脑出血教学查房完整版本
脑出血的教学查房
1、多见于50岁以上有高血压病史者；发病时血压明显高于平 时血压 2、体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状； 3、突然的头痛或头晕，伴呕吐多伴有不同程度的意识障碍， 出现不同程度的偏瘫，甚至失语、大小便失禁； 4、出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不等大，呼吸深慢、 脑强直等症状 5、上述症状体征可在数小时内发展至高峰
转入时患者评估
1，生命体征正常，双侧瞳孔直径3mm,对光无反射，睁眼昏迷。 2，患者带入胃管，尿管，气管切开管。 3，患者皮肤未破损，存在压疮风险。
患者安置
1，给予气垫床，拉护栏，床头放置防压疮，防坠床，防导 管脱落风险警示牌。 2，给予心电监护，面罩持续吸氧。 3，床边备好吸痰装置，雾化吸入装置。 4，嘱家属床边24小时陪护。
诊断 有感染的危险 与留置管道有关 目标 防止感染的发生 护理措施 1、保持病室温湿度适宜，确保足量液体摄入。 2、帮助患者定时翻身，拍背，吸痰时严格无菌操作。 3、每日给患者行口腔护理，会阴擦洗。 4、每日严格无菌下气管内套管，给予清洗消毒更换。 5、遵医嘱每日两次雾化吸入，稀释痰液。 6、观察痰液，尿液性状，定时送检，根据尿培养和药敏 实验选择有效抗生素。 7、做好体温的监测，定时抽血化验。 8、留置导尿时严格遵守无菌原则。
诊断 清理呼吸道低效：与意识障碍不能自主咳痰有关。 目标 保持呼吸道通畅，减少肺部并发症的发生。 护理措施 1、保持病室温湿度适宜，不定时通风 2、密切观察呼吸及血氧情况，并定时听诊肺部痰鸣音。 3、不定时吸痰，及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 4、定时湿化呼吸道，避免痰液粘稠、结痂，遵医嘱给予雾化 吸入。 5、按时翻身拍背，抬高床头30度,病情允许可以适当振动排痰， 保持适宜的病室温湿度。 评价 患者或MRI（首选检查项目） 2、脑脊液：外观呈血性（血液破入脑室），压力增高。 3、脑血管造影（动脉瘤、血管畸形征象） 4、血常规、尿常规、血生化
教学查房(脑出血)
七脑出血治疗
(一)急性期治疗原则：防止继续出血，积极抗脑水肿；降低颅内压，调整和改善循环，加强护理，防止并发症。
治疗目的
1.尽快清除血肿，降低颅内压减少对周围组织的压迫，避免继发脑干损伤，脑室出血，丘脑下部损伤，脑水肿的产生及脑疝形成，减少死亡率。
1.实习医师汇报病史记录：
病例介绍：
1、患者，男，53岁，农民2、因“突发左侧肢体乏力麻木2小时，神志不清半小时余”入院。3、查体：神志不清，双侧瞳孔等大约2mm，光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率80bpm，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无浮肿，四肢肌力无法检测，四肢肌张力略高，双侧巴氏征（+）。4.辅助检查：（2014-06-18 8：25本院）：CT示脑干出血，破入第4脑室。左侧基底节区及半卵圆区腔梗。
6.腰穿脑脊液多含血，压力增高。
Glasgow评分
睁眼反应ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
言语反应
运动反应
能自行睁眼
4
能对答定向正确
5
能按吩咐完成动作
6
呼之能睁眼
3
能对答，定向有误
4
刺痛时能定位，手举向疼痛部位
5
刺痛能睁眼
2
胡言乱语，不能对答
3
刺痛时肢体能回缩
4
不能睁眼
1
仅能发音，无言语
2
刺痛时双上肢呈过度屈曲
3
不能发音
1
刺痛时四肢呈过度伸展
神经内科教学查房病例
教学层次：规培生
专业：神经内科上课人数：6-10地点：神经内科医生办公室
神外教学查房—脑出血(1)
神外教学查房—脑出血(1)
神外教学查房—脑出血
在现代医学中，脑出血是一种常见的、危急的疾病，由于发病急骤，
难于预防，因此造成了极大的健康风险。
神经外科作为脑出血的主要
治疗科室，需要对该病进行深入的研究和理解。
在神外教学查房环节，如何正确了解、识别和治疗脑出血是非常重要的。
一、患病症状
脑出血早期，症状有很多，多以头疼和眩晕为先兆。
