第五章社会医疗保险基金的筹集59页PPT
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医疗保险基金管理优质PPT课件
第五章 医疗保险基金管理
• 2.从筹资对象划分 • （1）政府全额负担 • （2）政府和个人负担 • （3）政府、单位和个人三方负担 • （4）单位和个人负担 • （5）个人全部负担
第五章 医疗保险基金管理
• 3、从征集方式分 • （1）税收式 • （2）强制收费式 • （3）自愿投保式 • （4）储蓄账户式
第五章 医疗保险基金管理
第三节 医疗保险基金 • 一、筹资渠道 • 1.单位出资 • 2.个人出资 • 3.国家补贴 • 4.基金利息收入 • 5.转移收入 • 6.调剂收入 • 7.其他收入
第五章 医疗保险基金管理
• 二、筹资模式 • 1.从基金的积累状况分 • （1）现收现付制——统筹分摊式 • （2）积累制——预提分摊式 • （3）混合式——部分积累式
请同学们分析这几种方式的优缺点
第五章 医疗保险基金管理
• 1、税收式：国家通过财政征税的形式筹集医疗保险基金 ，然后由中央或地方政府逐级通过预算拨款的方式给医疗 服务供方提供资金，为本国居民提供免费或低收费的医疗 服务。
• 特点：高度集中管理，适用于实施国家医疗保险模式。 • 优点：A、资金大量，来源稳定；B、社会公平性高，全民
医疗保险基 金管理
主讲பைடு நூலகம்容
第六章 医疗保险基金管理
第1节 第2节 第3节 第4节
医疗保险基金管理概述 医疗保险基金筹集 医疗保险基金运营 医疗保险费用偿付及控制
第五章 医疗保险基金管理
第1节 医疗保险基金管理概述
• 本节要点： • 1.掌握医疗保险基金管理的内涵 • 2.熟悉医疗保险基金管理的原则 • 3.了解医疗保险基金管理的模式
第五章 医疗保险基金管理
第一节 医疗保险基金筹集概述 第二节 医疗保险基金筹集原则 第三节 医疗保险基金筹集方式 •第四节 医疗保险基金筹集程序
社会医疗保险基金PPT课件
3. 个人医疗账户基金： 4. 个人医疗账户基金的主要来源是：个人缴纳的医
疗保险费；用人单位（雇主）缴纳的社会医疗保 险费的一定比例；一些用人单位为个人缴纳的个 人账户启动资金；个人账户基金运营的利息收入。
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3.管理费： 管理费指医疗保险业务管理所必须开支的费用，是
为了保证社会医疗保险事业正常运行的必要费用。 管理费用=上年实际管理费×估计本年物价上涨指数 大部分地区控制在2%~5%。
35
感谢您的关注！
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我国目前推行的城镇职工基本医疗保险制度的筹集模式是社会统筹与个人账户相结合实际上是将国外的社会保险强制缴费模式与储蓄账户模式组合而成的一种新模式即通过用人单位和职工按照工资总额的一定比例缴纳基本医疗保险费形成社会医疗统筹基金和个人医疗账户基金
第五章 社会医疗保险基金
1
学习要点
• 了解社会医疗保险基金的概念、特征及其作用； • 社会医疗保险基金筹集的原则、管理的原则与分
29
第五节 社会医疗保险基金的分配和 使用
一般来说，社会医疗保险基金的分配主要用于：社 会医疗保险统筹基金、个人医疗账户基金、管理 费、风险储备基金和预防保健费。
30
1. 社会医疗保险统筹基金： 2. 社会医疗保险统筹基金指由社会医疗保险管理机
构统一支配，用于偿付被保险人生病就医费用的 基金。社会医疗保险统筹基金主要用于住院费用， 也可用于门诊费用或住院门诊公用。
缺点：1）不同的社会保险组织和参保对象质检存在一定的不公平性（负 担水平和待遇水平的差异）； 2）主要实行现收现付制，在人口老龄化的形势下，代际矛盾日益突 出。
18
• 自愿投保式： 自愿投保式主要见于实行商业医疗保险制度的国家。如，美国。
优点：1）灵活多样，适合社会多层次的需要； 2）医疗消费者的选择自由度较大，促进了医疗保险组织和医疗服务 机构间的竞争； 3）国家财政负担轻。
疗保险费；用人单位（雇主）缴纳的社会医疗保 险费的一定比例；一些用人单位为个人缴纳的个 人账户启动资金；个人账户基金运营的利息收入。
