海船船员健康检查表与健康证办理指定医院

民医院
正太、杨孝
日
林
4
深圳市南山区蛇 梁诗欢、钱 深圳海事局 2012年8月6
口人民医院
芳芳、王小
日
异、刘力健
5
武汉市第七医院 张绍青、孙 长江海事局 2012年10月
杰、唐燕峰
8日
6
长江航运总医院 郭爱莉、郭 长江海事局 2012年10月
友华、陈国
8日
学
7
天津国际旅行卫 郭继江、马 天津海事局 2012年10月
(船员健康体检机构单位盖章)
图B.4
关于11规则船员健康证海事局指定体检医院及主检医师列表 根据8月即将生效的2006劳工公约要求，船员上船前要具有经主管机关认可机构所做的体检证
书，并且应该携带在船上备查，有效期两年！也就是说远洋船员要有两个体检证明，一个是检 验检疫局做的出入境体检，一个是认可医院做的体检。 依照《关于印发<</SPAN>中华人民共和国海船船员健康证书管理办法>的通知》（海船员 【2012】231号）的有关规定，根据各直属海事局上报的现场核验意见，以下体检机构具备海船 船员健康体检资质，其所属主检医师具备健康证书签发权。各体检机构及主检医师要严格遵照 上述文件要求执行，各直属海事局做好日常监管工作。
姓名/Name：
性别/Sex： 年龄/Age：
任职岗位/Rank：
贴近期2寸免冠白底彩 照，船员健康检查机构 盖骑缝章
五官系统(Vision＆Hearing)
裸眼远视力： 左 右
矫正远视力： 左 右
视
野： 左 右
裸眼近视力：左 右 矫正近视力：左 右 电测听力： 左 右
色觉: 暗适应: 有无复视：
语言：
春
33
威海市立医院
杨亚超、王 山东海事局 2013年3月
秀芹
25日
34*
青岛远洋运输有 王玉华、钱 山东海事局 2013年3月
限公司门诊部
余生、王保
25日
才、周芹军
35
烟台海港医院
闫保庆、李 山东海事局 2013年3月
传波、关延
25日
风、刘永昌
36
中国人民解放军 向庆余、王 山东海事局 2013年3月
身高
cm
体重
kg 甲状腺
皮肤
脊柱
四肢
泌尿生殖器
浅表淋巴结
其他
意见(point of view)： 是否有各种限制(any limitation/restrictions) 是 Yes □ 否 No □
医师签名(signature of doctor)： 内科(Internal Medicine)
血压 / mmHg
□
1.31夜游症
□
1.16妊娠
□
(以上内容由船员本人在体检前填写完成)
1.32其他疾病史
□
2.本人声明：以上填写内容真实。船员签名：
3．上述情况如有存在,请详细描述。
填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。 过去病史请写明日期、病名、诊断医院。
医生签名：
图B.3
以下均由检查医师填写，涂改无效。 The following items to be filled up by doctors, no alteration.
