(传染病院)肺结核基本病理改变及CT表现
肺结核(TB)的影像学诊断(PPT)
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急性粟粒性肺结核
胸片呈‘’毛玻璃样‘’改变。
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急性粟粒性肺结核
特点：分布均匀；
大小均匀；
密度均匀。
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血行播散型肺结核的鉴别诊断
弥漫性细支气管肺泡癌； 以双肺下野为主的广泛小斑点、斑片及小结
节样致密影，大小多为1~2mm，密度多不均匀， 边缘不规则、不清晰。小结节随病程的进展有相 互融合的趋势。
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细支气管肺泡癌
特点：双肺弥漫分布的 粟粒结节影，大小不一，分 布不均。以双肺中下野明显。
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血行播散型肺结核的鉴别诊断
肺粟粒状转移癌： 肺粟粒样转移癌分布多以中下肺野为主，
大小不均匀，密度不均，边缘略清晰，呈渐 进性增大。常见原发病灶为乳腺癌、甲状腺 癌等。
患者可查有原发癌病史。
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肺粟粒状转移癌
纵隔淋巴 结肿大， 钙化。
粉尘接触 史
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继发型肺结核（Ⅲ）
原肺结核病灶再感染或再活动； 病灶多位肺尖、锁骨下区及下叶背段； 渗出浸润为主型； 干酪为主型； 空洞为主型；
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继发型肺结核（Ⅲ）影像特点一
病灶大多呈斑片状或云絮状，好发于上叶 尖后段和下叶背段，尤其是上叶尖后段多见。 病灶边缘模糊，密度不均，有时可见病灶内密 度减低区，为病灶溶解、空洞形成的表现。
结核性胸膜炎（包裹）
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结核性胸膜炎患者胸膜厚度一般不超过1cm，胸膜面光滑， 以肺底部明显，纵隔胸膜增厚的程度明显小于其他部位胸 膜 ，可合并明显胸膜粘连
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癌性胸水，胸膜转移
胸膜不均匀增厚 胸膜下结节为转移灶
(传染病院)肺结核基本病理改变及CT表现精品PPT课件
肺结核“树芽征”， “分支线状结构
（合并胸椎结核）
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结核渗出性病 灶（树芽征）
34
结核渗出病灶
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增殖病灶
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37
右肺上叶尖段 增殖病灶
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肺结核增殖病灶
39
结核球及分支状结构
40
结核球并钙化灶
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干酪性肺炎
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干酪性肺炎（内部虫蚀状坏死）
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左肺下叶背段虫蚀 状空洞并肺内播散
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原发肺结核—胸内淋巴结结核
13
纵 隔 淋 巴 结 核
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结核初次进入人体或缺乏免疫力 —影像表现
血行播散型肺结核：
急性粟粒型肺结核 ：“三均匀”。（ 结核菌 在短期内一次或多次大量进入血液循环，病灶 基本处于一个病理时期）
亚急性或慢性血行播散性肺结核： “三不均 匀”。（结核菌在一段较长时间内分批进入血 液循环，病灶处于不同的病理时期）
5
项目 检查
X线
敏感性 81.4%
特异性 62.1%
准确性 74.2%
CT 94.5% 痰涂片 ＜50%
89.2%
93.1%
胸片虽然仍是评价肺结核的第一步， 但是高分辨CT在进一步评价已知 或疑似结核都是十分重要的。
6
右肺上叶尖段结 核渗出病灶
7
两肺上叶硬节钙化灶