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3.管理费： 管理费指医疗保险业务管理所必须开支的费用，是
为了保证社会医疗保险事业正常运行的必要费用。 管理费用=上年实际管理费×估计本年物价上涨指数 大部分地区控制在2%~5%。
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感谢您的关注！
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我国目前推行的城镇职工基本医疗保险制度的筹集模式是社会统筹与个人账户相结合实际上是将国外的社会保险强制缴费模式与储蓄账户模式组合而成的一种新模式即通过用人单位和职工按照工资总额的一定比例缴纳基本医疗保险费形成社会医疗统筹基金和个人医疗账户基金
第五章 社会医疗保险基金
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学习要点
• 了解社会医疗保险基金的概念、特征及其作用； • 社会医疗保险基金筹集的原则、管理的原则与分
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第五节 社会医疗保险基金的分配和 使用
一般来说，社会医疗保险基金的分配主要用于：社 会医疗保险统筹基金、个人医疗账户基金、管理 费、风险储备基金和预防保健费。
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1. 社会医疗保险统筹基金： 2. 社会医疗保险统筹基金指由社会医疗保险管理机
构统一支配，用于偿付被保险人生病就医费用的 基金。社会医疗保险统筹基金主要用于住院费用， 也可用于门诊费用或住院门诊公用。
缺点：1）不同的社会保险组织和参保对象质检存在一定的不公平性（负 担水平和待遇水平的差异）； 2）主要实行现收现付制，在人口老龄化的形势下，代际矛盾日益突 出。
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• 自愿投保式： 自愿投保式主要见于实行商业医疗保险制度的国家。如，美国。
优点：1）灵活多样，适合社会多层次的需要； 2）医疗消费者的选择自由度较大，促进了医疗保险组织和医疗服务 机构间的竞争； 3）国家财政负担轻。
第五章 医疗保险 《 社会保障学》PPT课件
• 一是工薪收入税(其中雇员与雇主各缴纳 50％)。
• 二是取代工薪收入税的私人保险费； • 三是就医的直接支付的部分费用； • 四是向雇主征收购财务税，主要用作支
付雇员长期疾病的费用； • 五是其他一些税收。
❖支付范围 ：
• 一是医疗补助。包括疾病的治疗费、护理费、 药品费、住院费、休养费及病休补贴等。
• 基本统一型制度模式以德国为代表 • 分类对口型模式以日本为代表 • 特别限定型制度以美国为代表 3.此外，按医疗费用的支付方式划分，有按服务项
目付费、按病种付费、按人头付费等类型。
四、医疗保险基金的筹集与支付
（一）医疗保险基金的筹集 • 医疗保险基金的含义：是通过法定或合同的形式，由参
保者(团体或个人)在确定的条件下，交付规定数量的保 险费而建立起来的一种货币资金，用来支付参保者按照 保险条件规定的全部或部分医疗费用。 • 医疗保险基金筹集模式 1．政府全额负担，即由政府全额负担或基本负担基本医疗 保险费用。 2．政府和个人共同负担，这主要适用于没有职业或者收入 很低的人群。 3. 政府、雇主(或单位)和个人三方分担。这是实行医疗社 会保险制度的大多数国家所采用的办法。 4. 全额个人负担。有几种医疗保险一般由个人全额负 担：—是自由职业人员的医疗保险；二是互助医疗保险 等补充形式的医疗保险。
2.劳保医疗制度
含义：劳保医疗是劳动医疗保险的 简称。它是为保护职工健康，对其因 工负伤、疾病或非因工负伤，按规定 享受由企业提供的医疗费用补助的一 种医疗保障制度。劳保医疗制度是我 国最早建立的医疗保障制度。
3.公费和劳保医疗制度的 主要弊端
（1）医疗社会保险资金筹措机制不健全 （2）对医患双方缺乏有效的制约机制，
• 在亚洲，日本于1922年颁布《健康保险法》， 1938年颁布《国民健康保险法》，1972年，建 立了老年医疗保健制度。