同时因为脑出血
的危急性，在短时间内出现中枢性神经功能受损，病人的生命安全受
到了极大的威胁。
二、检查评估
在诊断神经系统的脑出血的类型和部位之后，神外医生首先要进行评估。
评估是通过临床表现，作CT、MRI、脑脊液等检查来确定是否需要使用手术治疗，并确定治疗时机。
三、治疗方案
治疗方案需要根据病人的疾病情况而制定。
对于早期发现的病人，可
以采用非手术治疗和药物治疗，尽量减少脑组织的损伤和功能障碍。
对于重度病人特别是危及生命的患者，采用手术治疗是一个非常有效
的方法。
治疗方案需要根据患者的具体情况而定，要根据具体情况，
规划适当的治疗方案。
四、护理措施
医护人员不仅要关注病人在医院的病程过程，更要关心病人回家后的生活问题。
建议病人恢复后保持规律的生活步骤，做好脑部的检查、化验、外出等义务。
总之，神外教学查房对于学生和医护人员来说都是非常重要的，尤其对于神经外科的专业医生。
对于脑出血的病人，要综合评估病人的病情和治疗方案，采用适当的治疗措施，并加强护理工作。
能够及时、准确地处理病人的病情，为病人的治疗保驾护航，保障病人的生命安全。
脑出血教学查房记录模板范文
脑出血教学查房记录模板范文查房时间：[具体日期和时间]查房地点：[病房号]主持人：[主治医生姓名]参加人员：住院医师[若干姓名]、实习医生[若干姓名]、护士[若干姓名]一、病例介绍。
住院医师：（走到病床边，拿起病历，面向大家）今天我们要查房的这位患者是一位58岁的男性，叫[患者姓名]。
患者既往有高血压病史10多年了，平时血压控制得不太好，老是忘记吃药。
这次发病是在[发病日期]，患者在家突然感觉头痛，那种痛啊，就像脑袋要炸开了一样，然后右侧肢体就没力气了，站都站不稳，家属赶紧把他送到咱们医院来的。
主治医生：（打断一下）来的时候患者的意识状态怎么样？住院医师：来的时候意识还清楚，就是疼得厉害，一直喊头疼，右侧肢体肌力大概是3级左右，咱们急诊就给他做了个头颅CT，结果显示左侧基底节区脑出血，出血量大概有[X]毫升。
二、体格检查。
主治医生：（来到患者床边，温和地对患者说）大叔，今天感觉怎么样啊？我们来给您检查一下身体哦。
（开始检查患者的生命体征、瞳孔、神经系统等）主治医生：（边检查边向大家讲解）大家看啊，患者的血压现在还是有点高，160/100 mmHg，这就是他发病的一个很重要的危险因素。
再看瞳孔，双侧瞳孔等大等圆，直径大概3mm，对光反射灵敏，这说明目前颅内压还没有特别高到压迫动眼神经的程度。
（检查患者的肢体）右侧肢体肌力确实是3级，肌张力有点增高，病理反射阳性。
这都是脑出血后影响到了锥体束的表现。
三、病情分析。
实习医生：（好奇地问）老师，那出血量多少会比较危险呢？主治医生：（笑着回答）这个问题问得好！一般来说，如果出血量超过30毫升，就可能会引起比较严重的颅内压增高，压迫周围的脑组织，导致脑疝，那可就非常危险了。
咱们这个患者的出血量虽然没有达到30毫升，但是也不能掉以轻心，因为出血的部位很关键，基底节区周围有很多重要的神经结构，稍微有点压迫就会出现肢体无力、感觉障碍这些症状。
住院医师：那老师，我们目前的治疗方案是怎么考虑的呢？主治医生：（认真地说）目前呢，我们首先要做的就是控制血压，把血压稳定在一个合理的范围，既不能太高，也不能降得太快，不然会影响脑灌注。
脑出血(脑干)教学查房
1. 中华医学会血液学分会血栓与止血学组, Chin J Hematol, 2020, 41（08）: 617-623 2. Neunert C, et al. Blood 2011; 117: 4190–207. 3.. Provan D, et al. Blood 2010; 115: 168–86;
手术治疗的目的是清除血肿、降低颅内压，以尽可能在早 期减少血肿对周围脑组织的损伤、挽救生命、降低致残率 。
主要手术方法有开颅显微镜或内镜下血肿清除术、去骨瓣 减压术、脑室引流术、血块溶解术等。
但因脑干出血病情凶险且进展快，手术治疗难度大、风险 高，因此只有部分患者可以通过手术获益。医生会在详细 评估患者具体病情后，给出是否需要手术的建议。
脑干出血
诊断检查
由于脑干出血患者病情危急，一般医生接诊后根据 患者的病史、临床表现及体征即会初步怀疑该病，通 过进行一系列的相关检查，包括血常规、尿常规、血 生化、 心电图、颅脑CT、颅脑磁共振成像 (MRI)等， 在排除其他疾病后，可诊断该病。
