气管切开护理

湿化液的选择
药物湿化液
研究表明，沐舒坦是一种新型呼吸道润滑祛痰药 ,其 活性成分是盐酸氨溴素,可促进呼吸道内粘稠分泌物的 排除及减少粘液的滞留，加强纤毛摆动 ,显著促进排 痰,改善呼吸状况。同时沐舒坦具有协同抗生素的作 用 ,使抗生素的肺组织(血浆)浓度比值上升,缩短抗生 素治疗时间。采用 0.45 %氯化钠加沐舒坦作为湿化液, 能将气道分泌物引流更为通畅,有利于控制和预防肺部 感染,减少并发症,达到最佳的气道湿化效果,值得临床 推广。
气管切开的护理
教学目标
• 复习呼吸道生理功能 • 掌握气管切开的主要目的、适应症 • 了解气管切开的优缺点 • 掌握气道分泌物的清除—吸痰 • 掌握气道湿化相关内容 • 掌握并发症的护理
呼吸道生理功能
鼻（口）－咽－气管－支气管－肺
呼吸道生理功能
• • • • 鼻－通气功能、温湿化的作用、清洁过滤 咽－加温、湿化。 喉－防误吸及咳嗽。 气管－过滤，清洁、加温、加湿、体液、细胞免 疫、咳嗽及呼吸反射。 • 肺－肺通气、进行气体交换、合成肺表面活性物 质、免疫功能等
预防：吸痰时的无菌操作、强调洗手、切口的换
药
并发症的护理
脱管
原因：因固定不牢所致，脱管是非常紧急而严重 的情况，如不能及时处理将迅速发生窒息，停止 呼吸。 处理：先试行将套管顺其窦道送回，若有阻力时， 应将套管拔掉，予呼吸囊面罩辅助通气。并迅速 通知医生，重新插入套管。
且HME只能利用患者呼出气体来温热和湿化吸入气体 ，并不额
外提供热量和水气,因此,对于那些原来就存在脱水、低温或肺 部疾患引起分泌物潴留的患者HME并不理想。
气道湿化
雾化器雾化吸入
• 从雾化的温度分有加温雾化和非加温雾化。 • 加温雾化(接近 37℃)能避免吸入气温过低所引起的支气管 纤毛运动减弱的缺点,从而充分使气管、支气管扩张湿化, 具有较好的改善肺通气的作用。 • 在雾化液中加入因热而减低药效的抗生素等药物时,则不能 用加温雾化法。但在雾化吸入过程中，定植于管道内的细 菌会随吸入气流形成的气溶胶进入气道后，可直接寄植到 患者下呼吸道而引发感染。故雾化器的消毒工作医务人员 要更加重视。
气管切开的主要目的
• 便于呼吸道分泌物的吸引，预防肺部感染
• 为机械通气提供一封闭的通道
• 咽喉部手术时为保持呼吸道通畅也常行预防性气 管切开。
气管切开的适应症
• 由喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉 阻塞，呼吸困难较明显，而病因又不能很快解除 时 。 • 各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留。 • 各种原因引起的呼吸衰竭或停止，需进行人工机 械通气。 • 某些头颈手术，因口腔插管影响手术操作。
并发症的护理
出血
原因：可由气管切开时止血不彻底，或导管压迫、
刺激、吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成。
并发症的护理
皮下气肿
原因：气管切开术比较多见的并发症，气肿部位
多发生于颈部，偶可延及胸及头部。
并发症的护理
感染（切口及肺部感染）
原因：气管切开常见的并发症。与室内空气消毒
情况、吸痰操作的污染及原有病情均有关系。
气道湿化
间断给药法
• 临床上通常用一次性注射器抽取湿化液 3～5 ml,脱 去针头将湿化液直接注入气管内，但此法由于一次气 道滴药量大，易使患者产生刺激性咳嗽、憋闷、心率 增快、SpO2下降、血压升高等并发症，刺激性咳嗽会 把部分滴入的湿化液咳出，影响湿化效果；同时使痰 液纵深转移进入肺内或频繁进入气道；吸痰和滴注将 大量细菌带入气道而增加了感染机会等，所以气管内 滴注生理盐水不能成为常规操作的依据 ,提倡采用其 他的湿化方法。
气道湿化
气道内滴入湿化液
• 临床上一般可分为输液管滴 入法、微量泵持续滴入法和 输液泵持续滴入。同静脉输 液，剪去针头将前端软管插
入气管插管15～18cm，气管
切开插入5～8cm并用胶布固 定以持续滴入。