• 二是取代工薪收入税的私人保险费； • 三是就医的直接支付的部分费用； • 四是向雇主征收购财务税，主要用作支
付雇员长期疾病的费用； • 五是其他一些税收。
❖支付范围 ：
• 一是医疗补助。包括疾病的治疗费、护理费、 药品费、住院费、休养费及病休补贴等。
• 基本统一型制度模式以德国为代表 • 分类对口型模式以日本为代表 • 特别限定型制度以美国为代表 3.此外，按医疗费用的支付方式划分，有按服务项
目付费、按病种付费、按人头付费等类型。
四、医疗保险基金的筹集与支付
（一）医疗保险基金的筹集 • 医疗保险基金的含义：是通过法定或合同的形式，由参
保者(团体或个人)在确定的条件下，交付规定数量的保 险费而建立起来的一种货币资金，用来支付参保者按照 保险条件规定的全部或部分医疗费用。 • 医疗保险基金筹集模式 1．政府全额负担，即由政府全额负担或基本负担基本医疗 保险费用。 2．政府和个人共同负担，这主要适用于没有职业或者收入 很低的人群。 3. 政府、雇主(或单位)和个人三方分担。这是实行医疗社 会保险制度的大多数国家所采用的办法。 4. 全额个人负担。有几种医疗保险一般由个人全额负 担：—是自由职业人员的医疗保险；二是互助医疗保险 等补充形式的医疗保险。
2.劳保医疗制度
含义：劳保医疗是劳动医疗保险的 简称。它是为保护职工健康，对其因 工负伤、疾病或非因工负伤，按规定 享受由企业提供的医疗费用补助的一 种医疗保障制度。劳保医疗制度是我 国最早建立的医疗保障制度。
3.公费和劳保医疗制度的 主要弊端
（1）医疗社会保险资金筹措机制不健全 （2）对医患双方缺乏有效的制约机制，
• 在亚洲，日本于1922年颁布《健康保险法》， 1938年颁布《国民健康保险法》，1972年，建 立了老年医疗保健制度。
第5章 医疗保险 (《社会保障学》PPT课件)
第五章 医疗保险
本章主要内容 医疗保险领域的道德风险及其规避 医疗保险的保障范围 医疗保险的筹资与支付机制 中国医疗保险制度改革与发展
学习重点 了解健康、医疗保险、社会医疗保险和道德风险等基 本概念
掌握医疗保险领域中道德风险的产生机理及其规避策 略、医疗保险的保障范围，以及医疗保险的筹资机制 与支付机制
✓ 医疗保险是消除或降低疾病所带来的财务风险的一种制 度安排。当保险机构的运行成本低于风险溢价时，对全 社会而言引入保险制度就增加了社会福利。而真正给人 们造成“因病返贫”、“财务困境”的也正是大病。 “保大放小”则较多体现了保险的取向，可以减轻重病、 大病为参保人带来沉重的经济负担。
第三节 医疗保险的筹资与支付
（三）“共付法”的应用
“共付法”又称按比例分担法。参保人和医疗保险经办 机构各自按一定比例共同负担费用。
四、医疗保险费用的支付方式
（一）后付制（Retrospective Payment System）
后付制在医疗供方提供医疗服务后，按照一定的费用标 准支付费用的方式，其典型支付方式是按服务项目付费。
改革开放之后，社会医疗保险已基本覆盖全体城乡居民。
二、医疗保险保障的人群范围
（ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ）医疗保险承保人群范围的选择原则
原则：从工薪劳动者逐渐覆盖到全民
（二）有关医疗保险覆盖人群范围的不同价值取向
价值取向： （1）认为享受医疗服务是公民基于生存权的一项基本权利； （2）认为医疗服务不应与其他普通商品区别对待； （3）认为国民有权利得到某一低水平的医疗保健，超出其
二、不确定性与医疗保险需求
（二）医疗保险的需求
决定因素—— 疾病发生的不确定性 人们厌恶风险的程度
二、不确定性与医疗保险需求
本章主要内容 医疗保险领域的道德风险及其规避 医疗保险的保障范围 医疗保险的筹资与支付机制 中国医疗保险制度改革与发展
学习重点 了解健康、医疗保险、社会医疗保险和道德风险等基 本概念
掌握医疗保险领域中道德风险的产生机理及其规避策 略、医疗保险的保障范围，以及医疗保险的筹资机制 与支付机制
✓ 医疗保险是消除或降低疾病所带来的财务风险的一种制 度安排。当保险机构的运行成本低于风险溢价时，对全 社会而言引入保险制度就增加了社会福利。而真正给人 们造成“因病返贫”、“财务困境”的也正是大病。 “保大放小”则较多体现了保险的取向，可以减轻重病、 大病为参保人带来沉重的经济负担。