现如今多数学者认为颅脑CT扫描对诊断脑干出血 仍作为首选，能明确出血的部位和量，而且对预后也 能做出较正确的评估。
给予重症监护、吸氧、降颅压、止血、防治胃溃 疡、保护脑组织及抗感染等其他辅助治疗，此外， 迅速地把血压降低到正常水平或稍微偏高水平， 能有效的预防再出血，也就能避免病情的进一步 发展；脑干出血病人也可出现中枢性发热，给予 物理降温或药物治疗；对于昏迷病人，给予鼻饲 饮食，避免误吸。
治疗
脑干出血
手术治疗：
脑干出血教学查房
目的
掌握脑出血的概念、常见病因、 临床表现、诊断标 准、鉴别诊断及治疗原则
了解脑出血的实验室检查及临床意义
教学查房（脑出血）
教学查房（脑出血）神经内科教学查房病例教学层次：规培生专业：神经内科上课人数：6-10地点：神经内科医生办公室病区：神经内科查房时间：6.10主查人：汪进丁职称：副主任医师查房题目：脑出血学时：记录：参加人员：缺席人员：查房目的：脑出血诊断及治疗查房重点：脑出血诊断及治疗查房过程记录：（包括病案、讨论问题、解决问题等）1.实习医师汇报病史记录：病例介绍：1、患者，男，53岁，农民2、因“突发左侧肢体乏力麻木2小时，神志不清半小时余”入院。
3、查体：神志不清，双侧瞳孔等大约2mm，光反射灵敏。
双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率80bpm，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无浮肿，四肢肌力无法检测，四肢肌张力略高，双侧巴氏征（+）。
4.辅助检查：（2014-06-188：25本院）：CT示脑干出血，破入第4脑室。
左侧基底节区及半卵圆区腔梗。
入院诊断：1.脑干出血2.高血压病2.主治教学查房医师查房内容：（1）查问补充病史、重点体检：患者，男，53岁，农民。
因“突发左侧肢体乏力麻木2小时，神志不清半小时余”入院。
查体：T：36.8℃，P：80bpm，R19bpm，Bp164/112mmHg，神志不清，略烦躁，发育正常，形体中等，平车推入，查体不合作。
全身浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大约2mm，光反射灵敏。
双侧鼻唇沟对称，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈，胸廓无畸形，肋间隙无凹陷，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率80bpm，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，移浊阴性，双下肢无浮肿，四肢肌力无法检测，四肢肌张力略高，双侧巴氏征（+）。
专科检查：神志不清，双侧瞳孔等大约2mm，光反射灵敏。
双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率80bpm，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无浮肿，四肢肌力无法检测，四肢肌张力略高，双侧巴氏征（+）。
既往1年前有小脑出血病史，无后遗症，高血压10年余，不规则用药，控制不佳。
脑出血教学查房
并发症治疗
1.颅内压增高的处理
推荐意见： 颅内压升高者，应卧床、适度抬高床头、严密观察生命 体征（I级推荐，c级证据）。 需要脱水除颅压时，应给予甘露醇静脉滴注，而用量及 疗程依个体化而定（I级推荐，c级证据）。同时，注意 监测心、肾及电解质情况。必要时，也可用呋塞米、甘 油果糖和（或）白蛋白（Ⅱ级推荐，B级证据）。
脑出血教学 查房
Cerebral Haemorrhage Teaching Round
病例特点总结 定位诊断 定性诊断、鉴别诊断
病例特点总结
老年男性，突发起病； 突发右侧肢体无力，言语含糊，意识不清4小时； 既往高血压病史4年，血压控制不佳，3个月前右侧基
底节区脑出血，遗留左侧肢体活动不利，需搀扶行 走。
脑出血治疗