生保健中心
永利、郭秀
25日
华、祁军
8
海洋石油总医院 韩晓光、孙 天津海事局 2012年10月
凤海、王彤
25日
宇
9*
中远散货运输有 商昌荣、张 天津海事局 2012年10月
限公司门诊部
斌
25日
10
北京市和平里医 李智元、刘 天津海事局 2012年10月
院
青、刘练
25日
11
新乡市第一人民 郭维加、徐 天津海事局 2012年10月
图B.2
海船船员健康检查记录
检查日期： 年 月 日
1.是否有下列情况：有 ∨
1.1眼科疾病/视力障碍 □
1.2高血压
□
1.3心脏/血管疾病 □
1.4心脏手术
□
1.5静脉系统疾病
□
1.6肺部疾病
□
1.7血液病
□
1.8糖尿病/甲状腺疾病 □
1.9消化系统疾病
□
1.10泌尿系统疾病 □
1.11皮肤病
□
1.12过敏性疾病
限公司综合门诊 玉凌
30日
部
25
湛江市第二人民 莘筑、陈耀 广东海事局 2013年1月
医院
华、袁彩莲
30日
26
徐闻县人民医院 李大烨、唐 广东海事局 2013年1月
国文
30日
27
武汉市第五医院 王景洁、刘 长江海事局 2013年2月8
洋、项金洲
日
28
安徽省第二人民 周春、吴怀 长江海事局 2013年2月8
其他：
意见(point of view)：
听力是否满足要求(hearing is satisfactory) 是 Yes □
视觉是否满足要求(vision is satisfactory)
是 Yes □
医师签名(signature of doctor)：
外科(Surgery)
否 No □ 否 No □
海船船员健康检查表
Seafarers Medical Examination Form
姓名/ Name： 性别/ Sex： 任职岗位/Rank： 出生日期/Date of Birth： 国籍/Nationality: 身份证号码/护照号码 ID No. / Passport No.： 联系电话/Tel. No.： 新签发健康证书号码 Number of new medical certificate:
图B.1
体检须知：
1．体检应在海事管理机构认可的海船船员健康体检机构进行。 2．体检者应携带有效的身份证件。 3．体检前两天禁止饮酒，体检前一天晚8点后禁止饮食。 4．海船船员健康检查必须按照本表所列项目进行，不得减项。主检医师填写检查结果要 规范，结论栏要如实写明“合格”、“不合格”；如有限制，请列明；如不合格，简要说 明原因。 5．血常规、尿常规、肝功能、血糖、血型、胸部X线检查、心电图为基本检查项目，体 检医师根据实际健康检查情况可增加特殊检查。
心律
脾脏
呼吸音
神经反射
肌力
心率 次/分
感觉
肝脏
肾脏
肠鸣音
平衡协调
呼吸频率
次/分
其他
意见(point of view)：是否有各种限制(any limitation/restrictions) 是 Yes □ 否 No □
医师签名(signature of doctor)：
心电图(ECG)： 超声波检查(B-ultrasound):
医师签名(signature of doctor)： 医师签名(signature of doctor)：
胸部X线检查(Chest X-ray)：
医师签名(signature of doctor)：
化验检查（Laboratory examination)：
血型：
船员职业限制和禁忌证（Occupational restrictions and contraindication）：
具备海船船员健康体检机构资质及其所属主检医师的名单
序号 体检机构名称
主检医师 核验机构 上报时间
1
黑龙江省海员总 翟秀芳、修 黑龙江海事 2012年7月
医院
淑岩、
局
25日
2
深圳市福田区人 许我先、刘 深圳海事局 2012年8月6
民医院
灿坤、赵靖
日
3
深圳市南山区人 徐坤城、夏 深圳海事局 2012年8月6
医院
铁流
17日
49
扬州市江都中医 万林、常玉 江苏海事局 2013年4月
院
梅
17日
50
中国人民武装警 朱柏贵、王 江苏海事局 2013年4月
察部队江苏省总 达路、张容
17日
队医院
德
医院
继烈、高红
25日
12
南阳市中心医院 侯新国、刘 天津海事局 2012年10月
建生、王建
25日
刚、张保朝
13
