四肢抽搐病历分析
病历模版 成人
1.不悔梦归处，只恨太匆匆。
2.有些人错过了，永远无法在回到从前;有些人即使遇到了，永远都无法在一起，这些都是一种刻骨铭心的痛!3.每一个人都有青春，每一个青春都有一个故事，每个故事都有一个遗憾，每个遗憾都有它的青春美。
4.方茴说：“可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。
”5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。
我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。
”6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。
”7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。
8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。
9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。
病历记录姓名：王籍贯：福建省石狮市性别：男女性住址：福建省石狮市镇村年龄：20岁工作单位：无婚姻：未婚入院日期：2007 年 12 月 31 日民族：汉族病史采集日期：2007 年 12 月 31 日 9：00 职业：欠详病史陈述者：患者及其家属可靠程度：可靠过敏史：未发现记录日期：2007 年 12 月 31 日 9：10 主诉：。
现病史：无人事不省、口吐泡沫、四肢抽搐、大小便失禁；无头痛、头晕、恶心、呕吐；无咳嗽、咳痰、喀血、胸闷、心悸、呼吸困难；无泛酸、嗳气、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、呕血、便血、黑便、腹泻、便秘、肛门停止排气；无尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿及排尿困难等。
发病以来，精神正常，睡眠正常，食欲、食量好，大小便正常，体重无明显减轻。
既往史：平素身体健康，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染性疾病史，否认“高血压、糖尿病、冠心病、肾病”等疾病史。
否认“外伤、手术”史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
病历
1.患者女，72岁。
2.现病史：患者于1天前起出现反复胸痛、胸闷，常于晨起后发作，每次持续1小时，位于胸骨后，呈钝痛，伴恶心、呕吐、头昏目眩、黑朦，（休息、含服硝酸甘油）后症状可立即缓解，近1天来症状加重，发作频繁，收治入院。
一般信息修饰词鳞状上皮组织、鳞状上皮细胞、粘膜、皮被的覆盖物、皮移植片、皮沟、皮肤的皮纹、皮肤张力线、掌纹、皮肤毛细血管无、病人情况正常、一般身体机能障碍、一般身体功能增强、一般身体功能减弱、未知的一般身体功能、不能应用的一般身体功能、未选定的一般身体功能、病残的、身体损害伴一般信息修饰词鳞状上皮组织、鳞状上皮细胞、粘膜、皮被的覆盖物、皮移植片、皮沟、皮肤的皮纹、皮肤张力线、掌纹、皮肤毛细血管全身性身体疼痛、消瘦、高热、寒战、肺功能减弱、阵发性呼吸困难、呼吸急促、胸痛、出汗、嗳气1天，加重1天前。
体检发现( )。
四肢进行性跛行1年不足，进行性加重1年伴静息痛1月。
尿毒症1年，右臂动静脉瘘闭塞。
突发步态不稳、恶心、头昏目眩、血管减压药性晕厥、失语、有限眼能动性、乏力。
患者于入院前1天，出现反复心悸、头昏目眩，常于体位变动时明显。
患者于入院前1天，出现反复间歇性、持续性、压榨性、窒息性、闷胀性、针刺样、隐性、持久性胸痛、胸闷、胸部不适，常于情绪激动时明显，位于胸骨下段，伴放射到左上肢。
偶伴濒死感1天，休息后1天内能迅速缓解。
患者1天前突然发生间歇性、反复、阵发性、持续性、进行性、压榨性、窒息性、闷胀性急性胸痛、胸壁痛、胸钝痛、不典型胸痛、心前区疼痛、胸骨后胸痛、胸膜痛、休息时胸痛，无明显诱因下发作，严重的〔重度的〕，向左上肢前内侧放射，范围约3cm2，持续约1天。
活动时症状无变化，休息时症状无变化。
硝酸甘油作用不明显。
患者于入院前1天前，外伤后出现间歇性、反复、阵发性、持续性、进行性、压榨性、窒息性、闷胀性胸痛、胸闷、胸部不适，位于心前区、胸骨下区、胸前区、胸骨上段、胸骨下段、上腹部，伴放射到左上肢。
神经病学病历分析(1)
病历分析1.男患,39岁,以“双下肢麻木、无力,伴排尿费力、大便干燥2天”为主诉入院。
病前1周有上呼吸道感染症状,既往健康。
查体:神清,言语流利,颅神经检查未见异常,双上肢肌力、肌张力正常,双下肢肌力2级,肌张力减低,腱反射(+),双侧T4以下深浅感觉消失,双侧巴彬斯基征阳性,尿潴留。