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影像诊断研究方面存在限度
为活动性 肺结核常 见征象
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非活动性肺结核的HRCT征象
（按出现的概率） 纤维性病病变； 支气管、血管变形； 肺气肿； 支气管扩张； 纵隔淋巴结钙化； 胸膜、支气管壁及小叶间隔增厚。
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五、肺结核—CT表现
渗出
肺结核影像学表现-PPT
虫蚀状透光区。
2024年10月27日星期日
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2024年10月27日星期日
干酪性肺炎
正位胸片
病变集中在 右肺上叶 致密阴影中 有无壁空洞
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病变位于左肺 下叶的外后段
致密阴影中有 无壁空洞
其内有钙化点
邻近胸膜有炎 症反应性增厚
2024年10月27日星期日
干酪性肺炎
CT 纵隔窗
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肺结核
【Ｘ线表现】
Ⅲ型，继发型肺结核 干酪性肺炎 好发于右肺上叶。 大片致密阴影中见到多数不规则的
虫蚀状透光区。 常伴有同侧或对侧支气管播散。
2024年10月27日星期日
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2024年10月27日星期日
干酪性肺炎
正位胸片
病变集中在 右肺上叶 经支气管向 左肺播散
【病理改变】 ❄肺结核基本病理改变是渗出、增殖 和纤维化。
2024年10月27日星期日
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基本病理变化
渗出性病变
•充血、水肿 •中性粒、淋巴、单核浸润 •纤维蛋白渗出
•早期 •病灶恶化 •浆膜腔病变
【病理改变】
❄结核结节和干酪样坏死是结核病的 病理特征。
结核结节为特征
凝固性坏死
病变相对静止
细菌量多毒力强 变态反应剧烈
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肺结核
【Ｘ线表现】 慢性纤维空洞型肺结核
上野有肺不张，内见空洞。 周围较广泛性纤维化，致使纵隔移 位、肺门上提以及有垂柳状纹理。 可见支气管播散灶以及代偿性肺气 肿、胸膜肥厚等改变。
2024年10月27日星期日
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慢性纤维空洞型肺结核 正位胸片
支气管播散灶 代偿性肺气肿 左侧胸膜肥厚
肺结核ct报告
肺结核ct报告近年来，肺结核成为了全球公共卫生的重要问题之一。
肺结核是一种由结核杆菌引起的传染病，其发病率高、传播性强、病程长，给患者和家庭带来了极大的身体和经济负担。
肺结核的确诊和治疗是预防和控制肺结核的关键步骤。
肺结核的诊断需要通过临床表现、病史和影像学检查等多个方面进行综合分析。
其中，肺结核CT(计算机断层扫描)报告是诊断肺结核重要的重要步骤之一。
肺结核CT报告内容通常包含以下方面：一、CT表现特征比较典型的肺结核CT表现包括肺门和纵隔淋巴结肿大、树枝状影、空洞、结节等。
此外，还需结合患者临床表现，包括发热、咳嗽、咳痰等，以及病史、实验室检查等综合分析。
二、影像学诊断根据肺结核CT表现，结合其他临床检查结果，可以进行影像学诊断。
此时需要比较典型的影像表现，分析和评估病灶的定位、大小、数量、形态等，确诊是否为肺结核。
同时，还需要对哪部位的病变进行病理学检查、治疗、疗效判断等作出准确的影像学诊断。
三、综合分析肺结核CT报告需要综合分析影像表现、病史、临床表现等各项诊断信息，并结合实验室检查结果，做出科学准确的诊断判断。
对肺结核患者进行正确诊断，才能及时给予合理治疗，减少病情恶化，防止病情传播。
肺结核CT报告的重要性不容忽视。
通过肺结核CT报告，能够了解肺结核病变的部位、大小、形态特征等，及时应对并制定合理治疗计划。
该报告此外还能提供肺部疾病信息，如肺泡炎、肺不张、肺结节等等，为患者接下来治疗或手术提供参考依据，有助于提高治疗效果和降低误诊率。
当然，正如任何一份医学报告一样，肺结核CT报告也需要依据专业标准和规范制作。
这意味着，制作和解读肺结核CT报告的医生必须具备专业技能和良好的职业道德素质，能够为患者提供科学准确的诊断和治疗建议，更好地服务公众和社会。
综上所述，肺结核CT报告在肺结核诊断和治疗中扮演着重要的角色。
正确制定和解读肺结核CT报告，有助于早期发现和治疗肺结核，提高治疗效果，降低传播风险。
肺结核CT影像诊断
血行播散型肺结核
