常。较重者以左心房、左心室增大为主要表现，合并左心功能不全时，出现肺淤血和肺间质水肿的X线征象。当合并肺动脉高压时，肺动脉段突出、右心室增大。急性二尖瓣关闭不全患儿的左心房、左心室增大不明显，但肺淤血和肺间质水肿的征象会十分明显。

（3）超声心动图：二维超声心动图可以了解二尖瓣环和二尖瓣叶的形态学特征，以及瓣叶和其瓣下结构的病变程度和性质。左心室长轴和四腔切面可见二尖瓣口在收缩期不能完全闭合，瓣膜及腱索增厚，回声增强，瓣环扩大，左心房、左心室扩大，右心室亦可能扩大。彩色多普勒显像见返流束经二尖瓣口射入左心房，返流程度可用返流面积占左心房面积的百分比来表示，一般可取四腔心切面测量二尖瓣返流束面积和同一切面左心房面积，并计算其百分比，返流面积占左心房面积百分比小于20%为轻度返流，20%~40%为中度返流，大于40%为重度返流。

（4）心导管检查及造影：绝大多数二尖瓣关闭不全患儿无需进行心导管检查及造影，因彩色超声心动图检查已能很好的观察二尖瓣形态、病变程度和性质。根据二尖瓣关闭不全的程度，右心导管检查时可见右心室、肺动脉和非小动脉嵌入压以及肺循环阻力有不同程度的增高，左心导管检查行左心室造影时，可显示左心室扩张，左心房巨大，收缩期造影剂通过二尖瓣口返流入左心房。

4.治疗

（1）内科治疗：二尖瓣关闭不全是引起心力衰竭常见的基础心脏疾患，在二尖瓣关闭不全的治疗中抗心力衰竭治疗占有重要地位。有心功能不全的二尖瓣关闭不全患儿，药物治疗的

目的是设法减轻心脏的后负荷，使血液返流至左心房减少，同时减轻心脏前负荷，加强心肌收缩力，从而改善心功能不全。常用药物有血管扩张剂（尤其是血管紧张素转化酶抑制剂）、利尿剂、强心苷和非强心苷类正性肌力药物。

急性二尖瓣关闭不全患儿，由于左心房不能适应压力的骤然升高，容易出现急性肺水肿，此时需要静脉滴注作用迅速而强有力的血管扩张剂如硝普钠以减轻心脏的前、后负荷大道减少二尖瓣返流、减轻左心房压力的目的。

二尖瓣关闭不全合并心房颤动者，其治疗同二尖瓣狭窄合并心房颤动，亦应长期口服阿司匹林预防血栓形成，并给与抗心律失常药物治疗，治疗，根据病情选用胺碘酮、强心苷、β受体阻滞剂等。

风湿性二尖瓣关闭不全者，注意防治风湿活动，每月肌注苄星青霉素一次以预防乙型溶血性链球菌感染。

（2）外科治疗：轻度二尖瓣关闭不全对心功能影响小，可随诊观察。中、重度关闭不全的患儿要根据心功能受累程度，决定手术时机，对无症状且左心室收缩功能正常（EF＞0.65）的严重二尖瓣关闭不全患儿应密切随访；有症状患儿，应在左心室收缩末期容量指数＞55ml/㎡，左心室EF＜0.5时便可作为手术适应症【1】。小儿二尖瓣关闭不全的手术治疗应以整形术为首选【2，3，4】，伴有其他心内畸形者应同时予以纠正，对于那些难以用整形方式治疗的二尖瓣关闭不全患儿，才考虑行机械瓣置换术，术后需终生抗凝治疗【5，6】。（二）二尖瓣狭窄

风湿性二尖瓣狭窄是指二尖瓣叶交界处粘连，瓣膜本身增厚、钙化，腱索和乳头肌粘连、挛缩和融合，使二尖瓣开放受限，导致血液从左心房到左心室受阻，从而产生一系列血流动力学改变。在成人RHD中，二尖瓣狭窄为常见的瓣膜病，因其病变往往需要多年才能形成明显的狭窄而出现症状，所以单纯的风湿性二尖瓣狭窄在儿童期少见。