（四）病因治疗 推荐意见：（1）使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停 药（I级推荐，B级证据）。（2）对口服抗凝药物（华法 林）相关脑出血，静脉应用维生素K（I级推荐，C级证据 ）、新鲜冻干血浆和PCC（Ⅱ级推荐，B级证据）各有优 势，可根据条件选用。对新型口服抗凝药物（达比加群 、阿哌沙班、利伐沙班）相关脑出血，目前缺乏快速有 效拮抗药物。 （3）不推荐rFVIIa单药治疗口服抗凝药相关脑出血（IV级 推荐，D级证据）。（4）对普通肝素相关脑出血，推荐 使用硫酸鱼精蛋白治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。（5） 对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板 治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。目前尚无有效药物治疗抗
出血量的计算？
脑出血治疗
脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多数患者均 以内科治疗为主，如果病情危重或发现有继发原因，且 有手术适应证者，则应该进行外科治疗。
脑出血治疗
（一）血压管理 推荐意见：（1）应综合管理脑出血患者的血压，分析血 压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗 （I级推荐，C级证据）。 （2）当急性脑出血患者收缩压>220 mmHg时，应积极使 用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压>180 mmHg时， 可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整 降压速度，160/90 mmHg可作为参考的降压目标值（Ⅲ级 推荐，C级证据）。早期积极降压是安全的，其改善患 者预后的有效性还有待进一步验证（Ⅲ级推荐，B级证据 ）。 （3）在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔 5—15分钟进行1次血压监测（I级推荐，C级证据）。
一例脑出血患者护理教学查房模板
一例脑出血患者护理教学查房模板日期：参加人员：查房者：查房内容：脑出血病人护理责任护生：李明你好！今天我们为你进行护理查房，请你不要紧张，希望你能与我们进行配合。
谢谢！查房者：今天我们进行护理查房的目的是：检查级别护理内容的落实情况。
检查病人现存健康问题的护理措施具体落实情况。
了解病人及家属对健康教育的内容掌握情况，促进病人早人康复。
让护生、进修护士、护士了解复习对脑出血病理，生理，解剖及疾病护理相关理论知识的掌握情况。
下面请责任护生报告病历：（内容）辅助检查：CT示左侧底节区脑出血，出血量约15毫升，血糖7.1mmoL/L\,低密度脂蛋白3.49mmL/L，病历报告完毕。
下面请查房者为病人进行护理查体。
（结合疾病特点查体）（解析：应总结查体信息，并询问有无需要帮助）（回到办公室）查房者：现病人入院3天，诊断明确，下面请责任护士根据病人目前的病情变化提出现存的护理健康问题，病制定现应的护理措施。
责任护生：下面根据病人目前的症状和体征，提出现存的护理健康问题及护理措施。
问题1.体温高(38.2)严密监测体温变化，并记录。
给于清淡易消化的鼻饲饮食。
遵医嘱每日为病人自鼻饲管滴入水量，以促进体内代谢产物的排泄。
定时换气，保持室内空气清新，温湿度适宜体温超过39度时，根据病情遵医嘱行物理或药物降温，注意观察降温的效果。
出汗后及时用干毛巾擦拭并更换衣服，涂爽生粉，注意保暖，防着凉。
问题2.高血压190/100mmHg,遵医嘱按时监测血压，观察血压的变化。
与病人沟通交流，保持情绪稳定，勿激动，生气，上火。
遵医嘱应用降压药3．低盐饮食：注意多吃蔬菜及含糖低的水果等。
问题3.排尿模式的改变遵医嘱行留置导尿，旁光冲洗。
遵医嘱行会阴护理。
观察病人的尿量，颜色，性质等。
问题4.吞咽功能障碍按医嘱配给营养液，补充机体所需要的营养。
遵医嘱置鼻饲管，置管前为病人耐心解析，取得病人的合作。
给鼻饲液前将病人的床头抬高15-30度，滴注量每次150到200毫升，温度38到40度为宜，每次滴入后应用少量温开水冲洗胃管，以免食物残留引起变质或堵管，尽量避免立即翻身、吸痰，以防食物返流引起窒息。