【诊断要点】 1.急性粟粒型肺结核：发病急剧，症状严重，有高热、寒战、盗汗、气急或呼 吸困难等，多见于以渗出干酪性病灶为主的病例。 2.慢性血行播散型肺结核：临床表现差异甚大，与结核菌的数量、播散速度及 患者体质有关，一般症状较轻，可有低热、咳嗽、咯血、盗汗、乏力及消瘦等， 有的仅有呼吸道症状。 3.实验室检查：急性粟粒型肺结核血沉多增快，白细胞总数可降低，结核菌素 试验可为阴性。 4.X线胸片：急性粟粒型肺结核为两肺野均匀分布、大小一致及密度相同的粟 粒状病灶。亚急性及慢性血行播散型肺结核表现为分布不均匀、大小不一及密 度不同的多种性质病灶。
继发性肺结核
继发性肺结核
【CT表现】 斑片状阴影：呈分散的小片状或斑片状密度增高影，边缘模糊，密度均匀或
不均匀，可伴有小空洞或钙化。常发生在上叶尖后段和下叶背段。
右肺下叶背段斑片状阴影，其内有一小空洞
继发性肺结核
右肺上叶后段不规则斑片状及结节状阴影， 部分边缘模糊
肺结核伴急性出血：左肺上叶上舌段小斑片状 阴影，局部肺呈毛玻璃样影，为急性出血改变
(2）慢性血行播散型肺结核：
①矽肺：多见于两肺中部，结节大小为2~3mm，边缘清楚，两肺门可增大。 ②肺泡细胞癌：多见于两肺中、下野，常呈小结节状或小斑片状影，分布不均匀， 也可有较大的结节灶或融合灶，痰可找到癌细胞，抗结核治疗无效。
结核球
结核球(tuberculoma)为继发性肺结核的一种表现，结核性干酪病变被纤维组织包 围所致。约占肺结核的20.7%。多数直径在3cm以下，其内主要为干酪物质或肉芽组织， 常有钙化及液化溶解区。 【诊断要点】 1.有肺结核病史。 2.常无明显临床症状。 3.X线检查： （1）X线胸片：①好发于上叶尖后段和下叶背段。②表现为圆形或椭圆形病灶，单发 多见，偶有分叶，密度较高且较均匀。③常可见斑点状或沙粒状钙化，若发现球内有 层状钙化或裂隙样空洞则为典型所见。④灶周有斑点状或结节状卫星灶。 （2）高千伏或体层摄片：更好地显示肿块的轮廓和球内结构，如钙化、空洞等。 4.开胸活检：CT仍不能定性或难以与肺癌相区别，必要时可采用开胸活检。
肺结核基本病理改变及CT表现 ppt课件
原发综合征 胸内淋巴结结核
肺结核基本病理改变及CT表现 ppt
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课件
肺结核基肺结核—胸内淋巴结结核
肺结核基本病理改变及CT表现 ppt
13
课件
纵
隔
淋
巴
结
核
肺结核基本病理改变及CT表现 ppt
14
课件
结核初次进入人体或缺乏免疫力 —影像表现
16
课件
肺结核基本病理改变及CT表现 ppt
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课件
亚急性血行播散 型肺结核
肺结核基本病理改变及CT表现 ppt
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课件
肺结核基本病理改变及CT表现 ppt
19
课件
血行播散型肺结核
肺结核基本病理改变及CT表现 ppt
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课件
再次感染或感染持续存在 —影像表现
继发性肺结核： ➢ 浸润型肺结核 ➢ 慢性纤维空洞型肺结核
肺结核基本病理改变及CT表现 ppt
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课件
渗出
多发结节状模糊阴影：腺泡或小叶渗出病变。 融合性肺实变：分散的结节灶融合而成，呈不
规则片状影，密度不均匀，常有支气管充气征。
增殖
周围渗出逐渐吸收，腺泡融合，病灶逐渐缩小， 密度增高，边缘逐渐清楚。（代表肉芽肿形成）
肺结核基本病理改变及CT表现 ppt
48
课件
肺结核基本病理改变及CT表现 ppt
49
课件
肺结核基本病理改变及CT表现 ppt
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课件
结核空洞及 洞壁钙化灶
肺结核基本病理改变及CT表现 ppt
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课件
活动性肺结核及空洞
肺结核基本病理改变及CT表现 ppt
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肺结核的影像诊断(X线)最新版本
圆、椭圆及分叶状
φ 2~3cm，少数可达4cm，单发（也可多发） 锁骨下区（或其它部位），上叶尖后段、丅叶背段
密度均匀，轮廓光滑（可有空洞，为干酪物液化后 排出形成，形态不一，厚壁多见）
可有层状、环状、斑点状钙化影
卫星灶
.
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.
