2018晕厥诊断与治疗中国专家共识

• 按摩而不 是阻断
• 按摩时间
5-10秒
• 立35秒0位m长m间H或g隙收卧 位缩压下降
+
• 记症状录心电 及血压
直立位评价（卧立位 试验）
• 可疑体位性低血压 ，平卧和站立3 min 后测量上臂血压
• 阳性：症状性血压 下降，与基线值相 比SBP下降≥20 mmHg，或DBP下 降≥10 mmHg
谢 谢！
Q4:有提示发生心 血管事件或者有 死亡风险吗？
细化初始评估
筛选可能流患程有TLOC的患T者LOC存在吗
（询问病史）
无TLOC
根据需要进 行处理
晕厥
初始评估 病史、体查、ECG、立
卧位血压
诊断明确或高度 可能
开始治疗
原因不明确 危险分层
高危
近期严重事 件
低危 但为复发性晕厥
及早评估和治疗
辅助检查和治疗
2018
晕厥诊断与治疗中国专 家共识
指南与共识
一、分类与病理生理 二、初步评估与危险
分层 三、辅助检查与诊断
四、治疗
（一）晕厥的定义
（一）晕厥的定义
晕厥定义：指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意 识丧失。（transient loss of consciousness， TLOC）。 晕厥特点：发生迅速、一过性、自限性并能 够完全恢复。
严重的结构性心脏病或冠心病； 无结构性心脏病；
EF低下，心梗病史，心衰
与目Fra Baidu bibliotek晕厥特征相同的长期复
发性晕厥史
不能解释的SBP＜90mmHg； 持续心动过缓（低于40bpm）； 未诊断的收缩期杂音；
直肠指检发现胃肠道出血
正常
急性缺血的改变；
二度II型以上的AVB，慢房颤（＜ 40bpm），持续性窦缓（＜ 40bpm），窦停搏＞3s，束支阻滞、正常
无症状的 窦房结疾
病
与窦性 心动过 缓无关 或关系 不确切 的晕厥
二度或三 度房室传 导阻滞
持续性房室 传导阻滞 发作性房室 传导阻滞 （窄QRS波 和束支传导 阻滞）
双分支阻滞（心电 图未记录到的缓慢
心律失常）
心内电生理 检查或植入 式循环记录 仪阳性结果
HV＞70ms或诱导 发出房室传导阻滞 有症状的心室停搏
✓ 既往病史和用药情况 ✓ 家族史
体格检查
✓卧位、站立位、直立3分钟后 的血压和心率的变化
✓心脏的体检，注意有无提示结 构性心脏病的体征
✓基本的神经系统检查
12导联心电图作为初 始评估
✓ 缓慢性心律失常 ✓ 室性心律失常 ✓ 预激综合征 ✓ Brugada综合征
✓ LQT
✓ ARVC
危险分层
分类 晕厥事件
心病、DCM、 HCM、ARVC、 LQTS、Brugada综
合征）
根据目前指 南植入ICD
（一）、反射性 晕厥
1. 对于所有反射性晕厥或体位性低血压晕 厥患者，应告知患者诊断、复发风险， 告知患者如何避免触发因素和环境。
这些预防措施是治疗的关键，对于减少晕 厥的复发起着重要的作用。
（一）、反射性 晕厥
非晕厥性TLOC
癫痫发作 心因性、少见
原因 根据病情进行
处理
低危 单次或少见
发作 教育解释、不再
评估
详细询问病 详细的病史特征有助史于晕厥的
病因诊断：
✓ 晕厥发生时的情景 ✓ 前驱症状 ✓ 患者的自述 ✓ 旁观者对晕厥事件和生命体征的观察，以
及晕厥后症状
✓ 疑似晕厥患者发作时视频记录的相关内容， 包括院内视频记录和家庭视频记录
（三）、心律失常性 晕厥
治疗原则：应积极检查和治疗。
治疗前全面评估病情、治疗的获益与风险 以及是否存在SCD的其他危险因素，以决 定是否植入ICD或相关检查设备。
心动过缓相关晕厥患者的起搏治疗
适应症