第三节 医疗保险的筹资与支付
（三）“共付法”的应用
“共付法”又称按比例分担法。参保人和医疗保险经办 机构各自按一定比例共同负担费用。
四、医疗保险费用的支付方式
（一）后付制（Retrospective Payment System）
后付制在医疗供方提供医疗服务后，按照一定的费用标 准支付费用的方式，其典型支付方式是按服务项目付费。
改革开放之后，社会医疗保险已基本覆盖全体城乡居民。
二、医疗保险保障的人群范围
（ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ）医疗保险承保人群范围的选择原则
原则：从工薪劳动者逐渐覆盖到全民
（二）有关医疗保险覆盖人群范围的不同价值取向
价值取向： （1）认为享受医疗服务是公民基于生存权的一项基本权利； （2）认为医疗服务不应与其他普通商品区别对待； （3）认为国民有权利得到某一低水平的医疗保健，超出其
二、不确定性与医疗保险需求
（二）医疗保险的需求
决定因素—— 疾病发生的不确定性 人们厌恶风险的程度
二、不确定性与医疗保险需求
社会医疗保险基金筹集与费用支付课件
05
国内外社会医疗保险基金筹 集与费用支付的经验借鉴
国际经验
德国
采用强制性的社会医疗保险制度，资金来源于雇主和雇员的缴费， 政府进行宏观管理和监督。
美国
实行多元化的医疗保险体系，包括公共医疗保险和私人医疗保险， 资金来源主要是个人和雇主缴费。
英国
采用国家医疗服务体系，资金来源于税收，政府负责提供医疗服 务和筹集资金。
政策建议与展望
• 提高信息化水平：通过提高信息化水平， 实现医疗保险基金管理的智能化和精细化。
政策建议与展望
展望
未来，社会医疗保险基金筹集与费用支付将更加注重公平性和可持续性，努力实现 全民覆盖、全面保障的目标。
随着医疗技术的不断进步和人口老龄化的加剧，医疗保险基金将面临更大的挑战， 需要不断创新和完善制度设计，以适应未来的发展变化。
谢谢观看Βιβλιοθήκη 协同发展的关键。04
社会医疗保险基金筹集与 费用支付的挑战与对策
筹集面临的挑战与对策
人口老龄化
随着人口老龄化的加剧，医疗保险基金的筹集压力逐渐增大 。
经济发展不平衡
不同地区和行业的经济发展水平差异导致医疗保险基金筹集 的不平衡。
筹集面临的挑战与对策
• 制度设计缺陷：现行医疗保险制度在筹集环节可能存在一 些设计缺陷，影响基金的可持续性。
国内经验
上海
实行医保账户制度，个人和企业分别按月缴纳医保费，资金用于个 人医保账户和医保目录内医疗费用支付。
北京
采用医保基金统筹管理，资金来源于个人和企业的缴费，政府负责 管理和使用。
广东
实行医保基金省级统筹管理，资金来源于个人和企业的缴费，政府负 责管理和使用。
经验借鉴与启示
1 2
第五章社会医疗保险基金的筹集-PPT精品文档59页
企业为职工缴纳的医疗保险费是企业人 力成本的组成部分；
企业参与缴费的有利之处：
企业为雇员支付医疗保险费有利于树 立形象和增加凝聚力；
有利于减轻政府负担。
22.11.2019
8
不利之处：
增加了企业负担，不利于企业参与市场竞争及扩 大再生产；
缴费水平越高，企业将尽可能地减少劳动力的使 用，用资本替代劳动；
社会共济性差；风险仅在投保对象这一小 范围人群中分担；
社会公平性较差，存在严重的逆向选择问 题，高危人群和低收入人群缺乏医疗保障；
保险效率差，多组织经营、分散管理，管 理成本较高；
传统的商业医疗保险组织对医疗费用的控 制能力较差。
22.11.2019
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（4）储蓄账户模式
含义：是指国家通过法律规定，强制要求 每一个有工作的人，包括个体业主储蓄医 疗基金，建立个人医疗账户。
缴费率比较稳定，因而资金的来源较稳定，可以 减轻国家的负担；
变超前消费为滞后消费，为国家积累大量资金；
大量基金的运营可以促进经济建设的发展。
22.11.2019
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缺点：
由于预测期较长，实施起来较复杂，需要考 虑的变量很多；