试述:(1)临床诊断为何种疾病?(2)为明确诊断还应进一步做哪些检查?(3)应与哪些疾病相鉴别(列出疾病名称即可)?(4)简述其治疗原则。
答:(1)诊断:急性横贯性脊髓炎。
(2)还应做的检查:①脑脊液检查:压力正常,外观无色透明,细胞数及蛋白轻度增高,糖及氯化物正常;个别急性期可有椎管理阻塞现象。
②MRI:脊髓肿胀,长T1T2信号。
③长脊髓病变者应做水通道蛋白检查(3)鉴别:①急性硬脊膜外脓肿;②急性感染性多发性神经根神经炎;③脊髓出血;④脊髓压迫;⑤结核脊髓炎;⑥梅毒性脊髓炎。
(4)治疗原则:首先要排除其他原因所致疾病,对非特异性急性横惯性脊髓炎的治疗主要是支持疗法和预防并发症。
2.患者,男性,21岁,一周前有腹泻史。
此次因“四肢乏力3天”就诊。
入院前三天前无明显诱因下出现双下肢乏力,行走费力,症状逐渐加重,次日不能行走,且双上肢出现乏力,第三天晨起发现进食困难,饮水有呛咳,大小便可自解。
查体:神志清,眼球各方向活动自如,双眼闭目力弱,双侧额纹及鼻唇沟变浅,示齿困难,双侧软腭上抬力弱,悬雍垂居中,咽反射减弱,伸舌居中,双上肢肌力近端3级,远端4级,双下肢肌力近端1级,远端2级,四肢肌张力降低,双侧肱二头肌反射(+),双膝反射及踝反射消失,病理征未引出。
双手手腕以下、双下肢膝关节平面以下痛觉减退。
颈软,克氏征(-)、布氏征(-),小便自解。
试述:(1)患者最可能的诊断是什么?(2)试述诊断依据。
(3)为明确诊断尚需做哪些辅助检查?(4)需与哪些疾病鉴别?(5)该病的治疗首选什么?(6)本病最主要的危险是什么？临床上应如何观察？(7)发病第5天患者出现呼吸困难,测动脉氧分压50mmHg,患者应立即采取何种治疗措施？答:(1)最可能的诊断:急性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病(AIDP),即格林巴利综合征。
中医内科神内住院病历
入院记录主诉：右侧肢体活动不利二月现病史：患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋 转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压： 200/100mmHg 查头颅CT 示：脑干、 右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。
住院经活血溶栓、降压等治 疗，病情好转后出院。
现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就 诊。
既往史：高血压病史10余年。
无吸烟史。
否认肝炎、结核等传染病史传染病 接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。
预防接种史不详。
其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。
24岁结婚，爱人及子女体健，家族遗传病史及先天性疾病史。
T : 36.5 °C P : 85 次/ 分 R : 21 次/ 分 BP : 140/80mmHg发育正常，营养良好，神清，精神软。
舌淡，苔白腻，脉弦。
全身皮肤无黄染 及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛，咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中， 甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常 ，双肺叩清音，心肺听诊无异常。
伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态， 言语无明显障碍，左侧肌力V 级，右侧上肢肌力H 级，右侧下肢肌力W-级，右上 肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在， 右Babiski征阳性。
辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：中风气虚血滞，脉络瘀阻 姓名 性别 年龄婚姻 职业 民族刘东男68岁 已婚无出生地：江西省新建县 入院日期：2015年03月21日9时 记录日期:2015年03月21日11时 发病节气:春分第二天 病史陈述者：本人可靠 住址:铁力市首次病程记录2015-03-21 09:00Am患者刘东，男，68岁,农民，黑龙江铁力市，右侧肢体活动不利二月2015年03月21日9时由门诊拟“中风”收我科住院治疗。
患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。
中医中风住院病历