窦房结疾病或房室 传
导阻滞引起的晕厥
心电图记录到 的缓慢性心律
失常
有症状 的窦房 结疾病
与窦性 心动过 缓相关 的晕厥
超声心动图和其他影像学技术
• 在以LVEF为基础的危险分层 中具有重要作用。
• 明确结构性心脏疾病。 • 经食管超声心动图、CT和
MRI检查，如主动脉夹层和血 肿、肺栓塞、心脏肿瘤、心包 和心肌疾病、冠状动脉先天畸 形。
运动负荷试验
• 适应证：运动过 程中或运动后立 即发生晕厥的患 者
• 诊断标准：
晕厥的进一步评估及诊断流程
晕厥的进一步 评估
初始评 估
病因明 确
无需进 一步评
估
初始评估
病史、查体、心 电图
针对性 血液检
查
初始 评估 提示 神经 源性
OH 进行自主 神经功能
评估
初始评 估
病因不 明确
初始评估 提示反射 性晕厥
直立倾 斜试验
初始评估 提示心血 管异常
根据晕厥 的频度和 特征选择 心电监测
基于危险分层和发病机制的晕 厥治疗策略
晕厥的评估
反射性和直立不 耐受
不可预 测或 高频率 可以特 异性治 疗或等 待心电 监测结 果在做
治疗
可预 测或 高频 率
患者教 育，避 免引起 晕厥的 诱因
心源性
心律失 常
心律失 常的具 体治疗
器质性 心肺疾
病
治疗心肺 疾病
具有SCD高风险的 不明原因晕厥（冠
心脏负荷 试验
超声心动图
电生理检查
心脏磁共振 和CT
植入式 心电监
测
体外动 态心电 监测
一、分类与病理生理
指南与共识
二、初步评估与危险分层
三、辅助检查与诊断 四、治疗
• 强调基于风险 决策是否干预
• 强调明确晕厥 病因，适当治 疗
治疗建 议
指南建议根据危险分层和特定的发病机制制订治疗方案。 一般原则是： 决定疗效的主要因素是晕厥的发生机制； 确定疗效的标准是观察治疗后症状是否复发； 起搏治疗可有效改善缓慢心律失常相关症状，而不能纠 正低血压相关症状； 针对直立性低血压（OH）和低血压反射还缺乏特异性治
一、分类与病理生理
指南与共识
二、初步评估与危险分层 三、辅助检查与诊断 四、治疗
颈动脉窦按摩 直立位评价 自主神经功能评估 心电监测 晕厥录像 电生理检查 腺苷试验 超声心动图 运动负荷试验 冠脉造影 精神心理评价
颈动脉窦按 摩(CSM)
Carotid Sinus
• 先右后左
肺动脉高压
指南与共识
一、分类与病理生理
二、初步评估与危险分层
• 细化初始评估流程 • 细化了危险分层
三、辅助检查与诊断
四、治疗
细化初始评估
流程
TLOC的初步评估：首先明确事件是否为短暂 意识丧失
Q1:该病例是 TLOC吗?
Q2:如果是TLOC， 是否为晕厥?
Q3:如果怀疑晕厥， 病因诊断明确吗?
2、对于严重的反射性晕厥患者，需根据临床特征选择一种或多种特异 性治疗方法： （1）低血压的年轻患者，可予米多君或氟氢可的松； （2）有前驱症状的年轻患者，推荐身体反压动作，如有需要进行倾斜 训练； （3）无或短暂前驱症状的部分患者，采取ILR指导的管理策略； （4）停止或减弱老年高血压患者的降压治疗，目标收缩压为140 mmHg；
3、颈动脉窦综合征（CSS）4、继发性自主神经功能 4、不典型反射性晕厥 障碍： 无前驱症状和/或无明显诱 糖尿病、淀粉样变性、
心脏肿瘤（心房粘液瘤及 其他）、心包疾病/心包填 塞、冠状动脉先天异常、 人工瓣膜功能障碍
因和/或表现不典型
脊髓损伤、自身免疫性 3、心肺和大血管疾病：
自主神经病变、肾衰 肺栓塞，急性主动脉夹层，
反射性晕厥的起搏治疗
策略
临床特 征
严重、反复发作、 无法预测晕厥、
否
年龄＞40岁
是
进行 CSM和 倾斜试验
CI-CSS?