延安市人民医院 李强、孙树 天津海事局 2012年10月
枝
25日
14
浙江中医药大学 缪锡民、卢 浙江海事局 2012年12月
附属第二医院
旭
24日
（浙江省新华医
院）
15
宁波市第一医院 朱竞、盛月 浙江海事局 2012年12月
华、宋曼英
24日
16
宁波市第六医院 沈心伟、李 浙江海事局 2012年12月
涤病
24日
17
舟山医院
李益群、陈 浙江海事局 2012年12月
志萍
24日
18
台州市立医院
谢玉娇、李 浙江海事局 2012年12月
志敏
24日
19
大连港医院
郑慧春、贾 辽宁海事局 2013年1月8
艳华
日
20
广西国际旅行卫 霍嘉欣、刘 广西海事局 2013年1月
医院
国
日
29
上海海员医院
夏一忠、宋 上海海事局 2013年3月6
翊文、吴
日
明、严来文
30
厦门大学附属中 翁峰、谢增 福建海事局 2013年3月
山医院
荣
20日
31
漳州市芗城中医 李珍、陈天 福建海事局 2013年3月
院
庆
20日
32
青岛阜外心血管 冯春宁、王 山东海事局 2013年3月
病医院
学岭、傅迎
25日
皋桥医院
义
17日
45
江苏省省级机关 王建安、唐 江苏海事局 2013年4月
医院
监坤
17日
46
江苏省南通市第 周恒发、瞿 江苏海事局 2013年4月
五人民医院
卫星
17日
47
连云港市东方医 纪树岚、莱 江苏海事局 2013年4月
院
浙军、陈绍
17日
华
48
江苏省盐城市中 姜兆余、张 江苏海事局 2013年4月
生保健中心
天长
15日
21
广西壮族自治区 邱毅、梁 广西海事局 2013年1月
工人医院
梅、覃海
15日
城、黎建绿
22
广州新海医院
陈卫彬、裴 广东海事局 2013年1月
广华、张震
30日
宇
23
广州医学院第五 钟伟斌、彭 广东海事局 2013年1月
附属医院
土生、黄冠
30日
群、李章生
24
广州远洋运输有 陈新明、张 广东海事局 2013年1月
天锋
16日
41
南京医科大学第 戴学军、蔡 江苏海事局 2013年4月
二附属医院
公裘
17日
42
中国人民解放军 陶月玉、孙 江苏海事局 2013年4月
第二军医大学长 秀明
17日
征医院南京分院
43
南京市红十字医 裴素莉、张 江苏海事局 2013年4月
院
淑芬
17日
44
南京市栖霞区迈 刘一、庞施 江苏海事局 2013年4月
□
1.13传染病
□
1.14疝气
□
1.15生殖系统疾病 □
没有×
1.17睡眠障碍
□
1.18吸烟史
□
1.19手术史
□
1.20晕厥史
□wenku.baidu.com
1.21昏迷史
□
1.22精神系统疾病
□
1.23抑郁症
□
1.24自杀倾向
□
1.25记忆障碍
□
1.26平衡障碍
□
1.27严重头痛
□
1.28五官疾病
□
1.29骨折、关节脱位 □
1.30肿瘤
医师签名(signature of doctor)： 结论(Conclusion)：
主检医师签名/日期： (signature of the recognized medical practitioner /date )
失效日期（年/月/日）/Expiry date(year/month/day):
6. 超声波检查仅限于有症状或病史者，或者年满40岁的男性和年满35岁的女性。 7. 有船员职业限制和禁忌证症状的需进行相关检查。 8．腹部超声波检查项目包括肝、胆、胰、脾、双肾，妇科超声波检查项目包括子宫、双 侧附件。 9. 健康检查表应附血常规、尿常规、肝功能、血糖、血型、胸部X光检查、心电图、超 声波检查、听力检查报告，餐饮服务船员还应附大便细菌培养检验报告；“主检医师 签名”栏内必须经相应的医师签名，船员健康体检机构必须盖公章，否则无效。 10．海船船员健康体检机构、船员服务机构、船员用人单位、海事管理机构应对船员医 学隐私予以保护。 11．船员应向海船船员健康体检机构提供真实的医学信息。
第八十九医院
德宇、李传 成
25日
37
海南国际旅行卫 王有云、潘 海南海事局 2013年4月1
生保健中心
林奇
日
38
福建国际旅行卫 郑尚毅、康 福建海事局 2013年4月8
生保健中心
素萍、李金
日
雨、刘锦华
39
浙江省岱山县第 朱君祥、王 浙江海事局 2013年4月
一人民医院
建军
16日
40
温州市人民医院 李幼林、林 浙江海事局 2013年4月