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鉴别诊断
脑梗塞 多休息时发病，可有短暂缺血发作史，多无意识障碍、
头痛、呕吐或脑膜刺激征。小量出血与脑梗塞相似，重症脑梗 塞又可出现明显颅压增高甚至脑疝，CT在低密度中有高密度 影。 蛛网膜下腔出血
起病急骤，伴有剧烈的头痛、呕吐、一过性意识障 碍，有明显的脑膜刺激征，很少出现局限性神经系统体征，脑 脊液呈血性。
3. 吸氧：意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象 (PO2<60mmHg或PCO2>50mmHg)者应予吸氧
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一般治疗
4. 鼻饲：昏迷、吞咽困难者发病第2~3天即应鼻饲 5. 对症治疗：过度烦躁不安者可适量用镇静药；便秘者
可选用缓泻剂 6. 预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，保持呼吸道通
畅；留置导尿时应做膀胱冲洗，昏迷患者可酌情预防 性使用抗生素 7. 观察病情：严密注意意识、瞳孔大小、血压、呼吸等 改变；昏迷着进行监护
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流行病学
占住院卒中10%（欧、美）30%（亚洲） 发病率，致残率高，6个月死亡率30-50%？ 长期预后差，2002年美国6670例，6月后仅20%生活自理 目前：治疗手段有限，疗效差 发病情况：~6.5万/年/美国[Semin Neurol 25(2005)] 总发病率：12-15例/10万人/[Neurol Clin 18(2000)]精品课件Glasgow昏迷计分法
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意识状态的分级与治疗方法
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治疗
治疗原则 控制脑水肿；防止再出血；降低颅内压； 维持机体功能；防止并发症。
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治疗
基本原则
监测生命体征 合理的药物治疗，降低高颅压、控制脑水肿 积极严格的护理措施，预防并发症 与神经外科保持通畅联系，必要时手术治疗 全面、系统和积极地康复治疗
病因：高血压伴颅内小动脉 硬化（最常见）；先天性动 脉瘤; 颅内动-静脉畸形； 脑动脉炎及血液病。
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流行病学
占住院卒中10%（欧、美）30%（亚洲） 发病率，致残率高，6个月死亡率30-50%？ 长期预后差，2002年美国6670例，6月后仅20%生活自理 目前：治疗手段有限，疗效差 发病情况：~6.5万/年/美国[Semin Neurol 25(2005)] 总发病率：12-15例/10万人/[Neurol Clin 18(2000)]
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常见部位
基底节壳核：占50%~70% 丘脑出血：20% 脑干出血：占10% 脑叶出血：占15%，额叶、颞叶、顶叶、枕叶均可发生， 以顶颞部多发 小脑出血 ：10％左右 脑室出血：靠近脑室的脑出血破入脑室称继发性脑室出 血
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常见部位
精品课件
常见部位
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临床表现
基底节区 出现典型的口眼歪斜、偏瘫，半身感觉减退， 偏盲。 脑叶 意识障碍少。顶叶出血可出现同侧颞顶部痛， 对侧感觉障碍，手部运用障碍。颞叶出血可出现同侧耳 痛，偏盲，言语障碍。枕叶出血出现同侧眼区头痛，对 侧偏盲。额叶出血出现额部头痛，对侧轻瘫。 脑室 若出血量大，可迅速昏迷，四肢肌张力高，高 烧、多汗、消化道出血，死亡率高。