参保人未来的医疗花费难以确定； 缴费水平和比例难以确定； 医疗保险的待遇水平也难以确定； 大量积累的基金给管理带来很大的困难；
22.11.2019
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缺点：
政府参与过多，个人负担过低，费用意识 差，服务效率较低；
受税收政策影响较大，相对独立性较差， 灵活性不够，受经济波动影响较大；
形式单一，若保障水平较高，国家财政负 担较重，若保障水平低，难以满足多层次 需求。
22.11.2019
18
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06.04.2020
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第一节 社会医疗保险基金的 筹集原则、渠道
1、社会医疗保险基金的涵义
社会医疗保险基金是国家为了 给社会成员提供最基本的医疗保障, 按法律规定向企业和雇员个人筹集 的专项基金。
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2、社会医疗保险基金的筹集原则
（1）多方负担原则
由国家、企业、个人三方共同负担。
职工的基本医疗保险费用大部分是由国家直接财
政拨款筹集的。
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❖ 间接的补贴形式：
税收政策：社会医疗保险费都是税前支付，这部 分损失是国家对社会医疗保险费的补贴；
利率政策：国家给予社会医疗保险基金较高的利 率，一般高于居民储蓄利率，高出的部分是国家 对社会医疗保险的资助。
❖ 政府出资的有利之处：政府出资有利于国家 对医疗保险进行宏观调控和微观管制, 以保 证其卫生政策和社会福利政策得到有效的贯 彻落实。
（2）以支定收、以收定付、收支平衡、 略有节余的原则
“以支定收”：在确定医疗保险费率时，
要以当地的医疗消费为依据，“科学合理
地确定缴费比例”，按照《国务院关于建
立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的
要求，
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用人单位缴费率以本城市前三年职工、离退休人 员医疗费用的实际支出数换成职工年平均工资总 额的一定比例确定。
❖ 代表国家：主要见于国家医疗保险型的国家， 如英国、加拿大。这种方式要求国家具有较 高的经济发展水平。
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❖ 优点：
能有效地筹集到大量的资金，资金来源稳 定；
社会共济能力最强，在全体国民之间分担 疾病风险，
社会公平性最高，全民享受，人人平等； 对医疗费用的控制能力较强； 有利于政府宏观调控，计划性较强。
❖ 政府是社会保障政策的最终责任主体，政府 需要对社会医疗保险进行资助或补贴。
❖ 直接的资助形式：
财政补贴：当医疗保险基金入不敷出时，政府将 从国家财政进行拨款，弥补赤字，这就是最常见 的国家最后出台的补差做法；
工资支付：国家需要支付社会医疗保险机构的人 员工资和管理费用；
国家财政直接拨款：我国的国家机关、事业单位
❖ 设定最高缴费线是为了保障高收入人群的 工作积极性，提高社会效率；
❖ 个人参与缴费体现了权利和义务对等的原 则, 有利于在思想上树立费用意识和健康 意识, 珍惜有限的医疗资源,减少浪费。
❖ 思考：对于无固定工资收入的人群， 该怎样确定缴费额或缴费比例？
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（3）政府的财政资助
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（3）合理增长原则
是指医疗保险基金的筹集标准要和生产力 的发展相符，要随着社会生产力的发展合理 增长。
（4）发展性原则
是指社会医疗保险基金的筹资基数和筹资 比例要随着经济水平、医疗技术等的发展而 发展。
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3、社会医疗保险基金的筹集渠道