入院记录姓名:xxxxx 出生地:江西省新建县性别:男入院日期:2012年03月21日9时年龄:68岁记录日期:2012年03月21日11时婚姻:已婚发病节气:春分第二天职业:无病史陈述者:本人可靠民族:汉住址:新建县xxxxx主诉：右侧肢体活动不利二月现病史：患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。
住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。
现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。
既往史：高血压病史10余年。
无吸烟史。
否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。
预防接种史不详。
其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。
22岁结婚，爱人及子女体健，家族遗传病史及先天性疾病史。
体格检查T ：36.5℃ P ：85次/分 R： 21次/分 BP：140/80mmHg 发育正常,营养良好,神清，精神软。
舌淡，苔白腻，脉弦。
全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。
伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。
辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：中风气虚血滞，脉络瘀阻首次病程记录2012-03-21 09:00Am 患者xxxxx，男，68岁,农民，江西新建人，右侧肢体活动不利二月2012年03月21日9时由门诊拟“中风”收我科住院治疗。
患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。
-脑梗死-病历
住院病历主诉：突发口齿不清，左肢无力3天。
现病史：患者3天前上午出门于街上无明显诱因下突发口齿不清，左肢无力，行走困难，无头痛，无恶心、呕吐，无耳聋、耳鸣，无视物双影，无流涎，无饮水呛咳，无四肢抽搐，被家人送至当地卫生院就诊，查头颅CT示“两侧基底节区腔隙性脑梗死脑退变”，未给予治疗，转上级医院诊治。
为进一步就诊，来我院急诊，予以波利维片、拜阿司匹林片等药物治疗，口齿不清明显好转。
为求进一步诊治，急诊拟“脑梗死”收住我院。
入院后，以波利维片、拜阿司匹林片、耐信片、长春西汀针、维脑路通针、尼可林针、立普妥片等药物治疗后，左肢无力等症状明显好转，现仍住院维持治疗。
发病以来，患者神志清，精神软，食欲食量正常，睡眠正常，大便干结，小便失禁，体重无明显下降。
患者有高血压病史4-5年余，糖尿病史2年余，均未规律用药治疗，控制效果较差。
既往史：患者平素健康状况一般，高血压病史4-5年余，有糖尿病2年余。
患者曾于10余年前分别2次在无明显诱因下突发肢体无力，呼之不应，伴视物双影，来我院门诊就诊带药回家治疗（具体用药不详），症状有所缓解。
10余年来每年均出现反复性四肢抽搐。
5年前右手食指受伤，行第1关节截肢手术。
患者咳嗽咳痰10余年，咳黄色脓痰，量少。
10天前右侧胸前及右侧肩背部、右手内侧带状水疱样皮疹，给予伐西洛韦、消炎痛片等治疗，有所好转。
儿时患过麻疹，否认心脏病史，否认乙肝、结核史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详，输血史不详。
系统回顾：头颅五官：有复视，口齿不清，舌苔厚，舌体呈异常白色。
无头痛、耳聋、耳鸣，无口唇发绀，无鼻出血，无牙痛、牙龈出血，无咽喉痛，无声音嘶哑。
呼吸系统：咳嗽、咳痰，量少，痰黄而粘稠，伴气促。
无咯血、胸痛。
循环系统：患者有高血压、否认高血脂。
无心悸，无发绀，无心前区疼痛，无下肢浮肿。
消化系统：大便干结。
食欲正常，无恶心、呕吐、呕血，无吞咽困难，无反酸、嗳气，无腹痛、腹胀、腹泻，无便血，无黄疸。
病毒性脑炎的临床诊疗及病历分析
病毒性脑炎的临床诊疗及病历分析首都医科大学宣武医院郭冬梅病毒进入神经系统及相关组织可以引起炎症性的和非炎症性的改变，我们称之为神经系统的病毒感染。
根据病原学中病毒核酸的特点，病毒可以分为 DNA 病毒和 RNA 病毒，能够引起神经系统感染的病毒很多，具有代表性的有 DNA 病毒中的单疱病毒、水痘带状疱疹病毒、巨细胞病毒等， RNA 病毒中的常见的有脊髓灰质炎病毒和柯萨奇病毒等等。
病毒性脑炎其发病机制有三种。
病毒性脑炎的发病机制为：病毒性脑炎的发病机制为急性病毒脑炎病毒直接经过血流神经轴索或细胞到细胞的传递方式侵犯脑基质，造成脑的炎症。
感染后脑炎是由于病毒感染后机体免疫的变化造成静脉周围的神经纤维的脱髓鞘样改变。
病毒进入中枢神经系统，可以引起急性脑炎或脑膜炎综合征，也可形成潜伏状态或者持续性的感染状态，早复发性和慢性转移。