干酪性肺炎 Caseous pneumonia 见于抵抗力极差，对结核杆菌高度过敏者，临床症状重。 大叶性——大片渗出性炎变干酪坏死 小叶性——干酪坏死经支气管播散而成 X表现：
纤维粘连； C、肺叶变形: 病变肺叶收缩，患侧肺门上提，
呈垂柳状； D、代偿性肺气肿 E、胸膜肥厚粘连 F、纵隔向患侧移位
.
X线表现（了解）
锁骨上下区有形状不规则的慢性纤维空洞，周 围伴有较广泛的索条状纤维性改变和散在的新老不 一病灶。
同侧和/或对侧多可见斑点状的支气管播散。
由于广泛的纤维收缩，常使同侧肺门上提，肺 纹理垂直向下呈垂柳状，可合并支扩。
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1998年中华结核病学会制定了新的结核病分类方 法：
原发型肺结核（I型）包括原发综合征和胸内淋巴结结核。
血行播散型肺结核（II型）包括急性粟粒型肺结核和亚急性 或慢性血行播散肺结核。
继发型肺结核（III型）是主要类型，包括浸润为主型、干 酪为主型和空洞为主型。
结核性胸膜炎（IV型）临床已经排除其他原因引起的，包括 结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎和结核性脓胸。
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变质性病变→干酪性肺炎
渗出或增殖→ → → 肺段或肺叶范围干酪性肺炎
发展快、融合
→ → → 延支气管播撒 液化 部分吸收 排出形成空洞
干酪性病变易液化形成空洞，并经支气管播散（传染性较强）， 多需经钙化愈合。
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肺结核的影像学特征
肺结核的影像学特征肺结核的影像学特征肺结核是一种由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，主要侵犯肺部组织。
通过影像学检查，可以发现肺结核的特征性表现，帮助医生进行诊断和治疗。
以下是肺结核的影像学特征：胸部X射线检查胸部X射线是最常用的影像学检查方法之一，可以发现肺结核的一些特征性改变。
1. 基础型肺结核：在早期病变，胸部X射线可能无异常表现或仅表现为微小的结节。
2. 活动型肺结核：胸部X射线可见局部炎症病变，如肺门淋巴结肿大、炎症浸润等。
受累的肺段或叶可能表现为片状或结节状阴影。
3. 干酪样肺结核：胸部X射线可见局部干酪样坏死和空洞形成，伴有周围炎症反应，可能伴有纵隔淋巴结肿大。
4. 纤维化肺结核：晚期肺结核，胸部X射线可见广泛的纤维化改变，如肺纹理增多、增粗、条索状阴影等。
胸部CT检查胸部CT可以提供更为详细的结构信息，对肺结核的早期诊断和评估病情变化有很大帮助。
1. 活动型肺结核：胸部CT可显示病灶的位置、大小、形态以及炎症程度。
常见的表现包括结节状阴影、小叶中心性结节、斑片状浸润和肺叶萎缩等。
2. 干酪样肺结核：胸部CT可见病灶内部坏死的干酪样物质和空洞形成，病灶周围可能伴有炎症浸润和纤维化。
3. 纤维化肺结核：胸部CT可见广泛的纤维化改变，如肺实质萎缩、胸膜增厚、胸腔积液等。
其他影像学检查除了胸部X射线和CT检查外，还可以通过以下影像学检查方法辅助诊断肺结核：1. 磁共振成像(MRI)：对于特殊情况下不能进行CT检查的患者，可以选择MRI进行肺结核的检查，但其使用较为有限。
2. PET-CT：通过正电子发射断层扫描和CT的结合，可以提供更全面的信息，对于肺结核的诊断和评估具有较高的准确性。
肺结核的影像学特征有助于医生及时发现并诊断患者的病情，为治疗方案的制定提供重要的参考。
肺结核CT征象分析
女，22岁 （SLE）
淋巴管周围结节
此型结节沿支气管血管束、小叶间隔和胸膜下分布，也可于 小叶中心。常见疾病为：癌性淋巴管炎、结节病、尘肺等。
随机结节与淋巴管周围结节
1、分布特点 = 2、结节来源 = 3、结合临床诊断
鉴别要点 临床意义
七、磨玻璃密度结节 与磨玻璃密度片影
2、磨玻璃密度片影 （1)边缘不清楚，或欠清楚； (2) 密度不均匀（围成磨玻璃片）
意义：慢性炎症、TB、其它？
八、空洞和空泡
空洞：为病变组织液化坏死并经引流
支气管排出所形成的组织缺损
空泡：为病灶内末梢细支气管的炎性
狭窄远端空气潴留而形成
（空泡征：瘤体内未被占据的肺组织）
D-葡聚糖 1863.3
有著者将此称之为“星系征”
X线平片：点彩样阴影 认为：肺泡的不全实变
密集粟粒结节影 穿刺病理：结核性肉芽肿形成
密集粟粒结节影
代表肺结核的急性炎症阶段
1、增生性肉芽肿结节与渗出并存 且以增生性肉芽肿形成为主
2、反应了肺结核的慢性炎症特点
五、反晕征
反晕征是指肺内病灶边缘 环状或半环状实变围绕，中心 磨玻璃密度阴影的一种表现。
肺结核CT征像分析
肺结核-----慢性炎症范畴
病理特点-----增生性炎症
（以肉芽肿形成为特点）
CT影像表现与特征
病理解剖构成
渗出 增生 变殖
成像特点