• 根据痰液选择注入速度。痰少且 稀者速度可4～8ml/h；痰稠多者 速度8～20ml/h，以保证充分湿 化，使痰液稀释。输液管滴入法 不易控制滴速，输液泵持续湿化， 可以控制24h内不间断地、均匀 地向人工气道内滴入湿化液，可 在1～500ml范围内选择滴注速度， 与应用微量泵注射比较，可减少 工作量和材料消耗。持续给药法 每次进入呼吸道量少,对气道刺 激小,不易引起刺激性咳嗽,符合 气道持续丢失水分的生理需要, 使气道处于湿化状态,痰液粘稠 度降低,分泌物稀释,患者能自行 咳出以减少吸痰的次数 ,保持呼 吸通畅。但此法只能在同一位臵 湿化，而导管内其他位臵仍有可 能形成痰痂或粘痰。
湿化液的温度
人工气道建立后，吸入气体的最低温度不能低于20℃， 最高温度不能高于40 ℃，因为温度低于20℃可引起支 气管纤毛运动减弱，气道过敏者还引起应激反应，诱 发哮喘。如果吸人气体的温度高于40℃也可造成支气 管纤毛运动减弱或消失，并出现体温升高、出汗，严 重时可发生呼吸道烧伤。为保证吸入气体的温度和湿 度，还应维持室温在20～24℃，相对湿度为60%～70%。 所以采用湿化措施时，一定要注意吸入气的温度，给 予合理的湿化。
预防吸痰相关合并症要注意
• • • • • • • • 注意氧储备，吸痰前后予提高吸氧浓度 必要时使用简易呼吸囊给予高通气量（禁忌症除外） 吸痰时严格无菌操作（强调手卫生的问题） 使用合适型号的吸痰管 吸痰时动作要轻柔 吸痰时间小于15秒 吸引压力适当 将吸痰管送入气管插管深部拔出时才给予负压
气道分泌物的清除—吸痰
湿纱布覆盖法
• 为了保持患者气道的湿化,临床上的传统的做 法 • 用生理盐水纱布湿敷气管套管外口,可增加吸 入空气的湿度,起到湿化的作用,还可防止空气 中的灰尘、微粒进入气道。 • 缺点：这种传统的湿化方法远远不能解决气管 切开术后呼吸道水分从气管切口处不断的大量 的丢失。且有学者认为用湿纱布覆盖存在误区, 既减少通气面积,且吸痰时反复取走湿纱布易 增加感染机会。 • 改良：可选用面罩对准气管套管外口,用细线 固定于颈部,既利于人工气道的观察,又不会减 少有效通气面积 ,且患者感觉舒适,有时可将 稀薄的痰液自行咳出气道外,减轻了吸痰的刺 激,从而减少对气管黏膜的损伤。
气道湿化
湿化方式的选择
• • • • 温湿交换过滤器过滤湿化（HME） 雾化器雾化吸入 间断给药法 气道内注入或滴入湿化液
气道湿化
温湿交换过滤器过滤湿化（HME）
也称人工鼻，是仿生骆驼鼻子制作而成的一种湿化装臵。 它是利用患者呼出气体来温热和湿化吸入气体，能保持管道本 身的干燥，避免通气环路中冷凝物的凝聚，而且对细菌有一定 的过滤作用。但 HME能使死腔量、气道阻力和呼吸做功增加，
湿化液的选择
无菌蒸馏水
属低渗液体 ,因不含杂质 ,被广泛用于呼吸机 常规呼吸道湿化。蒸馏水稀释黏液的作用较强, 但刺激性较生理盐水大,可应用在分泌物粘稠、 量多、需要积极排痰的患者。
湿化液的选择
0.45 %氯化钠
采用0.45 %氯化钠溶液湿化效果优于生理盐水,它吸收 后在气道内浓缩,使之接近生理盐水,对气道无刺激。 研究表明，0. 45%盐水持续恒温湿化及氧气雾化,不但 减少了人工气道并发症的发生，又减轻了护士的工作 量。其操作简单、安全、可靠，提高了气道湿化的安 全性和可靠性 ，方便临床操作。提倡选择0.45 %氯化 钠溶液作为湿化液。
气管切开的优点
• • • • • • • 易于固定且较安全 多能耐受，适于长期需要人工气道的病人 易于口腔护理 病人可经口进食 导管较短，管腔较大，易于吸痰 解剖死腔相对减小，气道阻力小 易于鼻咽部分泌物的引流
气管切开的缺点
• 操作复杂,创伤较大 • 局部伤口需特殊护理 • 痊愈后颈部留有瘢痕 • 并发症较多 ---出血、皮下气肿或纵膈气肿、气 胸、切口感染等
吸痰效果评价
• • • • • • • 呼吸音的改善 峰值吸气压降低 呼吸道阻力降低 潮气量增加 血氧饱和度改善 呼吸情况改善 血压、心率情况改善
气道湿化
目的 替代上呼吸道的温、湿化功能
我国气道湿化标准