病毒性脑炎临床有一些共同的特点，比如说它的病原都是由病毒感染引起，症状前驱症状都有类似呼吸道感染的症状，也有的可以发热、全身不适等，随着疾病的进展，脑实质受累的症状比较突出，癫痫发作、意识障碍、精神症状、或者肢体的活动功能障碍等等。
在体征上我们可以查到脑炎的病人意识的障碍、肌力及肌张力的改变，椎骨受损害等等，脑适质受损的体征。
脑脊液检查，颅内压正常或者可以轻度升高，脑脊液白细胞改变以淋巴细胞为主的白细胞轻到中度增多。
脑脊液蛋白可以轻度增高，脑脊液的糖的含量一般正常。
这和其他细菌性感染是有区别的。
病毒性脑炎的实验室检查，通过血清以及脑脊液的病毒抗体检测，可以有阳性的改变。
病毒性脑炎还有一个确诊的依据，就是经过脑活检可以发现非特异性的炎性的改变，而且细胞核内可以出现嗜酸性的包含体，电镜下可以发现细胞内的病毒颗粒，这也是我们确诊的依据。
病毒性脑炎，脑电图特异性的异常，或者是一个广泛性的异常。
影像学可以显示出病灶，但是有些时候没有特异性。
对于病毒性脑炎来说，它的治疗一方面是针对病原体的治疗，也就是抗病毒治疗，其他还有一些对症的治疗。
永丰电子门诊病历模板1
永丰电子门诊病历模板1电子门诊病历书写范例1主诉:右胸痛2周，发热5天。
现病史:患者自本月初突感右侧胸痛，咳嗽及深吸气时加重，初以为“神经痛”未介意，以后渐感乏力、不适，咳嗽加重，但无咯痰。
5天前午后畏寒、发热，但无鼻塞、流涕、咽痛，自服速效感冒片无效。
体温升达39?，厂医务室按上感治疗，症状不缓解，近日午后体温达38.5,39?，胸痛略减，并咯少量白粘痰，不咯血，有盗汗、乏力、食欲差。
既往史:平素身体尚健，14岁曾摘除双侧扁桃体，无结核病史。
近两年经常上腹痛、嗳气、泛酸、经钡餐检查诊断“胃窦炎”。
母亲十年前患肺结核，已治愈。
过敏史:无体检(其他): 体温37.8?,脉搏80/min，呼吸16/min，血压16/10.7kPa，体重25kg;结膜及皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及，鼻、耳、咽无炎症，颈软，气管稍左偏，甲状腺不大。
右侧胸廓饱满，右胸呼吸动度减弱，右锁骨中线第4肋间以下叩诊浊音，语颤减低，呼吸音消失。
叩诊心脏略左移，未闻杂音。
腹平软，肝、脾未触及。
全腹无压痛。
脊柱、四肢无异常。
检验血常规未见异常。
1.X线胸片检查 1.渗出性胸膜炎，右侧，结核性,2.B超胸部检查 2.慢性胃窦炎3.胸腔穿刺抽液检查初步诊断(历史诊断)1.渗出性胸膜炎辅助诊断:2.慢性胃窦炎处置计划:常规抗感染，对症处理，健康宣教，加强营养锻炼，注意休息，定期随访，按时服药，门诊随诊。
电子门诊病历书写范例2主诉乏力、纳差、咳嗽、胸痛2月余，咯血3天。
现病史:患者自今年3月中旬始觉全身不适、倦怠、乏力、食欲减退，并有轻度胸部不定位隐痛，近日傍晚及下午觉微热，无盗汗，咳嗽轻，有少量白粘膜，前天起咯痰中带血丝。
偶腹痛，部位不定，无恶心、呕吐。
既往史:其姊去年曾患肺结核，已治愈。
过敏史:无体检(其他) T38.2?,P78/min,R18/min,BP15/10.7kPa。
一般情况尚好，结膜及皮肤无黄染，浅表淋巴结不肿大，口、咽无异常，胸廓无畸形，呼吸运动正常，叩诊无异常，听诊无罗音，但呼气后轻咳再深吸气。
突发抽搐、晕厥
突发抽搐、晕厥徐明珠;周亚峰;蒋廷波;宋建平;杨向军【摘要】@@ 病历摘要..患者女,28岁,因"突发抽搐、晕厥12 h"由急诊收入院.患者于入院当天凌晨02:20左右突发抽搐,头偏向一侧,牙关紧闭,两眼上翻,四肢呈僵直状态,伴有胸闷、呼吸气促、出冷汗、大小便失禁、意识丧失,当时家属测其心率较快,脉搏弱不易触及.【期刊名称】《山东医药》【年(卷),期】2010(050)020【总页数】2页(P113-114)【作者】徐明珠;周亚峰;蒋廷波;宋建平;杨向军【作者单位】苏州大学第一附属医院,江苏苏州,215006;苏州大学第一附属医院,江苏苏州,215006;苏州大学第一附属医院,江苏苏州,215006;苏州大学第一附属医院,江苏苏州,215006;苏州大学第一附属医院,江苏苏州,215006【正文语种】中文病历摘要患者女,28岁,因“突发抽搐、晕厥12 h”由急诊收入院。
患者于入院当天凌晨02:20左右突发抽搐,头偏向一侧,牙关紧闭,两眼上翻,四肢呈僵直状态,伴有胸闷、呼吸气促、出冷汗、大小便失禁、意识丧失,当时家属测其心率较快,脉搏弱不易触及。
20 min后,患者意识逐渐恢复,诉头晕、全身乏力,无胸痛,无恶心呕吐,无畏寒发热。
来我院急诊,查头颅CT未见明显异常,急查心肌酶谱、肌钙蛋白异常升高,于2010年 2月 24日收住我科。
患者 2009年 9月疑诊为“克罗恩病”,有轻度脂肪肝,有伤寒病史,否认高血压、冠心病史,否认吸烟饮酒史。
适龄结婚,育有 1女。
否认家族特殊遗传病史。