HRCT 薄层 重建(肺)
一、树芽征
树芽征（Tree in bud）：
是指炎性渗出物或干酪坏死物质阻塞细 支气管，在CT影像上表现为小叶中心分枝状线 影和与其相连的细支气管横断面结节影，形似 树芽的表现。
肺结核病的CT征象及鉴别
肺结核病的CT征象及鉴别肺结核的影像表现复杂，难以通过一个讲座说清楚。
肺结核征象鉴别更是如此。
在结核病诊断中通过对征象群的总体特征分析，可以抓住疾病进展和转归的规律，从而可能会对提高诊断水平有一定帮助！1活动性CT征象01小叶中心结节--树芽征小叶中心结节 Centrilobular nodules病理特点:由小叶中心细支气管的炎性坏死、管壁增厚及周围肺组织共同形成的炎性肉芽肿。
树芽征 Tree in bud结核的小叶中心结节和树芽征：结节密度中等；结节轮廓清楚；周围磨玻璃影较少；中上肺多见。
鉴别诊断支原体肺炎沿支气管分布的小叶中心性结节伴支气管管壁的增厚。
结节边缘模糊伴GGO。
吸入性肺炎右下叶背侧多发小叶中心性结节、斑片实变，下叶支气管可见粘液嵌塞，与异物误吸有关。
侵袭性支气管肺曲霉病病情进展迅速，气道损伤严重，从近端直达远端。
分享一个来自王仁贵教授的病例☟肺炎链球菌性细支气管炎（Imaging of pulonary infection, Miller，2008）02肺结核--空洞征03肺结核--引流支气管征肺结核空洞形态：无壁空洞（虫噬样空洞）、厚壁空洞、薄壁空洞、张力性空洞、慢性纤维空洞；也可呈多形性改变：新月形、多孔形、藕样、钱币样、裂隙样空洞；空洞周围可见气道播散、卫星病灶；空洞伴粗长毛刺或受纤维牵拉空洞形态不规则；结节-引流支气管征为结核导致的气道的慢性炎症。
空洞-引流支气管征为空洞内干酪坏死物经气道排空，造成气道的增厚、扩张。
鉴别诊断金葡菌肺炎肉瘤样癌（男性，58岁。
无明显诱因持续性发热10天。
）肺（腺）癌CT:右肺上叶肿块样影，内部可见肺纹理，为假性空洞。
“洞壁”为磨玻璃密度影，“外壁”界限清楚。
肉芽肿性多血管炎（GPA）放线菌病（男性，51岁。
近2年偶有咳嗽、咳痰，少量白痰，晨起痰中偶有血丝，无胸闷、胸痛，无发热、盗汗，体重无明显变化。
未予诊治。
1周前行肺部CT检查发现左肺结节影。
肺结核的影像诊断[可修改版ppt]
![肺结核的影像诊断[可修改版ppt]](https://img.taocdn.com/s3/m/73244ac16c175f0e7dd1377f.png)
肺结核—影像表现
慢性纤维空洞型肺结核：一个肺野或两 个肺野
广泛的纤维索条 病变同侧或对侧可见斑片状及结节状病灶 纵隔向患侧移位 无病变区呈代偿性肺气肿 合并肺心病
--消散 -- 纤维化 -- 钙化
肺结核—临床表现
可无任何临床症状： 局部症状：咳嗽、胸痛、咯血。 全身中毒症状：发热、乏力、食欲减退、
消瘦及盗汗。 急性粟粒型和干酪性肺炎发病急，可有
高热、寒战、气促。 伴随肺外症状：相应部位临床表现。
肺结核—临床分期
进展期： --新发现活动性病变 -- 病变较前增大增多 -- 新出现空洞或空洞增大 -- 痰内结核菌阳性。
肺结核的分型
继发型肺结核（Ⅲ型）
原发结核死灰复燃或结核菌再次经呼吸道进入肺部引起 结核
多见于成人，慢性起病，机体免疫力及组织敏感性高 结核菌侵入部位的组织坏死为特征的过敏反应 不易沿淋巴道及血液循环播散，胸部淋巴结受累少见。 机体抵抗力不同，病理和影像上反应多样表现为浸润性、
干酪性空洞性结核球、慢性纤维空洞性 形态上很少单一，常多种形态并存，而仅以某种表现为
肺结核—病理改变及演变
空洞性病灶：
--急性空洞：实变区内大小不一形态不一透 光区，内壁凸凹不平环以很厚的壁，洞 内偶见坏死物，极少见液平
--慢性空洞：薄壁，内壁光滑，外壁周围组 织牵拉变形
--结核球合并空洞：偏心、裂隙状，常见支 气管播散。
肺结核—病理改变及演变
病理演变： o 干酪样坏死：渗出凝固性坏死 o 液化和空洞形成：液化坏死空洞。 o 结核的愈合：
以上任意一项都属进展期。
肺结核—临床分期
好转期： --病变较前缩小；--空洞闭合或 缩小；-- 痰菌转阴连续3个月，每月至少 一次涂片或集菌法检查。
肺结核影像学诊断
肺结核影像学诊断肺结核是最常见的胸部疾病之一。
近年来肺结核的发病率明显提高。
免疫损害患者的增多是结核病发病率增高的重要原因。
肺结核的影像检查方法有常规X线胸片、CT、HRCT等。
本文着重介绍肺结核的影像表现及病理根底。
一、肺结核的根本病理表现认识肺结核的病理表现是理解其影像的根底。
肺结核的主要病理改变为渗出性改变、增殖性改变和干酷性坏死。
此三种病变，尤其是前两种，常同时存在。
渗出性病变为肺泡内的结核性炎性渗出，经治疗后可残存不同程度的纤维瘢痕组织，增殖性病变是结核肉芽肿，即结核结节。
干酪性坏死为特异性坏死性病灶。
对于免疫功能尤其T细胞免疫未形成者，吸入肺内的结核菌经淋巴管达胸膜及肺门淋巴结，引起胸腔积液及肺门淋巴结肿大。
未被肺门淋巴结阻留的结核菌可发生血行播散。