（1）企业(雇主)
❖ 在多数国家，企业是承担医疗保障最主 要的供款责任人之一；
一般财政税收
❖ 财征税模式
特殊税收模式（社会保险税）
❖ 强制缴费模式
❖ 自由投保模式
❖ 储蓄账户模式
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（1）财政征税式
❖ 含义：是指国家通过财政征税（包括一般税 和特殊税）的形式，筹集医疗保险基金，然 后由中央政府和地方政府逐级通过财政拨款 的方式给医疗服务提供方提供资金，为本国 居民提供免费或低收费的医疗服务，具有高 度集中管理的特点。
❖ 企业为职工缴纳的医疗保险费是企业人 力成本的组成部分；
❖ 企业参与缴费的有利之处：
企业为雇员支付医疗保险费有利于树 立形象和增加凝聚力；
有利于减轻政府负担。
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❖ 不利之处：
增加了企业负担，不利于企业参与市场竞争及扩 大再生产；
缴费水平越高，企业将尽可能地减少劳动力的使 用，用资本替代劳动；
本章主要内容：
❖ 社会医疗保险基金的筹集原则、渠道； ❖ 社会医疗保险基金的征缴方式； ❖ 社会医疗保险基金的积累方式； ❖ 我国医疗保险基金的筹集。
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本章重点难点
❖ 重点：社会医疗保险基金的征缴方式和 积累方式，各种方式的优点、缺点和比 较。
❖ 难点：探索发现我国医疗保险基金筹集 所存在的问题，并提出相应的改革措施。
“以收定付”：确定医疗保障水平要以收取的医 疗保险基金为依据，“合理确定基本医疗保障水 平的基线” ，保障居民基本的医疗服务需求。
“收支平衡”是指医疗保险资金的收入和支出要 相符合，做到在一定时期内的平衡；
“略有节余”是指医疗保险基金在一定时期内略 有节余，以应付一些突然的、大的医疗风险。
06.04.2020
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（4）医疗保险管理机构罚没的滞纳金
（5）基金的运营增值 ❖ 由于大多数国家的社会医疗保险基金都采
用现收现付制，所以用于投资的医疗保险 基金很少，投资收益也较少； ❖ 我国保险基金主要用于银行存款和购买国 债以获得利息收入。
（6）其他方面
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第二节 社会医疗保险基金的 征缴方式（P106）
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❖ 缺点：
政府参与过多，个人负担过低，费用意识 差，服务效率较低；
受税收政策影响较大，相对独立性较差， 灵活性不够，受经济波动影响较大；
形式单一，若保障水平较高，国家财政负 担较重，若保障水平低，难以满足多层次 需求。
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（2）强制缴费模式
❖ 在实践中，对于劳动者个人工资的筹资比例 一般设有最低缴费线和最高缴费线；在我国，
职工工资高于当地平均工资300％的，按当
地平均工资的300％作为缴费基数，低于当
地平均工资60％的，以当地平均工资的60％
作为缴费基数，国有企业下岗职工的基本医
疗保险费由当地的再就业中心缴纳。
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❖ 设定最低缴费线主要是为了保护低收入人 群的基本生活；
资本替代劳动将给劳动力资源丰富、就业压力大 的国家形成挑战；
劳动力成本的增加将导致国家的投资吸引力下降。
❖ 利弊权衡：对于一个国家来说，合理确定总
缴费水平和企业缴费比例非常重要。不仅影
响到参保居民的医疗保障水平，也关系到国
06.0家4.202和0 地区的经济发展水平。
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（2）劳动者个人
❖ 缴费多少取决于个人工资额的水平，与工资 以外的其他收入没有关系；