入院查体:T 36.7℃,BP 88/63 mmHg,HR 129次/min,神志清,精神萎,急性病容,营养较差,颈软,无抵抗。
双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音。
心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内 0.5 cm,心尖搏动弱,各瓣膜区未触及震颤,心脏浊音界不大,HR 129次/min,律齐,奔马律,各瓣膜区未闻及病理性杂音。
小儿惊厥病例分析
中毒性脑病
是儿童时期比较常见的一种中枢神经系统病变 表现类似脑炎 与感染中毒及过敏有关，而非病原体直接侵入脑组
织。 临床表现：在原发病的过程中，突然出现的中枢神
经系统症状。原发病常为败血症、中毒性菌痢等。 病理改变脑实质有充血、水肿、广泛的小出血点，
少数病例有脑小血管损害，无明显炎病表现。 神经系统无定位症状。 脑脊液：压力稍高，有时蛋白稍增高
阴性
• 脑电图检查 • 目的：协诊是否存在癫痫 • 结果：
• 入院常规EEG：背景活动慢波增多，余未见异常。 • 体温正常后2周常规EEG:睡眠期双侧额、顶散在中高波幅尖波。
目前诊断：
热性惊厥 支气管肺炎
提问5： 热性惊厥的分型原则是什么？本患儿分型？
• 热性惊厥简单型和复杂型的鉴别 • 首次发作年龄：6月-5岁？ • 惊厥发生时间：发热24小时之内？ • 惊厥时体温：38.5℃以上？ • 惊厥持续时间：15分钟以内？ • 惊厥频率：？次/1次热程或？次/年 • 惊厥时表现：全面或局部？ • 神经系统查体：有无阳性体征？ • 体温正常2周后脑电图：是否有痫样放电？
01
痫性发作
02
03
癫痫
非惊厥发作
04
05
抽搐
惊厥发作
提问8： 惊厥与类惊厥发作如何鉴别？
明显诱因 发作时间 呼吸暂停 紫绀与惊厥的关系 角弓反张 脑电图
屏气发作 有 清醒时 全出现 先紫绀后惊厥 常见到 正常
惊厥 无 日夜均可出现 不一定 先惊厥后紫绀 偶可见到 异常
提问9： 本患儿如入院后再次惊厥，如何处理？如何用药？
提问2
本病例初步诊断？
发热抽搐原因待查 支气管肺炎
提问3： 关于本患儿惊厥的主要病因考虑有哪些？
中医完整病历中风
中医完整病历中风姓名：xxxxx，性别：男，出生地：江西省新建县，年龄：68岁，入院日期：2012年3月21日9时。
患者主诉右侧肢体活动不利两个月。
既往病史为高血压病史10余年。
无吸烟史。
否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。
预防接种史不详。
现病史为患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。
住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。
现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。
体格检查显示患者发育正常，营养良好，神清，精神软。
舌淡，苔白腻，脉弦。
全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛，咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常，双肺叩清音，心肺听诊无异常。
伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。
初步诊断为中风，气虚血滞，脉络瘀阻。
患者于2012年3月21日9时由门诊拟“中风”收我科住院治疗。
患者于二月前无明显诱因感到右侧肢体活动不利，伴头晕，但无视物旋转和恶心呕吐。
他被送到当地医院，测量血压为200/100mmHg，头颅CT检查显示脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。
他接受了活血溶栓、降压等治疗后病情好转出院。
现在他仍然有右侧肢体活动不利，因此他来到我们医院寻求进一步治疗。
检查体格：体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸21次/分，血压140/80mmHg，发育正常，营养良好，神志清醒，精神状态正常。
舌淡，苔白腻，脉弦。
全身皮肤无黄染和出血点，浅表淋巴结无肿大和压痛，咽部无充血，双侧扁桃体未肿大，颈软，居中，甲状腺未肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常，双肺叩诊清音，心肺听诊无异常。
癫痫病人的护理查房r
癫痫病人的护理查房一、目的：掌握癫痫发作时的急救处理及服药指导，提高为癫痫病人护理业务水平。
二、报告病历：患者毛新荣，女36岁，已婚，农民，小学文化，第一次入院。
患者癫痫病史10年，表现为突然倒地、意识丧失、四肢抽搐、口吐白沫，几分钟后自行缓解。