结核菌的初次感染引起了机体T细胞的免疫状态，再次的结核感染引起的病变为继发性结核感染。
继发性结核感染可由再次进人体内的结核菌引起，或来自支气管内的初次感染的病灶。
含有结核菌的分泌物经由支气管播散，形成局灶性的渗出性成增殖性病灶。
病变内的干酪性坏死灶液化后经由支气管排出那么形成空洞肺结核经治疗可痊愈。
病变可残留纤维化，继而形成痰痕。
严重的瘢痕组织引起支气管牵拉性扩张及病灶周围肺气肿。
对于空洞性病变。
可因支气管闭塞，空洞内充满干酪性物质而形成包裹性的干酪灶。
假设空洞仍残存，洞壁的肉芽组织消失，形成薄壁空洞，称为开放性治愈。
假设空洞消失及纤维化，称为瘢痕性愈合。
二、肺结核的X线诊断1、原发性肺结核：在肺结核发病率较高的地区或年代，原发性肺结核几乎均见于婴、幼儿。
近年来成人原发性肺结核患者有所增加。
肺结核初发感染的X线表现为胸腔积液，多组淋巴结肿大，原发性肺结核的诊断标准为：PPD实验较为阳性，既往无结核病史，淋巴结肿大、胸水、以往的X线表现正常。
可为合并多脏器病变的粟粒性肺结核。
2、成人继发性肺结核：有慢性支气管感染及结核中毒病症，在此根底上具有特征性的X线表现容易确定诊断。
肺结核的影像诊断讲课文档
第一页，共72页。
优选肺结核的影像诊断
第二页，共72页。
肺结核—病理改变及演变
基本病理改变： --渗出性病变 ： 1.小叶性渗出性病变：如同一般的支气管肺炎， 小斑片状，中央密度高，多呈支气管分布，称为小 叶性结核性肺炎（干酪性肺炎）。 2.大叶渗出性病变：渗出性病变迅速产生组织坏死，
入血液 亚急性或慢性血行播散性肺结核：少量多次
第二十页，共72页。
肺结核—影像表现
血行播散型 肺结核：
---急性粟粒 型肺结核 “三均匀”
---亚急性或 慢性~： “三不均匀”
第二十一页，共72页。
均匀、随机分布的急性粟粒性肺结 核。
第二十二页，共72页。
均匀、随机分布的急性粟粒性肺结 核。
--叶段分布干酪灶：大片实变影，内见低密度液化坏死
区或形成大小不一空洞，有时见含气支气管，同侧 或对侧见支气管播散灶。
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肺结核—病理改变及演变
空洞性病灶： --急性空洞：实变区内大小不一形态不一透
光区，内壁凸凹不平环以很厚的壁，洞内 偶见坏死物，极少见液平 --慢性空洞：薄壁，内壁光滑，外壁周围组 织牵拉变形 --结核球合并空洞：偏心、裂隙状，常见支 气管播散。
好转期： --病变较前缩小；--空洞闭合或 缩小；-- 痰菌转阴连续3个月，每月至少 一次涂片或集菌法检查。
稳定期：-- 病变无活动，空洞闭合，痰菌 连续6个月以上阴性；-- 空洞仍存在，痰 菌连续阴性一年以上。 属于临床治愈。 再2年，连续阴性，则为临床痊愈。
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肺结核—临床分型
原发性肺结核（原发综合征及胸内淋巴结结核）
血行播散性肺结核（急性、 亚急性、慢性血行播散 性肺结核）
实变型或不张型肺结核的CT表现及病理分析
实变型或不张型肺结核的CT表现及病理分析一般典型的肺结核都会有较特征性的临床表现、影像学表现，如咳嗽、咳痰、发热（一般为低热）、盗汗和午后地热等症状和体征，部分有食欲减退、体重下降、消瘦等。
影像学表现多种多样，多呈散在斑片状、条索状、结节状，密度多不均匀，边界可清或不清，多分布于右肺上叶尖段、后段、下叶背段及左肺上叶尖后段、下叶背段。
典型的肺结核通过胸部X线及CT检查，结合临床症状及体征，能做出准确诊断。
如若症状、体征不明显，影像学表现不典型时，诊断就较为困难。
当病变影像学表现为实变或不张实，很容易误诊为肺炎和阻塞性病变。
本研究通过分析16例表现为肺实变或肺不张的不典型肺结核的CT表现，增强影像科医生对此型肺结核的了解。
1资料与方法1.1 一般资料经痰培养确诊为肺结核或痰培养阴性但经抗结核治疗明显好转的病例16例。
其中男性12例，女性4例，年龄12～68岁，平均年龄40岁。
选取贵阳市公共卫生救治中心（贵阳市肺科医院）2013.06-2015.03收治的患者。
1.2 检查方法采用美国GE公司16层螺旋CT机（GE bringhtspeed），扫描范围肺尖至肺底，管电压120Kv，管电流210mAs，球管旋转时间0.5S，螺距1.2，层厚及层间距均为8mm。
如需要看小支气管等细微情况，部分拆薄成层厚1—1.25mm；纵隔窗WW 360、WL 30；肺窗WW -1150、WL -600.1.3 图像分析由一个住院医师和一个主治医师在PACS上对图像进行阅片分析，分析病变的部位、边缘、密度、内部结构及强化等。
分析结果存在分歧时，请上级医师综合分析、讨论，直到达成一直。
2 结果在16例表现为实变或不张的不典型肺结核中，其CT表现：（1）部位：右肺上叶前段2例。
右肺中叶外侧段1例，内侧段2例。
右肺下叶背段4例，下叶基底段2例。
左肺上叶前段及舌段2例，下叶背段2例，下叶叶基底段1例。