否
倾斜试验心脏
是
停搏？
否
植入ILR
心脏停搏？
否
不建议 起搏
不建议起搏 器
是，倾斜试验阴性— 植入 DDD起搏器
是，倾斜试验阳性— 植入 DDD起搏器，
降低血压敏感性
植入DDDPM,降低血压敏感性
• 诊断标准：倾 斜试验同时记 录脑电图和录 像监测可用于 诊断假性晕厥 或假性癫痫。
一、分类与病理生理
指南与共识
二、初步评估与危险分层 三、辅助检查与诊断 四、治疗
颈动脉窦按摩 直立位评价 自主神经功能测试 心电监测 晕厥录像 电生理检查 腺苷试验 超声心动图 运动负荷试验 冠脉造影 精神心理评价
既往病史 体格检查
心电图
高危因素
低危因素
新进出现的胸部不适，呼吸困难， 典型的反射性晕厥的前驱症状；
腹痛头痛；
不愉快的视觉、声音、气味、
站立时晕厥；
疼痛刺激后；
用力或卧位时晕厥；
长时间站立或拥挤、炎热环境；
突然出现心悸后晕厥；
用餐时或餐后、咳嗽、排便、
年轻时不明原因猝死的家族史 排尿诱发；
卧位变立位
(1)运动过程中出现II度 或III度房室传导阻滞 即使没有晕厥也可诊 断。 (2) 运动后即刻出现晕 厥伴严重低血压可诊 断反射性晕厥。
心脏导管检查
对于可疑心肌 缺血或梗死的 患者应行冠状 动脉造影，除 外心肌缺血导
精神心理评价
• 适应证：怀疑 为心理性假性 晕厥的一过性 意识丧失患者 应进行心理评 估。
＞3s 无症状的心室停搏
＞6s
心内电生理检 查或植入式循 环记录仪阴性 结果或未行上
述检查 经验性起搏
治疗
（机制不明 确）
快速性心律失常相关晕厥的治疗策 略
快速心律失常相关 晕厥
室上性心动过 速
室性心动过 速
导管消 融
抗心律失常 药物
导管消融
抗心律
ICD
失常药
物
总结
➢ 定义及分类 ➢ 初步评估与危险分层 ➢ 辅助检查与诊断 ➢ 治疗
容易与晕厥误诊的临床状态：昏迷、癫痫、脑血管晕厥 （TIA）、代谢性疾病（低血糖、过度换气综合征）等。
概念区分
• 1、眩晕：常伴以客观的平衡障碍，如姿势不稳或躯体向一侧倾跌 ；病人感到周围景物向一定方向转动或自身的天旋地转；与晕厥的主 要区别就是有无意识丧障碍。 • 2、昏迷：是严重的意识障碍，多由于高级神经中枢功能活动受损 所引起；与晕厥的鉴别要点：意识丧失时间较长，不易迅速逆转。 • 3、休克：多种刺激因素引起全身急性血液循环障碍，使组织或器 官微循环灌注不足而导致发生功能及结构障碍的病理过程。一旦发生 ，持续时间长，后果严重；而晕厥持续时间较短，多能自行恢复意识 。 • 4、心脏骤停：心脏射血功能的突然终止；发生之前没有任何前兆 ，10秒左右可出现意识丧失；典型表现：叹息样呼吸、皮肤苍白或发
（二）晕厥的
分类
反射性晕厥（神经 OH及直立不耐
介导）（NMS）
受综合征
心源性晕厥
1.血管迷走性晕厥：
1.药物：最常见
1、心律失常：
直立位：站立位出现，坐 血管舒张剂，利尿剂， 心动过缓：窦房结功能障
位不常发生
抗抑郁药物
情绪性：恐惧疼痛（躯体 2.血容量不足：
或内腔）、器械、晕血 出血、腹泻、呕吐
• 可疑阳性：无症状 性血压下降，与基 线值相比SBP下降 ≥20 mmHg，或 DBP下降≥10 mmHg ，或收缩压 降至90 mmHg以下
直立位评价（直立倾斜试验）
• 诊断反射性晕 厥的重要检查
• 分为血管减压 型、心脏抑制 型或混合型。
• 心脏抑制型的 反应对临床心 脏停搏导致的 晕厥具有高度 预测价值
碍（包括心动过缓/心动过 速综合征）房室传导系统
2.情境性晕厥：
3.原发性自主神经功能 疾病）
排尿、肠道刺激（吞咽、 障碍：
心动过速：室上性、室性
排便）、咳嗽、打喷嚏、 单纯性自主神经神经功 2、结构性心脏病：
运动后、大笑、演奏铜管 能障碍，多系统萎缩、 主动脉狭窄、急性心梗或
乐器
帕金森、痴呆
心肌缺血、肥厚性心肌病、
是，倾斜试验阴性— 植入 DDD起搏器
是，倾斜试验阳性— 植入 DDD起搏器，
降低血压敏感性
（二）、直立性低血压（OH ）晕厥
对于OH患者，根据严重程度选择一种或多 种特异性治疗方法： （1）健康教育和生活方式改变； （2）充足的水和盐摄入； （3）停止/减量降压治疗； （4）肢体加压动作； （5）腹带或弹力袜； （6）睡眠时抬高头部；
自主神经功能评估 1、瓦氏动作（Valsalva ）动作； 2、深呼吸试验； 3、24小时动态血压监测 和家庭血压监测
心电监测(无创 和有创)
• 院内心电监测、 • Hoher • 植入氏循环记录仪
(ILR) • 远程心电监测。
心脏电生理 检查
• 电生理检查敏感 性和特异性不高
• 不建议LVEF严重 减低的患者进行 电生理检查，认 为应植入ICD，而 不必考虑晕厥的