多次到其它医院就诊，先后服用丙戊酸钠及其它中成药，（具体药名不祥），症状控制不佳，时好时坏。
患者近一周来发作频繁，持续时间延长，遂由家属于2012年7月7日急送入我院，门诊以“癫痫”收入院。
三、体格检查：入院查体（发作间歇期）：T37 OC 、R22次/分、P95次/分、BP90/60 mmHg，神志清楚、表情痛苦、双侧瞳孔等大等园、对光反射灵敏。
心肺听诊无异常，生理反射存在，病理反射未引出，四肢肌张力增强。
精神科检查，神志清楚，问话对答切题，定向力存在，未获得明显的幻觉及妄想，情绪低落，自知力存在。
四、科室讨论：1、癫痫的概念：陈秀荣：癫痫是由多种原因引起的慢性脑功能障碍临床综合征是大脑神经细胞群反复超同步放电所引起的发作性、突然性、反复性、短暂性脑神经系统功能紊乱。
根据大脑异常放电的部位和扩散的范围不同，其临床发作表现症状各异。
临床上可有短暂的运动、感觉、意识、行为、植物神经系统等不同障碍或兼而有之。
脑电图呈痫样放电和实验室检查异样。
癫痫具有发作性、复发性和自然缓解性的特点。
在发作间歇期病人一切正常。
2、分类：张龙美：一是按病因将癫痫病分为原发性和继发性(也叫做真性癫痫和症侯性癫痫)。
在临床上发病于青少年期，找不到病因，亦无神经系统阳性体征者属于前者。
任何年龄层的癫痫发作，能找到有引起癫痫发作的病因或神经系统有肝性体征者为继发性癫痫。
二是按临床发作症状表现区分为不同类型的癫痫，如大发作、小发作、局限性发作、植物性发作、精神运动性发作等。
将上述两项分类依据结合起来，是临床上一种简单的癫痫分类法，即在临床发作类型之前冠以原发性或继发性，如原发性癫痫大发作。
抽搐病例讨论记录范文
抽搐病例讨论记录范文病例介绍（一）主诉：发热6小时，昏迷1小时，抽搐3次。
（二）病史：患儿，男性，2岁。
某年8月20日14时许突然高热，体温39.5℃，无咳嗽流涕，无腹痛腹泻，无呕吐。
16:50左右全身抽搐，四肢僵硬，双眼向上凝视，口吐白沫，约持续3—4分钟。
17：00许又相继抽搐2次，约持续3—5分钟。
19：00许患儿进入昏迷状态，呼之不应，急来诊。
(三）入院查体：T39.2℃，R约36次/分，不规则，Bp12.1/7.4kPa（90/56mmHg）。
昏迷状态，呼之不应，面色灰白，口唇发绀，四肢末稍冰冷。
表浅淋巴结未触及肿大。
牙关紧咬，口腔无法检查。
颈轻度抵抗。
双肺叩诊清音。
听诊无干湿性罗音。
心浊音界不大，心率142次/分，听诊无杂音。
腹平软。
肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。
四肢肌张力腹加，双侧膝反射亢进，双侧巴宾斯征阳性。
(四)辅助检查：血常规：WBC16.5×109/L，NEU 0.89，LYM 0.10。
尿、便常规未查。
请讨论：1.诊断以及鉴别诊断。
2.急需要做的辅助检查。
3.急需要做的治疗。
本人不才，先来献丑了：1.诊断昏迷原因待查（一）中枢神经系统感染流行性乙型脑炎暴发型（极重型）呼吸衰竭休克依据：1.流行病学史夏季发病，患者为易感人群（儿童）2.症状体征急性起病，主要表现为发热伴意识障碍，反复抽搐，病理反射及脑膜刺激征阳性3.试验室白细胞及中性粒升高此病人在一天内病情进展迅速，反复抽搐，迅速出现呼吸衰竭及休克等并发症，我认为应诊断为极重型。
关于呼衰及休克较明确。
（二）中毒型菌痢混合型同样是发病急（似乎比乙脑更快），并出现高热及中枢系统症状，较快出现呼吸衰竭及休克的表现。
化验提示白细胞及中性粒细胞升高。
结合流行季节和人群分布，应考虑此病的诊断。
急需的检查1. 体格检查：瞳孔系列检查，包括双侧大小、对光反射等。
皮肤有无淤斑。
2.试验室脑脊液检查、便常规、肛拭子检查、血气等治疗上1.脱水2.对症3.扩容4.防治呼衰5.抗菌素：再不能排除菌痢时，考虑应该尽早使用请同道多多指教！！1.流行性乙型脑炎诊断依据：1）年龄2岁，好发。
儿科护理案例护理操作分析100题
01.病历摘要：患儿玲玲，女，6个月。
因间歇性抽搐3天入院。
患儿3天前出现抽搐，每次发作历时1分钟左右，自行缓解，抽搐停止后一切活动如常。
无发热、呕吐，食欲可。
平时睡眠不安、多汗、易惊。
查体：T36.8℃，P120次/分，R42次/分，BP81/54mmHg。
有枕秃，乳牙未出，轻度肋外翻。
血钙0.8mmol/L。
初步诊断为维生素D缺乏性手足搐搦症。
问题：针对该病人“有受伤的危险”的护理问题列出主要护理措施。
主要的护理措施：1.详细询问患儿抽搐时发作情况，寻找出患儿抽搐原因。
2.周围环境安静整洁，避免刺激。
密切观察患儿情况，及时报告医生并记录。
3.抽搐发作时，就地抢救，专人守护，使用床挡。
移开周围可能伤害患儿的物品。
注意观察神命体征、意识、行为、瞳孔、面色、惊厥发作类型及持续时间等。
4.遵医嘱给予镇静剂、钙剂治疗。
静脉注射钙剂时需要缓慢推注（十分钟以上），或滴注，并监测心率，以免血钙骤升，发生呕吐甚至心跳骤停；避免药液外渗，不可皮下或肌肉注射，以免造成局部坏死。