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鉴别诊断
颅内肿瘤出血 特别是原发性肿瘤，多因生长速度快而致肿瘤中
心部位的缺血、坏死。但肿瘤患者病程长，多在原有症状 的基础上突然加重，也可为首发症状。 其它原因引起的昏迷
如肝昏迷、糖尿病性昏迷、尿毒症等，这些疾病 可发生在任何年龄，多有原发病史及特殊体征，无肢体瘫 痪，通过等辅助检查可以诊断。
教学查房
• 重症医学科
• 王宗波
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脑出血
Intra Cerebral Hemorrhage
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教学查房目的
• 1、了解脑出血的概念、病因。 • 2、掌握脑出血的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。 • 3、注意体格检查顺序，按从上到下，视、触、叩、听进行
及专科体格检查。
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一 进入病房现场教学
亚急性期（3天－3周）：T1WI与T2WI均为高信号，周 围伴有水肿。
慢性期（3周以上）：T1WI与T2WI血肿均为高信号，血 肿周围含铁血黄素低信号环明显。
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诊断
50岁以上高血压患者，突发意识障碍、颅内压增高症状及 偏瘫、失语等脑局灶症状，进展迅速，眼底检查视乳头水 肿，视网膜出血。 CT检查：脑出血部位出现高密度影。 脑脊液检查：血性脑脊液，压力增高。 昏迷或有脑疝及小脑出血者应禁止腰穿。 MRI DSA适于排除非高血压脑出血。 血尿常规、血糖、血尿素氮为常规检查。
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一般治疗
1. 卧床休息：一般应卧床休息2-4W，避免情绪激动及血 压升高,一项系统回顾和一项最近在中国开展的大样 本多中心研究表明：ICH 发生后12小时内收缩压高于 140-150mmHg的患者，死亡及死亡相关并发症发生率 是对照组的两倍以上。
2. 保持呼吸道通畅：昏迷者将头歪向一侧，以利口腔分 泌物及呕吐物流出，防止舌后坠阻塞呼吸道，随时吸 出口腔内分泌物和呕吐物，必要时气管切开
ICH意识分级
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影像学表现
CT表现： 新鲜血肿呈均匀一致高密度区，CT值50－80hu；
周围水肿呈低密度环；4－6周血肿变为等密度，由周边向 中心发展。 MRI表现：
急性早期（24小时内）：T1WI血肿以等信号为主，可 略低或略高信号，T2WI呈等或略高信号，周围无明显水肿 带。
急性期（1－3天）：T1WI仍为等信号，T2WI略高信号， 周围有水肿带。
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临床表现
桥脑 开始就呈深昏迷。桥脑为生命中枢所在，5毫升以 内的出血就引起严重后果。瞳孔极度缩小，如“针尖样”， 高烧40℃以上，呼吸衰竭，继而呼吸停止，多在24小时内 死亡。 小脑 以急剧的眩晕，剧烈头痛，伴频繁呕吐为首发症 状，早期神志清醒，不久即进入昏迷。小脑出血不出现半 身不遂。
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1、实习生汇报病史 2、查房老师对病史提问 3、实习生进行体检 4、指出实习生操作的不足 5、查房老师做体检示范 退出病房回办公室
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二 办公室教学查房讨论
1、概念 2、病因 3、流行病学 4、临床表现 5、诊断 6、鉴别诊断 7、治疗
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概念和病因
概念：脑出血是指脑实质内 和脑室内出血，可由动脉、 静脉或毛细血管破裂引起， 其中动脉破裂最为常见。