• 正常情况下，气体随呼吸进人鼻腔经鼻毛滤过，鼻腔内 丰富的毛细血管网及潮湿的黏膜可将吸入气体加温到 30～34℃，相对湿度可达80%～90%；气体达到隆突时， 则可接近体温37℃，相对湿度可达95%以上；至肺饱时 气体温度可达37 ℃，相对湿度可达100%。 • 经人工气道吸入气体温度应达32～34℃，相对湿度95～ 100%，绝对湿度至少36mg/L。吸入气体温度达到37℃、 水分子44mg/L、相对湿度100%时可达到最佳温湿化效果。
人工气道的管理目标
维持人工气道的功能
保持呼吸道的持续通畅 预防可能引起的并发症
气管切开的固定
固定方法
• 固定带应系死结并系紧，与颈部的间隙 以一横指为宜 • 每日要检查固定带的松紧度 • 固定带切忌用绷带
气道分泌物的清除—吸痰
气管切开吸痰的意义
• 清除大气道分泌物，刺激小支气管，防止分泌物 坠积 • 保持呼吸道通畅，减小气道阻力 • 防止分泌物干结、脱落而阻塞气道 • 留取痰标本，有利于痰液性质的观察和细菌培养 的准确性
湿化液的量
Байду номын сангаас
正常人体经呼吸道蒸发水分每日约300～500ml，人工 气道建立后，呼吸道丢失水分增多，为800～1200ml, 应用持续气道内滴注者,以5～10ml/h的速度滴入，湿 化量以250～300ml/d为宜。呼吸机上的加热湿化器每 天湿化量应>250ml，速度以10～20ml/h为宜。但确切 的量还需根据室温、空气湿度、通气量以及病人的体 温、出入液量、痰液的粘稠度等因素而定，以痰液稀 薄容易咳出或吸出为宜。只有针对性的湿化才能确实 有效的防止各种并发症。
湿化液的选择
• 生理盐水 • 无菌蒸馏水 • 0.45 %氯化钠 • 1.25 %碳酸氢钠溶液 • 药物湿化液
湿化液的选择
生理盐水
采用0.9%的生理盐水作为湿化液是临床上一直沿用的气道湿化 的常规护理。但研究表明，生理盐水根本不能和分泌物混合， 而当一定量的盐水进入气道时会引起患者的咳嗽，导致大量的 气体进入气道和肺，随咳嗽进入气道的气体可使痰液进一步向 纵深转移而进入肺。另外，生理盐水进入呼吸道后随着呼吸时 水分的蒸发 ,钠离子沉积在支气管和肺泡内，形成高渗状态， 易引起支气管炎、肺水肿，影响气体交换，而且导致痰液脱水、 粘稠、不易咳出,甚至形成痰痂、痰栓,增加肺部感染率。国外 研究也证明滴入生理盐水对稀释或溶解分泌物是无效的 ,且容 易引起患者的呛咳。临床上宜慎用。
气道湿化
根据痰液的粘稠度调整气道湿化
痰液黏稠分三度： • Ⅰ゜痰液如米汤样或泡沫样，吸痰后管壁上无痰 液滞留 • Ⅱ゜痰液较Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液滞留在 管壁，易被水冲洗干净 • Ⅲ゜痰液外观明显黏稠，常呈黄色，管壁上滞留 大量痰液，且不易被水冲洗
气道湿化
湿化效果评价
• 湿化满意：气道通畅、分泌物稀释顺利通过吸痰管、 导管内壁无结痂现象临床表现为痰液稀薄，；听诊气 管内无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸通畅，患者安静。 • 湿化不足：分泌物粘稠、有黏液块咯出，吸引困难、 可有突然的呼吸困难、发绀加重，导管内壁有结痂； 听诊气道内有干鸣音；患者可出现突然的吸气性呼吸 闲难、烦躁、紫绀及脉搏氧饱和度下降等。 • 湿化过度：分泌物过分稀薄、咳嗽频繁，需要不断吸 引，痰鸣音多、患者频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗； 可出现缺氧性紫绀、脉搏氧饱和度下降及心率、血压 等改变
气道分泌物的清除—吸痰
吸痰的临床指征
• • • • • 患者频繁咳嗽，听诊有喉鸣音 出现人机对抗或气道内压力增高 患者烦躁不安，出现紫绀或呼吸困难 血氧饱和度下降 血压及心率的改变
气道分泌物的清除—吸痰
吸痰并发症
• • • • • 低氧血症 心律失常 肺不张 气道损伤 感染、出血、疼痛等
气道分泌物的清除—吸痰
湿化液的选择
1.25 %碳酸氢钠溶液
研究表明碱性溶液具有皂化功能 ,使用 1.25 % 碳酸氢钠溶液进行呼吸道冲洗,局部形成弱碱性 环境,使痰痂软化,粘痰变稀薄。其效果明显优于 生理盐水，但碳酸盐是一种抗酸药，用量大时可 导致组织水肿、肌肉疼痛、抽搐、碱中毒而加重 肺水肿。研究表明,用 1.25 %碳酸氢钠溶液进行 气道湿化和预防肺部感染效果更为可靠。