5.出现惊厥或者喉痉挛时立即吸氧，做好气管插管或气管切开的准备。
喉痉挛者立即将舌头拉出口外，同时将患儿头偏向一侧，清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅，避免吸入窒息。
出牙儿童上下磨牙之间放置牙垫，以防舌头咬伤。
6.定期户外活动，保证每天1-2小时。
补充维生素D。
7.向家长解释发作原因和预后，对患儿及家长给予安慰关心和鼓励。
8.健康教育：指导家长合理喂养，教会家长惊厥、喉痉挛发作的处理方法。
02.病历摘要：患儿小宝，女，14天。
因皮肤黏膜黄染进行性加重10天入0院。
患儿系孕38周出生，出生体重3700g，Apgar评分10分。
生后第4天出现黄疸，家长未予处理，随后皮肤黏膜黄染进行性加重，来院就诊。
经皮测胆红素最高398.9μmol/L，立即予住院治疗。
查体：T36.5℃，P130次/分，R40次/分，BP80/50mmHg。
神志清，反应可，哭声响，大小便正常，全身皮肤黏膜明显黄染，无皮疹，无出血点，头颅左侧顶部可及一大小约5cm×6cm 血肿，前囟平，脐部干燥，四肢肌张力正常。
四肢抽搐病历分析
腹部CT
总结
患者由于慢性胃扩张（幽门梗阻？）、呕 吐 低氯性碱中毒 体内游离钙降低 抽搐发作 尿液中含有蛋白是否有原发或继发疾病（腹 部CT可见左肾囊肿）尚待确诊
2020
感谢 观看
病例分析
四肢抽搐
病史
患者：郭庆海，男，52岁 主诉：四肢抽搐3小时 现病史：家属诉患者于3小时前无明显诱因
出现四肢抽搐，呈持续性，发作当时患者 意识清楚，无口吐白沫，伴恶心呕吐1次， 呕吐为胃内容物无咖啡样物质，非喷射性， 无头痛憋喘，无咳嗽咳痰，无胸痛、无腹 痛腹泻 既往史：体健
病史
入院查体未见明显异常，查 体欠合作
血常规
白细胞13.6 血红蛋白165
血液生化
总胆红素38.1ummol/L 尿素14.5mmol/L 肌酐191mmol/L
胆红素1+ 蛋白质2+
尿常规
抽搐原因
癫痫？ 低钙血症？
患者为持续性抽搐发作，以肌肉痉挛僵直 为主，发作时意识清楚，无二便失禁，血 离子可见游离钙下降，抽搐发作时静推葡 萄糖酸钙有效，考虑为低钙性抽搐可能性 大
低钙原因？
患者血气生化存在代谢性碱中毒（PH高， 碳酸氢根高，剩余碱高并有代偿性呼吸性 酸中毒和反常性酸性尿）
代谢性碱中毒导致患者体内游离钙离子减 少，从而导致患者低钙性抽搐
是什么导致代谢性碱中毒？
患者胸部CT检查
追问患者病史，有间断性进食后胃部不适， 自行刺激喉部呕吐后缓解
每周约呕吐2-3次 胸CT可见胃部扩张明显，可见液气平面 查体可见胃型及胃蠕动波
患者于2011年11月27日12:31入院
病史
入院随机血糖：7.4mmol/L 心电图有窦速，伪差干扰
神经病学病历分析
一、患者女，82岁。
因突发意识障碍、右侧肢体活动障碍1天入院。
患者于入院当天做家务时突然倒地，呼之不应，右侧肢体不能活动，无口吐白沫，无四肢抽搐及二便失禁，即来院急诊。
追问病史，患者有高血压病、冠心病、房颤史十余年，平时口服地奥心血康等药物。
体格检查：T36.60C P76次/分 R22次/分 BP150/90mmHg两肺呼吸音略粗，未闻及干湿罗音。
心浊音界向左侧扩大，HR80次/分，律不齐，各瓣膜未闻及杂音，腹平软，双下肢无浮肿。
神经系统检查：昏睡，呼之能睁眼，双眼向左侧凝视，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm,对光反射灵敏。
右侧鼻唇沟略浅，伸舌不合作。
颈软，右侧肢体肌张力大于左侧，肌力检查不合作，左侧肢体见自主活动，右侧肢体未见自主活动，右侧Babinski(+)、Chaddock(+)。
左下肢病理征（-）。
脑膜刺激征（-）。
辅助检查：EKG：房颤，室率82次/分，ST-T改变。
头颅CT如图：分析思考：1. 请写出定位及定性诊断及诊断依据。
2. 需与什么疾病鉴别？3. 治疗原则是什么？答案 1.诊断⑴脑栓塞⑵冠心病慢性心房颤动。
定位分析：患者突然意识障碍，双目向左凝视，右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体偏瘫，右侧病理征（+），病灶定位于左侧大脑半球，结合CT检查结果提示位于左侧额颞顶枕部。
定性分析：患者起病快而突然，数秒内即发展到高峰，发病前无明显诱因及前驱症状，临床表现为意识障碍、右侧肢体活动障碍，患者既往史中有多年冠心病房颤史，具备栓子形成的条件。
故考虑缺血性脑血管病，诊断脑栓塞成立。
2.鉴别诊断：（1）脑血栓形成：起病较缓慢（以小时和天计算），多于安静状态下起病，呈进行性发展，多无意识障碍。
既往可有TIA发作史，有动脉硬化基础。
本例患者起病急骤病意识障碍，有栓子形成基础，故考虑脑栓塞。