（2）范围：以段分布者7例，以小叶分布且不以肺段为界者9例。
肺结核影像表现
支气管结核
(2) 肺内改变:段及亚段肺不张（占55% ） 肺不张，近肺门部多无肿块密度影。肺 不张内可见散在钙化。肺内还可见支气 管播散病灶、空洞、斑片状浸润病灶和 支气管扩张。 (3) 淋巴结肿大 空洞、支气管黏液嵌塞 的圆形、低密度囊肿状改变及结核愈合 后瘢痕而致的不规则纤维带及小结节
支气管播散结核
结核病灶从空洞沿支气管播散。主要改变为肺内 空洞及多发结节病灶。 (1)病变分布：沿支气管分支分布较多。病变分布 不均 (2)小叶中心的结节及分支状影： “树芽（tree-inbud）”征。 (3)小叶及细叶影像：小叶实变表现为1～2cm的 斑片状影。细叶病变为5～8mm的结节状影。 病变进展可形成较大的小叶融合影及空洞。 (4) 其他：支气管壁增厚，小叶间隔增厚。
三、继发性肺结核
90%原发性肺结核的再活动 少数外源性再度感染
1活动性肺结核 HRCT表现 1
2～4 mm小叶中心结节或分支状线状结构97% 支气管管壁增厚79% 树芽征 72% ； 直径5～8 mm、边缘模糊的结节 69% 空洞或肺实变 66% 小叶间隔增厚 34%
95% 磨玻璃状影 44% 肺实变 68.9% 段和叶的实变中有液体支气管征(fluid bronchogram)
缘模糊的云雾状阴影；
干酪样病灶
密度较高、浓淡不一，有环形边界透光区的空洞等。
密度较高、边缘清晰的斑点、结节或条索。
纤维钙化的硬结病灶
CT与胸片比较
发现更多的空洞和渗出性病灶，判断病 变有无活动性； 发现支气管源性播散病灶 可较胸片发现更多、更明显的肺门或(和) 纵隔淋巴结肿大； 发现在胸片分辨阈值下的粟粒性病灶； 证实单纯的胸膜肥厚还是慢性包裹性积 液等
结核性纵隔淋巴结肿大
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CT对结核病检查的优势：
可发现更多的空洞和渗出性病灶，判断病变有无 活动性； 发现支气管源性播散病灶； 可较胸片发现更多更明显的肺门和纵隔淋巴结肿 大； 发现在胸片分辨阈值以下的粟粒病灶（隐匿性病 灶）； 证实单纯的的胸膜肥厚，还是慢性包裹性积液等。 肺结核病灶的鉴别诊断。
左肺尖部空洞性病灶
肺结核—CT表现
干酪性病变
干酪性肺炎 结核球
空洞 纤维化
散在长毛刺状，收缩牵拉 大片纤维化，形成肺硬变，体积缩小，可伴有 支气管扩张。
钙化
结核渗出病灶及“树芽征”
肺结核“树芽征”， “分支线状结构
（合并胸椎结核）
结核渗出性病 灶（树芽征）
结核渗出病灶
增殖病灶
右肺上叶尖段 增殖病灶
纤维化： 结核空洞：
慢性纤维空洞型肺结核：
二、肺结核—病理改变及演变
基本病理改变：
渗出性病变：变态反应占优势，血管通透性 增高。（结核菌大量侵入并在体内繁殖） 增殖性病变：免疫反应占优势，类上皮细胞 和Langhan巨细胞形成结核结节，中心形成 干酪样坏死，为特异性慢性肉芽肿病变。
肺结核—病理改变及演变
肺结核增殖病灶
结核球及分支状结构
结核球并钙化灶
干酪性肺炎
干酪性肺炎（内部虫蚀状坏死）
左肺下叶背段虫蚀 状空洞并肺内播散
上一病例
干酪性肺炎VS大叶性肺炎
右 肺 上 叶 干 酪 性 肺 炎
肺右 炎肺 并上 下叶 叶干 播酪 散性
结核空洞及 洞壁钙化灶
活动性肺结核及空洞
结核支气管病变
四、肺结核—临床分期
进展期：
新发现活动性病变； 病变较前增大增多； 新出现空洞或空洞增大； 痰内结核菌阳性。 以上任意一项都属进展期。
肺结核—临床分期
好转期：
病变较前缩小；空洞闭合或缩小； 痰菌转阴连续3个月，每月至少一次涂片或集 菌法检查。
稳定期：
病变无活动，空洞闭合，痰菌连续6个月以上 阴性； 空洞仍存在，痰菌连续阴性一年以上。 属于临床治愈。再2年，连续阴性，则为临床痊 愈。
多灶融合可有分叶（40%）；胸膜粘连带 （18%）、“卫星灶”、“病灶内部密度”— 不均、钙化。 CT、HRCT对诊断及鉴别诊断有帮助。 需与肺癌鉴别：>4cm周边癌常见；
肺结核多灶融合
上一病例
不常见肺结核的影像表现
肺段、肺叶阴影：
多见于上叶尖后段、下叶背段，右中叶及左舌 叶；多无支气管狭窄或梗阻。 肺叶、肺段体积缩小，密度多不均；病变内可 见空洞、支扩有助于诊断；肺门多无淋巴结肿 大。
右肺上叶尖段 隐匿性病灶
项目 检查
敏感性 81.4% 94.5% ＜50%
特异性 62.1% 89.2%
准确性 74.2% 93.1%
X线 CT 痰涂片
胸片虽然仍是评价肺结核的第一步， 但是高分辨CT在进一步评价已知 或疑似结核都是十分重要的。
右肺上叶尖段结 核渗出病灶
两肺上叶硬节钙化灶
影像诊断研究方面存在限度
影像诊断结果不能简单用“是”和 “非”来表示，影像医生在做诊断 时往往包含疾病倾向性或可能性的 推断； 预测值的高低是反映诊断方法优劣 的重要指标。
一、机体对结核菌感染的反应