（2）脑出血：发病过程较急（以分钟和小时计算），有情绪激动、用力、血压骤升等诱发因素，伴明显头痛、呕吐，CT上可见相应部位的高密度影，可排除。
神经内科病历书写
采集病史的方法
• 病史采取的方法和一般内科疾病相同。
• 1.主要是耐心听取病人的叙述，抓住重点。2.主要地方 辅以必要的但又不带暗示性的询问。3.可向第三者了解、 补充和核实。4.注意病史的可靠性（外伤、保险）。5. 加以整理，体现疾病的诊断思路。
• 注意：对有关的既往史如心血管疾病、颅脑外伤、寄生 虫病、感染发热或类似发作史等，也应加以了解。有的 疾病如癫痫、偏头痛、肌病等，还需了解其家族史。病 人所带其他单位的医疗材料应仔细参考。
以病人为中心，以服务树信誉
神经内科病历书写
病史采集的意义 （一）
• 病史是诊断疾病的重要依据之一和着手诊断的第一 步。对神经系统疾病而言，还有其特殊的重要意义。
• 其一，有些疾病的诊断几乎是完全依据病史得出的， 如常见的癫痫大发作，就诊时多数发作已经过去， 诊断主要是依据病人或旁观者对当时症状的描述作 出的。又如偏头痛等某些发作性疾病即使是在发作 时来诊，阳性体征也不太多，且仅凭可能看到的某 些体征如不结合病史，也是无法诊断的。
• 否则从主诉一开始就可能使诊断陷入歧途。
问诊中的注意事项（二）
• 二、要弄清主诉或主要症状的起病及进展情况
有助于明确疾病的性质亦即“定性诊断”。例如急聚发 病的脑部病变多系脑出血或蛛网膜下腔出血、脑梗死、 瘤卒中、急性炎症及颅脑外伤等，反之缓慢起病逐渐进 展应考虑到颅内占位性病变和变性疾病等。对症状的进 展情况特别是缓慢起病者，应着重了解病情是持续进展， 还是有完全或不完全的缓解？如有缓解复发，诱因是什 么？某些神经系统疾病如多发性硬化、蛛网膜炎、早期 颅内占位性病变等常有不同程度的复发缓解表现。
•
问诊中的注意事项（四）
四、了解与主要的症状相伴随的症状。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
患者为持续性抽搐发作，以肌肉痉挛僵直 为主，发作时意识清楚，无二便失禁，血 离子可见游离钙下降，抽搐发作时静推葡 萄糖酸钙有效，考虑为低钙性抽搐可能性 大
低钙原因？ 低钙原因？
患者血气生化存在代谢性碱中毒（PH高， 患者血气生化存在代谢性碱中毒（PH高， 碳酸氢根高，剩余碱高并有代偿性呼吸性 酸中毒和反常性酸性尿） 代谢性碱中毒导致患者体内游离钙离子减 少，从而导致患者低钙性抽搐
血常规
白细胞13.6 白细胞13.6 血红蛋白165 血红蛋白165
血液生化
总胆红素38.1ummol/L 总胆红素38.1ummol/L 尿素14.5mmol/L 尿素14.5mmol/L 肌酐191mmol/L 肌酐191mmol/L
尿常规
胆红素1+ 胆红素1+ 蛋白质2+ 蛋白质2+
抽搐原因
病例分析
四肢抽搐
病史
患者：郭庆海，男，52岁 患者：郭庆海，男，52岁 主诉：四肢抽搐3 主诉：四肢抽搐3小时 现病史：家属诉患者于3 现病史：家属诉患者于3小时前无明显诱因 出现四肢抽搐，呈持续性，发作当时患者 意识清楚，无口吐白沫，伴恶心呕吐1 意识清楚，无口吐白沫，伴恶心呕吐1次， 呕吐为胃内容物无咖啡样物质，非喷射性， 无头痛憋喘，无咳嗽咳痰，无胸痛、无腹 痛腹泻 既往史：体健
1.保暖，禁食水 1.保暖，禁食水 2.查血常规，血气生化，coHb，尿常规等 2.查血常规，血气生化，coHb，尿常规等 3.予地西泮10mg缓慢静注 3.予地西泮10mg缓慢静注 4.查头胸部CT 4.查头胸部CT
血气生化
PH值7.507 PH值 氧分压53.9mmHg 氧分压53.9mmHg 实际碳酸氢根34.6mmol/L 实际碳酸氢根34.6mmol/L 标准碳酸氢根34.2mmol/L 标准碳酸氢根34.2mmol/L 全血剩余碱10.8mmol/L 全血剩余碱10.8mmol/L 钾2.8mmol/L 氯83mmol/L 钙1.01mmol/L
是什么导致代谢性碱中毒？ 是什么导致代谢性碱中毒？
患者胸部CT检查 患者胸部CT检查
追问患者病史，有间断性进食后胃部不适， 自行刺激喉部呕吐后缓解 每周约呕吐2 每周约呕吐2-3次 胸CT可见胃部扩张明显，可见液气平面 CT可见胃部扩张明显，可见液气平面 查体可见胃型及胃蠕动波 急行全腹部CT检查 急行全腹部CT检查
病史
入院查体：神清，稍烦躁，双肺呼吸粗， 率117次 心率117次/分，腹胀，余未见明显异常，查 体欠合作 患者于2011年11月27日12:31入院 患者于2011年11月27日12:31入院
病史
入院随机血糖：7.4mmol/L 入院随机血糖：7.4mmol/L 心电图有窦速，伪差干扰
入院处理
腹部CT 腹部CT
总结
患者由于慢性胃扩张（幽门梗阻？）、呕 吐 低氯性碱中毒 体内游离钙降低 抽搐发作 尿液中含有蛋白是否有原发或继发疾病（腹 部CT可见左肾囊肿）尚待确诊 CT可见左肾囊肿）尚待确诊