初次进入肺内（缺乏免疫力） 经血管淋巴管 胸 部以至全身器官扩散 肺门、纵隔淋巴 结肿大和粟粒性结核（过敏反应低，肺部病灶坏死、
右肺上叶前段支 气管狭窄并不张
支气管内膜结核并中叶不张
结核空洞及右肺中叶不张
结核空洞及 结核球
结核支气管病变
结核空洞及支气 管壁增厚
支气管壁增厚，引起 左肺上叶不张
结核空洞
空洞及引流支气管
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
结核薄壁空洞
结核薄壁空洞
结核薄壁空洞
结核球完 全钙化
多发结核空洞（无钙化）
空洞及支气管扩张
支气管扩张
支气管管 腔阻塞
肺结核—影像表现
慢性纤维空洞型肺结核：
一个肺野或两个肺野 广泛的纤维索条 病变同侧或对侧可见斑片状及结节状病灶 纵隔向患侧移位 无病变区呈代偿性肺气肿 合并肺心病
结核纤维化
陈 旧 性 肺 结 核 病
陈旧性肺 结核并支 气管扩张
与中央型肺癌或慢性肺炎鉴别
不常见肺结核的影像表现
特殊形态的空洞：
薄壁空洞内有液平面 空洞内有球形内容物 较大厚壁空洞
不常见肺结核的影像表现
两肺多发大小不等片状阴影 结合临床病史及实验室资料、 痰检结核菌。
不常见肺结核的影像表现
纵隔、肺门淋巴结增大 支气管内膜结核 老年人肺结核
病理演变： 干酪样坏死：渗出凝固性坏死 液化和空洞形成：液化坏死空洞。 结核的愈合：
消散：无或仅留轻微的纤维瘢痕。 纤维化：肺组织坏死后形成。 钙化：干酪样病灶失水干燥，钙质逐渐沉着于内。
三、肺结核—临床表现
可无任何临床症状： 局部症状：咳嗽、胸痛、咯血。 全身中毒症状：发热、乏力、食欲减退、 消瘦及盗汗。 伴随肺外症状：相应部位临床表现。
液化较少，空洞少见）
再次感染或感染持续存在（机体对结核免疫力逐 渐增高，同时组织的过敏反应亦逐渐增强） 产生 坏死及形成空洞，或为纤维组织包围和修 复（发展趋向缓慢，粟粒结核也少见）
结核初次进入人体或/和缺乏免疫力 —影像表现
原发型肺结核：
原发综合征 胸内淋巴结结核
左肺门淋巴结核，左肺门增大
结核性胸膜炎：结核性渗出性胸膜炎
游离性少量胸腔积液； 中等量至大量胸腔积液； 局限性积液：“肺底积液”、“胸壁包裹积 液”、“叶间积液”。 并发支气管胸膜瘘时，出现液气胸及包裹性液 气胸。 晚期出现胸膜肥厚、粘连、钙化。
左侧胸腔包裹性积液
不常见肺结核的影像表现
直径大于4cm以上的结核瘤：
肺结核
鉴别诊断：
球形影与周围型肺癌鉴别： 肺叶肺段阴影（肺结核、中央型肺癌、慢性肺 炎） 粟粒或结节状阴影（肺结核、肺泡癌或肺转移 瘤、炎症）
空洞
腺癌（毛刺、分叶、胸膜凹陷征）
错构瘤
肺转移瘤
肺 动 静 脉 瘘
小结
好发部位、炎性特点（增殖为主、纤维化、 钙化） 球形病灶：卫星灶、空洞、钙化特征。 鉴别诊断困难时一定结合临床病史、痰检、 支气管镜检查。
原发肺结核—胸内淋巴结结核
纵 隔 淋 巴 结 核
结核初次进入人体或缺乏免疫力 —影像表现
血行播散型肺结核：
急性粟粒型肺结核 ：“三均匀”。（ 结核菌 在短期内一次或多次大量进入血液循环，病灶 基本处于一个病理时期） 亚急性或慢性血行播散性肺结核： “三不均 匀”。（结核菌在一段较长时间内分批进入血 液循环，病灶处于不同的病理时期）
肺结核伴支 气管扩张
陈旧性肺结核
双肺门上提，垂柳样纹理
肺结核陈旧性病灶
结核钙化灶
结核球并钙化
结核球并钙化
结核球并钙化
陈旧性肺结核
肺结核—影像表现
结核性胸膜炎：
结核性干性胸膜炎： 无渗液：听诊可闻及胸膜摩擦音 影像：
胸部可无异常表现 患侧膈肌运动受限；膈肋角变钝
肺结核—影像表现
活动性肺结核的HRCT征象
（按出现的概率）
小叶中心直径2---4mm的结节或分 支线状结构；（细支气管肺泡炎） “树芽征”； 支气管壁增厚； 直径5---8mm，边缘模糊的结节； 空洞或肺实变； 小叶间隔增厚。
为活动性 肺结核常 见征象
非活动性肺结核的HRCT征象
（按出现的概率）
肺结核基本病理改变及 CT表现
乌海市人民医院影像科 张志强
肺结核
影像检查在结核防治过程中的作用：
X线检查做为普查手段发现病变。 确定诊断、明确类型、帮助临床分期。 观察动态变化、判定疗效。 CT对平片不能发现的病灶、诊断分期困难的病 变以及在与周围型肺癌的鉴别方面，有独到的 作用。
肺结核
急性粟粒型肺结核
急性粟粒型肺结核（示“三均匀”）
亚急性血行播散 型肺结核
血行播散型肺结核
再次感染或感染持续存在 —影像表现
继发性肺结核： 浸润型肺结核 慢性纤维空洞型肺结核
多发生于两肺尖及锁骨上下区 结核空洞性病变
肺结核—影像表现
浸润型肺结核：
结核球： 干酪性肺炎：
纤维性病病变； 支气管、血管变形； 肺气肿； 支气管扩张； 纵隔淋巴结钙化； 胸膜、支气管壁及小叶间隔增厚。
五、肺结核—CT表现
渗出
多发结节状模糊阴影：腺泡或小叶渗出病变。 融合性肺实变：分散的结节灶融合而成，呈不 规则片状影，密度不均匀，常有支气管充气征。
增殖
周围渗出逐渐吸收，腺泡融合，病灶逐渐缩小， 密度增高，边缘逐渐清楚。（代表肉芽肿形成）